Gabapentin Use in Acute Alcohol Withdrawal Management

De prevalentie van alcoholverslaving in de V.S. vormt een belangrijk probleem voor de volksgezondheid. Alcoholgebruikstoornis (AUD) treft naar schatting 6,7% van de Amerikanen en is de op drie na belangrijkste vermijdbare doodsoorzaak.1 Mannen en vrouwen die in het leger hebben gediend, lopen een nog groter risico op excessief alcoholgebruik. Meer dan 20% van de militairen zegt elke week aan binge drinken te doen.2 Dit risico wordt nog verhoogd bij veteranen die een actieve strijd hebben meegemaakt of die comorbide gezondheidsproblemen hebben, zoals posttraumatische stressstoornis.3

Achtergrond

Individuen die regelmatig buitensporige hoeveelheden alcohol consumeren, kunnen een acuut alcoholonttrekkingssyndroom (AWS) ontwikkelen na abrupt stoppen met alcohol of na een aanzienlijke vermindering van de alcoholinname. Patiënten die worden opgenomen voor acute alcoholontwenning kunnen te maken krijgen met gecompliceerde behandelingen en langere opnameduur.4,5 Stoppen met chronisch alcoholgebruik lokt een pathofysiologische reactie uit van verhoogde N-methyl-d-aspartaat receptor activiteit en verminderde γ-aminoboterzuur (GABA) receptor functie.

Autonomische en psychomotorische hyperactiviteit stoornissen, zoals angst, misselijkheid, tremoren, diaphorese, en tachycardie, kunnen al 6 tot 8 uur na het stoppen van het gebruik optreden. Binnen 48 tot 72 uur na het staken van het alcoholgebruik lopen patiënten een verhoogd risico op tonisch-clonische aanvallen, visuele en auditieve hallucinaties en delirium tremens (DTs), die gepaard kunnen gaan met tekenen van extreme autonome hyperactiviteit en agitatie.6 Patiënten die in een acute setting in het ziekenhuis worden opgenomen, hebben frequent medisch toezicht nodig voor acute alcoholontwenning, vooral bij patiënten met een hoog risico op aanvallen of DT’s, omdat het risico op morbiditeit en mortaliteit verhoogd is.7

Benzodiazepinen blijven de zorgstandaard voor het beheer van matige tot ernstige symptomen van AWS. Er zijn sterke aanwijzingen voor het gebruik van benzodiazepinen om de ernst van de ontwenning, de incidentie van delier en aanvallen bij AWS te verminderen door de GABA-activiteit te versterken.8 De belasting met bijwerkingen die gepaard gaat met benzodiazepinen kan echter een belangrijke beperking zijn in de hele zorg. Benzodiazepinen kunnen ook worden beperkt in hun gebruik bij geselecteerde patiëntenpopulaties, zoals bij oudere volwassenen of patiënten die zich presenteren met leverdisfunctie vanwege het risico op verhoogde AE’s of accumulatie van metabolieten.6 Een hoge dosering van benzodiazepinen voor symptoombestrijding kan leiden tot oversedatie tot het punt dat intubatie nodig is, waardoor de verblijfsduur op de intensive care-afdeling (ICU) toeneemt en het risico op nosocomiale infecties toeneemt.9

Anticonvulsiva, zoals carbamazepine, valproïnezuur en gabapentine, zijn superieur gebleken aan placebo en even effectief als benzodiazepinen voor symptoombestrijding bij milde tot matige alcoholontwenning, zowel in een intramurale als in een extramurale setting.6-8 Deze middelen worden echter niet aanbevolen als eerstelijnsmonotherapie vanwege het beperkte aantal gerandomiseerde onderzoeken dat hun werkzaamheid ten opzichte van benzodiazepinen ondersteunt bij het voorkomen van ernstige ontwenningsverschijnselen, zoals epileptische aanvallen of delirium.10-12 Niettemin kan het werkingsmechanisme van anticonvulsiva de aanvalsdrempel bij patiënten helpen verhogen en een benzodiazepine-sparend effect hebben door de GABA-erge activiteit te versterken en de neuronale prikkelbaarheid te verlagen.13

Gabapentine is een aantrekkelijk middel voor klinisch gebruik vanwege zijn anxiolytische en sedatieve eigenschappen die kunnen worden gebruikt om mogelijk symptomen analoog aan AWS aan te pakken wanneer het gebruik van benzodiazepinen een veiligheidsprobleem wordt. Hoewel vergelijkbaar in chemische structuur, wordt gabapentine niet gemetaboliseerd tot GABA en heeft het geen directe interactie met de receptor. Gabapentine kan de GABA-concentraties verhogen door directe synthese van GABA en indirect door interactie met spanningsgeactiveerde calciumkanalen.13 Naast het algemene veiligheidsprofiel kan gabapentine een levensvatbare hulpstof zijn omdat opkomende gegevens wijzen op een mogelijke rol bij de behandeling van acute alcoholontwenning.12,14,15

Gabapentine voor alcoholontwenning bij VAPORHCS

Hoewel gabapentine momenteel niet is opgenomen in het protocol voor alcoholontwenning bij Veterans Affairs Portland Health Care System (VAPORHCS), is het toegevoegd aan de standaard zorg bij geselecteerde patiënten, naar goeddunken van de behandelend arts. Anekdotische meldingen van patiënten die mildere symptomen ervaren en minder benzodiazepines hoeven te gebruiken, hebben het gebruik van gabapentine bij de behandeling van alcoholontwenning bij VAPORHCS vergemakkelijkt. Het routinematige gebruik van gabapentine is echter niet consistent bij alle patiënten die behandeld worden voor acute alcoholontwenning, en de doseringsschema’s van gabapentine lijken sterk uiteen te lopen. Standaard symptoombehandeling voor acute alcoholontwenning moet consistent zijn voor alle getroffen personen, met gebruikmaking van evidence-based geneeskunde, om optimale resultaten te bereiken en schadebeperking te verbeteren.

Het doel van dit kwaliteitsborging/kwaliteitsverbetering (QA/QI) project was om de hoeveelheid lorazepam te beoordelen die nodig is voor symptoombestrijding bij acute alcoholontwenning wanneer gabapentine wordt gebruikt als een hulpmiddel bij de behandeling en om het effect op symptoombestrijding te evalueren met behulp van de Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol scale, revised version (CIWA-Ar) bij patiënten die zijn opgenomen op de ICU en algemene geneeskundeafdelingen voor acute alcoholontwenning in het VAPORHCS.16 Als een mogelijk hulpmiddel voor de behandeling van alcoholontwenning het potentieel heeft om de benzodiazepinebehoefte te verminderen en AE’s te minimaliseren, moet een grondige evaluatie van de behandeling worden uitgevoerd voordat de praktijk wordt opgenomen in de huidige standaard van zorg.