Gabapentyna w leczeniu ostrego odstawienia alkoholu

Powszechność uzależnienia od alkoholu w Stanach Zjednoczonych stanowi istotny problem zdrowia publicznego. Szacuje się, że zaburzenia związane z używaniem alkoholu (Alcohol Use Disorder – AUD) dotykają 6,7% Amerykanów i są czwartą główną przyczyną zgonów, której można zapobiec.1 Mężczyźni i kobiety, którzy służyli w wojsku, są w jeszcze większym stopniu narażeni na nadmierne używanie alkoholu. Ponad 20% członków służby wojskowej zgłasza spożywanie alkoholu co tydzień.2 Ryzyko to jest dodatkowo zwiększone u weteranów, którzy doświadczyli czynnej walki lub u których współwystępują inne schorzenia, takie jak zespół stresu pourazowego.3

Tło

U osób, które regularnie spożywają nadmierne ilości alkoholu, może wystąpić ostry zespół odstawienia alkoholu (AWS) po nagłym przerwaniu lub znacznym ograniczeniu spożycia alkoholu. Pacjenci przyjmowani z powodu ostrego zespołu odstawienia alkoholu mogą doświadczać skomplikowanego przebiegu leczenia i wydłużonego czasu hospitalizacji.4,5 Zaprzestanie przewlekłego spożywania alkoholu wywołuje patofizjologiczną odpowiedź w postaci zwiększonej aktywności receptorów N-metylo-d-asparaginianu i zmniejszonej funkcji receptorów kwasu γ-aminomasłowego (GABA).

Zaburzenia autonomiczne i nadpobudliwość psychoruchowa, takie jak lęk, nudności, drżenia, diaforeza i tachykardia, mogą wystąpić już po 6 do 8 godzinach od zaprzestania spożywania alkoholu. W ciągu 48 do 72 godzin od odstawienia alkoholu pacjenci mogą być narażeni na zwiększone ryzyko wystąpienia napadów toniczno-klonicznych, omamów wzrokowych i słuchowych oraz delirium tremens (DTs), którym mogą towarzyszyć objawy skrajnej nadpobudliwości autonomicznej i pobudzenia.6 Pacjenci hospitalizowani w warunkach ostrych wymagają częstego nadzoru medycznego w przypadku ostrego odstawienia alkoholu, zwłaszcza u pacjentów z wysokim ryzykiem wystąpienia napadów drgawkowych lub DTs, ponieważ zwiększa się ryzyko zachorowalności i śmiertelności.7

Benzodiazepiny pozostają standardem postępowania w przypadku umiarkowanych do ciężkich objawów AWS. Mocne dowody przemawiają za stosowaniem benzodiazepin w celu zmniejszenia nasilenia objawów odstawienia, częstości występowania delirium i drgawek w przebiegu AWS poprzez zwiększenie aktywności GABA.8 Obciążenie działaniami niepożądanymi związanymi ze stosowaniem benzodiazepin może jednak stanowić poważne ograniczenie w całej opiece nad chorym. Stosowanie benzodiazepin może być również ograniczone w wybranych populacjach pacjentów, takich jak osoby starsze lub pacjenci z zaburzeniami czynności wątroby, ze względu na ryzyko nasilenia działań niepożądanych lub kumulacji metabolitów.6 Duże zapotrzebowanie na dawki benzodiazepin w celu opanowania objawów może prowadzić do nadmiernej sedacji do tego stopnia, że konieczna jest intubacja, co wydłuża czas pobytu na oddziale intensywnej terapii (OIT) i zwiększa ryzyko zakażeń szpitalnych.9

Leki przeciwdrgawkowe, takie jak karbamazepina, kwas walproinowy i gabapentyna, okazały się lepsze od placebo i równie skuteczne jak benzodiazepiny w leczeniu objawów w łagodnym do umiarkowanego odstawieniu alkoholu zarówno w warunkach szpitalnych, jak i ambulatoryjnych.6-8 Nie zaleca się jednak stosowania tych leków jako monoterapii pierwszego rzutu ze względu na ograniczoną liczbę badań randomizowanych potwierdzających ich skuteczność w porównaniu z benzodiazepinami w zapobieganiu ciężkim objawom odstawienia alkoholu, takim jak napady drgawkowe lub majaczenie.10-12 Niemniej jednak mechanizm działania leków przeciwdrgawkowych może pomóc w podniesieniu progu drgawkowego u pacjentów i zapewnić efekt oszczędzający benzodiazepiny poprzez zwiększenie aktywności GABAergicznej i zmniejszenie pobudliwości neuronów.13

Gabapentyna jest atrakcyjnym środkiem do zastosowania klinicznego ze względu na swoje właściwości anksjolityczne i uspokajające, które mogą być wykorzystane do potencjalnego zwalczania objawów analogicznych do AWS, gdy stosowanie benzodiazepin staje się zagrożeniem dla bezpieczeństwa. Mimo podobnej budowy chemicznej, gabapentyna nie jest metabolizowana do GABA i nie wchodzi w bezpośrednie interakcje z receptorem. Gabapentyna może zwiększać stężenie GABA poprzez bezpośrednią syntezę GABA i pośrednio poprzez interakcję z kanałami wapniowymi zależnymi od napięcia.13 Oprócz ogólnego profilu bezpieczeństwa gabapentyna może być realnym adiuwantem, ponieważ pojawiające się dane mogą sugerować jej potencjalną rolę w leczeniu ostrego odstawienia alkoholu.12,14,15

Gabapentyna w odstawieniu alkoholu w VAPORHCS

Ale obecnie nie jest uwzględniona w protokole odstawienia alkoholu w Veterans Affairs Portland Health Care System (VAPORHCS), gabapentyna została dodana do standardowej opieki u wybranych pacjentów według uznania lekarza prowadzącego. Anegdotyczne doniesienia o łagodniejszych objawach u pacjentów i rzadszym stosowaniu benzodiazepin ułatwiły stosowanie gabapentyny w leczeniu odstawienia alkoholu w VAPORHCS. Jednak rutynowe stosowanie gabapentyny nie jest spójne wśród wszystkich pacjentów leczonych z powodu ostrego odstawienia alkoholu, a schematy dawkowania gabapentyny wydają się bardzo zróżnicowane. Standardowe leczenie objawów ostrego odstawienia alkoholu powinno być spójne dla wszystkich dotkniętych nim osób, z wykorzystaniem medycyny opartej na dowodach naukowych, w celu osiągnięcia optymalnych wyników i poprawy redukcji szkód.

Celem tego projektu zapewnienia i poprawy jakości (QA/QI) była ocena ilości lorazepamu wymaganego do leczenia objawów w ostrym odstawieniu alkoholu, gdy gabapentyna jest stosowana jako uzupełnienie leczenia, oraz ocena wpływu na leczenie objawów za pomocą skali Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol, wersja poprawiona (CIWA-Ar) u pacjentów przyjętych na oddziały intensywnej terapii i medycyny ogólnej z powodu ostrego odstawienia alkoholu w VAPORHCS.16 Jeśli ewentualny lek wspomagający leczenie odstawienia alkoholu może potencjalnie zmniejszyć zapotrzebowanie na benzodiazepiny i zminimalizować działania niepożądane, należy przeprowadzić dokładną ocenę leczenia, zanim zostanie ono włączone do aktualnego standardu opieki.