Cervicogenic dizziness: screening

Wprowadzenie

Zawroty głowy i niepewność są najczęstszymi objawami związanymi z bólem szyi, zwłaszcza po urazie biczowym. Częstość występowania objawów pseudo-wertiginalnych (takich jak zawroty głowy, zawroty głowy, niestabilność, światłowstręt, zaburzenia równowagi lub niestabilność) jest bardzo wysoka u tego typu pacjentów i wynosi od 40 do 85%. Objawy rzekomo-wertykalne mogą mieć znaczący wpływ emocjonalny i mogą być związane z lękiem, depresją i zachowaniami unikającymi strachu, co może mieć szkodliwy wpływ na rokowanie.

Objawy mogą być bardzo zróżnicowane u pacjentów z bólem szyi i mogą obejmować zawroty głowy, światłowstręt, niestabilność, nudności i niewyraźne widzenie. Może im towarzyszyć kilka obiektywnych oznak dysfunkcji kontroli sensomotorycznej, takich jak zmieniona kinestezja szyjna, zmienione wzorce kontroli motorycznej szyi, zmieniona równowaga w pozycji stojącej oraz zmieniona koordynacja okulomotoryczna i szyjna.

Pacjentów cierpiących na zawroty głowy można podzielić na różne podgrupy na podstawie różnych cech. Szyjkogenne zawroty głowy są jedną z możliwych przyczyn zawrotów głowy. Definiuje się je jako specyficzne odczucie zmiany orientacji przestrzennej i zaburzenia równowagi, będące konsekwencją zaburzeń propriocepcji w obrębie aferentów szyjnych. Występuje przy określonych pozycjach i ruchach kręgosłupa szyjnego i może mu towarzyszyć sztywność lub bolesność karku. Na chwilę obecną nie ma dostępnych badań diagnostycznych, które pozwoliłyby stwierdzić, że zawroty głowy u pacjenta mają podłoże szyjnopochodne. Jest to diagnoza z wykluczenia, co oznacza, że najpierw należy wykluczyć inne przyczyny zawrotów głowy.

Terminologia zawrotów głowy

Wertigo można opisać jako fałszywe uczucie ruchu, którego doświadcza osoba badana w stosunku do otoczenia lub odwrotnie. Ten rodzaj prawdziwych zawrotów głowy ma swoje źródło w układzie przedsionkowym i powinien być różnicowany z zawrotami głowy lub pseudo-wertikalami o innej etiologii.

Zawroty głowy to bardziej niejednoznaczny termin, który jest opisywany jako subiektywne odczucie niestabilności bez obiektywnej utraty równowagi. Pacjent zgłasza uczucie niepewności, kołysania lub osłabienia, któremu czasami towarzyszą nudności.29 O ile etiologia zawrotów głowy jest przedsionkowa, o tyle etiologia zawrotów głowy jest bardzo zróżnicowana.30 Mogą być charakterystycznym objawem zmian w układzie wzrokowym, zmian w płatach ciemieniowych i skroniowych, móżdżku, zmęczenia, stresu itp. oraz dysfunkcji lub patologii kręgosłupa szyjnego.

Nierównowaga jest obiektywną utratą stabilności, bez percepcji ruchu. Jest to zwykle konsekwencja zmiany w integracji między wejściem sensorycznym a reakcjami motorycznymi. Objaw ten pojawia się podczas stania i chodzenia, a nie występuje podczas siedzenia lub leżenia. Poważne zaburzenia równowagi u młodszych pacjentów zwykle wskazują na patologię centralną, u starszych pacjentów powinny być uważane za normalną reakcję związaną z wiekiem.

Serwicogenne zawroty głowy

Serwicogenne zawroty głowy (CD) zostały zdefiniowane przez Furmana i Cassa jako „niespecyficzne odczucie zmienionej orientacji w przestrzeni i zaburzenia równowagi pochodzące z nieprawidłowej aktywności aferentnej z szyi”.

Doznania pseudo-wertiginalne związane z szyjno-pochodnymi zawrotami głowy są konsekwencją konfliktu informacji zbieranych przez różne posturalne systemy sensoryczne. Zmiana informacji dośrodkowych z głębokich mięśni szyjnych i proprioceptorów stawów szyjnych stanowi patofizjologiczną podstawę CD.

Istnieje powszechna zgoda co do tego, że pacjenci z patologią szyjną mogą doświadczać objawów rzekomych zawrotów głowy. Jeśli takie objawy są zgłaszane, powinny być zbadane w celu potwierdzenia ich związku z kręgosłupem szyjnym lub jeśli są innego pochodzenia, w przypadku gdy mogą wymagać skierowania do lekarza w celu dalszego zbadania.

Diagnoza różnicowa

Diagnoza różnicowa szyjnopochodnych zawrotów głowy powinna ustalić związek pomiędzy zawrotami głowy a kręgosłupem szyjnym, wykluczając zaburzenia przedsionkowe i uraz nerwowo-naczyniowy, wykorzystując wcześniejszy wywiad, ocenę kliniczną zaburzeń mięśniowo-szkieletowych odcinka szyjnego i odpowiednich zaburzeń czuciowo-ruchowych oraz zastosowanie przedsionkowych testów czynnościowych. Podstawowym kryterium rozpoznania CD jest stwierdzenie, że osoba cierpi na CD tylko wtedy, gdy inne patologie zostały wykluczone.

Ocena subiektywna

Odczuwanie zawrotów głowy jest specyficzne dla danej osoby i rodzaju schorzenia. Najczęstsze odczucia wyrażane przez pacjentów cierpiących na zawroty głowy i zaburzenia równowagi to:

• „Pokój wiruje, mam mdłości i jest mi niedobrze.”
• „Czuję się ciągle niestabilny.”
• „Czuję się oszołomiony „ale nie euforyczny”, mimo że nigdy nie piję.”
• „Kiedy pochylam się do przodu, mam wrażenie, że wszystko wiruje i muszę się czegoś trzymać.”
• „Jeśli odchylę głowę do tyłu, czuję się jakbym miała zemdleć.”
• „Czuję się ciągle niestabilna kiedy chodzę.”
• „Nagle poczułam ucisk i dzwonienie w uchu i zakręciło mi się w głowie.”
• „Kiedy chodzę, czuję jakbym zapadała się w ziemię.”
• „Kiedy za szybko obracam głowę, moje widzenie się rozmywa.”
• „Nagle poczułam ból brzucha i mdłości, wstałam i było mi niedobrze; pokój wirował. Myślałem, że mam robaka żołądkowego.”
• „To tak, jakbym ciągle miał chorobę morską.”
• „To tak, jakbym był popychany na boki i tracił równowagę.”
• „Zataczam się, kiedy chodzę.”

Pacjent z CD zgłasza subiektywne odczucie braku równowagi, a nie obrotowe zawroty głowy charakterystyczne dla zawrotów przedsionkowych. Objawy CD mogą być związane z subiektywnymi wrażeniami wzrokowymi, takimi jak niewyraźne widzenie i trudności w ustawianiu ostrości. Powinien również istnieć związek czasowy między wystąpieniem CD a innymi objawami ze strony szyi.

Okluczyć VBI

Zawroty głowy są najczęstszą dolegliwością związaną z niewydolnością kręgowo-podstawną (VBI). VBI jest rzadkim schorzeniem, ale jeśli zawroty głowy są obecne, przed przystąpieniem do fizjoterapii należy wykluczyć VBI poprzez ocenę następujących objawów. Obecność jednego z tych objawów jest wystarczającym powodem do zachowania ostrożności i dalszego badania.

• Objawy 5D
  • Zawroty głowy
  • Diplopia, zamazane widzenie lub przemijająca hemianopia
  • Napady padaczkowe (utrata władzy lub świadomości)
  • Dysphagia (problemy z połykaniem)
  • Dysartria (problemy z mówieniem)
• 3 N’s
  • . Oczopląs
  • Nudności lub wymioty
  • Inne objawy neurologiczne
• 5 innych
  • Lekkie zawroty głowy lub omdlenia
  • Dezorientacja lub niepokój
  • Zaburzenia w obrębie uszu – np. szumy uszne
  • Bladość, drżenia, pocenie się
  • Parastezja powięziowa lub znieczulenie.

Badanie przedmiotowe

Badanie okolicy szyjnej

Ocena CD jest złożona, ponieważ nie ma jednego specyficznego i rozstrzygającego testu diagnostycznego. Żaden test sam w sobie nie może zdiagnozować CD, ale kliniczne rozumowanie wyników badań, w połączeniu z subiektywnymi relacjami pacjenta i upośledzeniem funkcji mięśniowo-szkieletowych szyi, jest najbardziej przydatne w diagnostyce różnicowej CD. W ocenie konieczne jest uwzględnienie badania podmiotowego w połączeniu ze stwierdzeniem dysfunkcji mięśniowo-szkieletowej i sensomotorycznej odcinka szyjnego kręgosłupa. Badanie szyjnego odcinka kręgosłupa może być wykonane prawidłowo. Wszelkie zawroty głowy zgłaszane podczas oceny odcinka szyjnego wskazują na potrzebę dalszego badania

Test tętnicy kręgowej

Test tętnicy kręgowej służy do badania przepływu krwi w tętnicy kręgowej, poszukiwania objawów niewydolności i choroby tętnicy kręgowej.
Czytaj więcej tutaj

Wyczucie pozycji szyjnej

Wykonanie: Pacjent siedzi przed ścianą w odległości 90cm z laserem zamocowanym na opasce do włosów. Punkt początkowy lasera jest zaznaczony na ścianie. Pacjent wykonuje ruchy głowy 1D z zamkniętymi oczami i próbuje odtworzyć swoją neutralną pozycję głowy.
Ocena: Zmierzyć odległość między punktem początkowym a punktem, w którym laser zatrzymuje się po wykonaniu ruchu głowy. Odległość krytyczna wynosi 7 cm. Jest to również nazywane „błędem pozycjonowania stawu” (JPE).

Test Romberga

Wykonanie: Pacjent stoi w pozycji wyprostowanej z obiema stopami razem. Najpierw test jest wykonywany z otwartymi oczami, a następnie z zamkniętymi.
Ocena: Sprawdź, czy pacjent dostaje zawrotów głowy lub traci równowagę z otwartymi i/lub zamkniętymi oczami. Poszukaj odchyleń, kierunku odchyleń i wpływu rozproszenia uwagi.

Test wskazywania palcem

Wykonanie: Pacjent siedzi lub stoi przed terapeutą. Pacjent musi jak najdokładniej naśladować palcem wskazującym palec terapeuty, nie dotykając go.
Ocena: Ocenić kierunek nadruchów i drżenia zamiarowego.

Test Babińskiego-Weila

Wykonanie: Pacjent przechodzi 4 lub 5 kroków do przodu i do tyłu z zamkniętymi oczami i obiema rękami wyciągniętymi do przodu na wysokości barków. Czynność ta jest powtarzana kilka razy bez otwierania oczu w międzyczasie.
Ocena: Ocenić odchylenia i kierunek odchyleń od wzorca chodu prostego do przodu i do tyłu. Następujące po sobie odchylenia mogą tworzyć typowy wzór tworzący gwiazdę. Porównaj szerokość podstawy podparcia (szeroka vs wąska) pomiędzy chodzeniem z otwartymi i zamkniętymi oczami.

Badanie oczopląsu z rotacją szyjną

Wykonanie: Ocenić oczopląs spontaniczny. Najpierw należy spojrzeć na oczy pacjenta, podczas gdy pacjent patrzy na punkt znajdujący się przed nim w odległości większej niż 2 metry. Następnie ocenia się obecność spontanicznego oczopląsu, gdy pacjent patrzy pod różnymi kątami, np. w górę lub w lewo.
Ocena: Sprawdzić obecność oczopląsu. Oczopląs jest mimowolnym, rytmicznym, oscylacyjnym ruchem gałek ocznych. Oczopląs samoistny jest powodem do skierowania na badania specjalistyczne, niezależnie od kierunku, częstotliwości i szybkości.

Saccadic eye movements

Postępowanie: Pacjent szybko zmienia wzrok z jednego punktu na drugi.
Ocena: Ocenić obecność overshoot lub undershoot ruchów oczu i aberrantów sakkadowych ruchów oczu.

Test płynnego pościgu

Wykonanie: Pacjent utrzymuje głowę nieruchomo i próbuje podążać wzrokiem za wolno poruszającym się obiektem.
Ocena: Należy szukać wpływowych ruchów gałek ocznych lub sakkad. Inne rozpoznawalne objawy mogą być prowokowane

Stabilność spojrzenia

Wykonanie: Pacjent stara się utrzymać oczy utkwione na stabilnym obiekcie, podczas gdy głowa jest aktywnie poruszana w różnych kierunkach.
Ocena: Ocenić niemożność fiksacji i obecność sakkadycznych lub aberracyjnych ruchów szyi. Inne rozpoznawalne objawy, takie jak zawroty głowy, nieostre widzenie i nudności mogą być sprowokowane.

Koordynacja oko-głowa

Postępowanie: Najpierw pacjent przesuwa oczy w kierunku nieruchomego przedmiotu. Utrzymując wzrok nieruchomo na obiekcie, obraca głowę w jego kierunku. Może to być wykonywane w różnych kierunkach: w lewo, w prawo, w górę, w dół,…
Ocena: Sprawdzić niemożność rozróżnienia ruchów oczu i głowy. Inne rozpoznawalne objawy mogą być sprowokowane.

Test szeptu

Wykonanie: Test może być wykonany, gdy pacjent siedzi lub stoi. Wykonać test na wysokości pacjenta. Terapeuta siedzi lub stoi za pacjentem w odległości ramienia od niego. Pacjent zakrywa jedno ucho i musi powtarzać kombinacje, które są szeptane przez terapeutę. Jest to sześć kombinacji trzech cyfr lub liter. Na przykład: 66F, G8D, 1KL.
Ocena: Test jest nieprawidłowy, jeśli pacjent nie może powtórzyć więcej niż czterech (z sześciu) kombinacji

Wertigo przedsionkowe

Wertigo przedsionkowe charakteryzuje się nagłym początkiem, który trwa minuty, godziny lub dni i towarzyszą mu manifestacje wegetatywne i objawy słuchowe. Zawroty obwodowe można odróżnić od zawrotów centralnych, biorąc pod uwagę, że te pierwsze często mają krótszy czas trwania i może im towarzyszyć utrata słuchu i/lub szumy uszne, a nie ma objawów neurologicznych.

BPPV jest najczęstszym obwodowym zawrotem przedsionkowym. Charakteryzuje się nagłym wystąpieniem zawrotów głowy o charakterze rotacyjnym, które trwają zwykle od 10 do 30 sekund. Może być wywołany przez przewrócenie się w łóżku i odchylenie głowy do tyłu. Charakteryzuje się krótkim czasem trwania, szybkim zmęczeniem i ustępowaniem po utrzymaniu i/lub zmianie pozycji, która go wywołała oraz pojawianiem się przy każdym przyjęciu takiej pozycji. Może ustąpić samoistnie lub po manewrach repozycji otolitu, a niekiedy pojawia się ponownie po pewnym czasie.

Manewr Dix-Hallpike

Sposób wykonania: Pacjent przyjmuje pozycję długiego siedzenia. Głowa jest obrócona o 45° w jedną stronę. Terapeuta pomaga pacjentowi szybko przejść do pozycji leżącej z głową nad krawędzią stołu w 30° wyproście, utrzymując rotację. Pozycja ta jest utrzymywana przez co najmniej 30 sekund. Test jest powtarzany z głową odwróconą na drugą stronę.
Ocena: Odnotować, czy wynik testu jest pozytywny dla rotacji głowy w prawo, w lewo czy w obie strony. Sprawdzić występowanie zawrotów głowy, obecność i kierunek oczopląsu, czas opóźnienia i czas do ustąpienia oczopląsu/ zawrotu głowy.

Badanie rotacji

Wykonanie: Test ten wykonuje się tylko wtedy, gdy wynik badania Dix-Hallpike jest ujemny, ale istnieje silne podejrzenie BBPV. Pacjent leży na wznak z głową zgiętą pod kątem 30°. Terapeuta pomaga pacjentowi przetoczyć się szybko na jedną stronę. Głowa pozostaje w 30° zgięciu. Pozycja ta jest utrzymywana przez co najmniej jedną minutę. Test jest powtarzany z rotacją na drugą stronę.
Ocena: Wystąpienie zawrotu głowy, obecność i kierunek oczopląsu, czas opóźnienia i czas zanim oczopląs/ zawrót głowy ustąpił.

Źródła

Serdecznie polecamy ten rozdział książki do dalszej lektury – Torres Cueco R i Treleaven J. Clinical Approach to Dizziness of Cervical Origin. Rozdział 8 w: Rafael Torres Cueco. Essential Guide to the Cervical Spine: Clinical Syndromes and Manipulative Treatment. Elsevier, 2017.

1. Treleaven J, Jull G, Sterling M. Dizziness and unsteadiness following whiplash injury: characteristic features and relationship with cervical joint position error. J Rehabil Med 2003; 35(1):36-43
2. 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 Torres Cueco R and Treleaven J. Clinical Approach to Dizziness of Cervical Origin. Rozdział 8 w: Rafael Torres Cueco. Essential Guide to the Cervical Spine: Clinical Syndromes and Manipulative Treatment. Elsevier, 2017.
3. Furman J, Cass S. Balance disorders: a case-study approach. Philadelphia: F.A. Davis; 1996.
4. Badania otoneurologiczne w diagnostyce zawrotów głowy. http://www.lesvertiges.com/en/assessment.html