Cervicogene duizeligheid: screening

Inleiding

Duizeligheid en onvastheid zijn de meest voorkomende symptomen die geassocieerd worden met nekpijn, vooral na een whiplashletsel. De incidentie van pseudo-vertiginale symptomen (zoals vertigo, duizeligheid, onvastheid, licht gevoel in het hoofd, onevenwichtigheid of instabiliteit) is zeer hoog bij dit type patiënten, variërend tussen 40 en 85%. Pseudo-vertiginale symptomen kunnen een aanzienlijke emotionele impact hebben en kunnen in verband worden gebracht met angst, depressie en angstvermijdend gedrag, wat nadelige gevolgen kan hebben voor de prognose.

Symptomen kunnen zeer gevarieerd zijn bij patiënten met nekpijn, en kunnen duizeligheid, licht in het hoofd, onvastheid, misselijkheid en wazig zien omvatten. Ze kunnen gepaard gaan met verschillende objectieve tekenen van sensorimotorische controle disfunctie zoals veranderde cervicale kinesthetische zin, veranderde nekmotorische controlepatronen, veranderde staande balans en veranderde oculomotorische en nekcoördinatie.

Patiënten die last hebben van duizeligheid kunnen worden ingedeeld in verschillende subgroepen op basis van verschillende kenmerken. Cervicogene duizeligheid is een van de mogelijke oorzaken van duizeligheid. Het is gedefinieerd als een specifieke sensatie van veranderde ruimtelijke oriëntatie en onevenwichtigheid als gevolg van een proprioceptieve stoornis van de cervicale afferenten. Het treedt op bij bepaalde houdingen en bewegingen van de halswervelkolom en kan gepaard gaan met een stijf of pijnlijk gevoel in de nek. Op dit ogenblik zijn er geen diagnostische tests beschikbaar om vast te stellen dat de duizeligheid van de patiënt een cervicogene oorsprong heeft. Het is een diagnose van uitsluiting, wat betekent dat andere oorzaken van duizeligheid eerst moeten worden uitgesloten.

Terminologie van duizeligheid

Vertigo kan worden omschreven als een vals gevoel van beweging dat het subject ervaart ten opzichte van de omgeving of vice versa. Dit type van echte vertigo heeft zijn oorsprong in het vestibulaire systeem en moet onderscheiden worden van duizeligheid of pseudo-vertigo’s van een andere etiologie.

Het wordt geclassificeerd als ofwel perifere vertigo, wanneer de verandering optreedt in de eindorganen van het vestibulaire systeem (utricle, saccule, halfcirkelvormige kanalen en vestibulair deel van de achtste hersenzenuw), of centrale vertigo, wanneer de verandering is gelokaliseerd in de vestibulaire kernen, cerebellum, perihypoglossale kern, en de verschillende interconnecterende traktaten in het centrale zenuwstelsel (CZS). Bij 85% van de mensen die zich presenteren met vertigo, is de oorsprong perifeer, terwijl de resterende 15% centraal is.

Dizziness is een meer dubbelzinnige term die wordt beschreven als een subjectief gevoel van onvastheid zonder objectief verlies van evenwicht. De patiënt meldt een gevoel van onvastheid, slingeren of zwakte, soms gepaard gaand met misselijkheid.29 Terwijl de etiologie van vertigo vestibulair is, is de etiologie van duizeligheid zeer divers.30 Het kan een kenmerkend symptoom zijn van een verandering van het visuele systeem, een verandering van de pariëtale en temporale kwabben, het cerebellum, vermoeidheid, stress, enz., evenals disfunctie of pathologie van de cervicale wervelkolom.

Disbalans is een objectief verlies van stabiliteit, zonder perceptie van beweging. Het is gewoonlijk het gevolg van een verandering in de integratie tussen zintuiglijke input en motorische reacties. Dit symptoom treedt op bij staan en lopen, en is afwezig bij zitten of liggen. Ernstige onevenwichtigheid bij een jongere patiënt wijst gewoonlijk op een centrale pathologie, bij oudere patiënten moet het worden beschouwd als een normale reactie die met de leeftijd gepaard gaat.

Cervicogene duizeligheid

Cervicogene duizeligheid (CD) is door Furman en Cass gedefinieerd als “een niet-specifieke sensatie van veranderde oriëntatie in de ruimte en evenwichtsstoornissen die hun oorsprong vinden in abnormale afferente activiteit vanuit de nek”.

De pseudo-vertiginale gewaarwordingen die geassocieerd worden met cervicogene duizeligheid zijn het gevolg van een conflict met de informatie verzameld door verschillende posturale zintuiglijke systemen. De verandering van de afferente informatie van de diepe cervicale spieren en de cervicale articulaire proprioceptoren is de pathofysiologische basis van CD.

Er is een algemene consensus die erkent dat patiënten met cervicale pathologie pseudo-vertiginale symptomen kunnen ervaren. Wanneer deze symptomen worden gemeld, moeten ze worden onderzocht om hun relatie met de cervicale wervelkolom te bevestigen of als ze een andere oorsprong hebben, waarbij ze eventueel moeten worden doorverwezen naar een arts voor verder onderzoek.

Differentiële diagnose

Differentiële diagnose van cervicogene duizeligheid moet een correlatie vaststellen tussen duizeligheid en de cervicale wervelkolom, met uitsluiting van een vestibulaire aandoening en een neurovasculair letsel, met behulp van de voorgeschiedenis van de proefpersoon, de klinische beoordeling van cervicale musculoskeletale en relevante sensorimotorische stoornissen en het gebruik van vestibulaire functionele tests. Het primaire criterium voor CD is dat alleen moet worden geconcludeerd dat een proefpersoon lijdt aan CD wanneer de andere pathologieën zijn uitgesloten.

Subjectieve beoordeling

De gewaarwording van duizeligheid is specifiek voor de persoon en het type aandoening. De meest voorkomende gewaarwordingen van patiënten met duizeligheid en evenwichtsstoornissen zijn:

• “De kamer draait, ik voel me misselijk en ben misselijk.”
• “Ik voel me voortdurend wankel.”
• “Ik voel me licht in het hoofd “maar niet euforisch” ondanks het feit dat ik nooit drink.”
• “Als ik voorover leun, heb ik het gevoel dat alles draait en dat ik me ergens aan moet vasthouden.”
• “Als ik mijn hoofd achterover leun, heb ik het gevoel dat ik ga flauwvallen.”
• “Ik voel me voortdurend wankel als ik loop.”
• “Plotseling voelde ik druk en gerinkel in mijn oor en werd ik duizelig.”
• “Als ik loop, voelt het alsof ik in de grond zak.”
• “Als ik mijn hoofd te snel draai, vertroebelt mijn zicht.”
• “Ik had opeens buikpijn en was misselijk, ik stond op en was misselijk; de kamer draaide. Ik dacht dat ik een maagvirus had.”
• “Het is alsof ik voortdurend zeeziek ben.”
• “Het is alsof ik opzij wordt geschoven en mijn evenwicht verlies.”
• “Ik wankel als ik loop.”

Een patiënt met CD rapporteert een subjectief gevoel van onevenwichtigheid, en niet de roterende duizeligheid die kenmerkend is voor vestibulaire duizeligheid. De symptomen van CD kunnen geassocieerd worden met subjectieve visuele gewaarwordingen zoals wazig zien en moeilijkheden met scherpstellen. Er moet ook een tijdsrelatie zijn tussen het begin van de CD en andere neksymptomen.

Rule out VBI

Dizziness is de meest voorkomende klacht geassocieerd met vertebrobasilar insufficiëntie (VBI). VBI is een ongewone presenterende aandoening, maar wanneer duizeligheid aanwezig is, moet u alvorens over te gaan tot fysiotherapeutische behandeling VBI uitsluiten door te beoordelen op de volgende symptomen. De aanwezigheid van een van deze symptomen is voldoende om voorzichtigheid en verder onderzoek te rechtvaardigen.

• 5D’s
  • Duizeligheid
  • Diplopie, wazig zien of voorbijgaande hemianopsie
  • Valaanvallen (kracht- of bewustzijnsverlies)
  • Dysphagie (problemen met slikken)
  • Dysartrie (problemen met spreken)
• 3 N’s
  • Nystagmus
  • Misselijkheid of braken
  • Andere neurologische verschijnselen
• 5 andere
  • Lichte duizeligheid of flauwvallen
  • Desoriëntatie of angst
  • Verstoringen aan de oren – tinnitus
  • Pallor, trillen, zweten
  • Fasciale paresthesie of anesthesie.

Objectief onderzoek

Onderzoek van de cervicale regio

De beoordeling van CD is complex, aangezien er niet één specifieke en doorslaggevende diagnostische test bestaat. Geen enkele test alleen kan de diagnose CD stellen, maar het klinisch redeneren van de bevindingen in een cluster van tests, geassocieerd met de subjectieve verslagen van de patiënt en de cervicale musculoskeletale beperkingen, is het nuttigst voor de differentiële diagnose van CD. Bij de beoordeling moet rekening worden gehouden met het subjectieve onderzoek in samenhang met bevindingen van cervicale musculoskeletale en sensorimotorische disfunctie. Een normaal cervicaal onderzoek kan worden uitgevoerd. Elke duizeligheid die bij de cervicale beoordeling wordt gemeld, wijst op de noodzaak van verder onderzoek

Vertebrale Arterietest

De vertebrale arterietest wordt gebruikt om de bloedstroom van de vertebrale arterie te testen, op zoek naar symptomen van vertebrale arterie insufficiëntie en ziekte.
Lees hier meer

Cervicale positiezin

Uitvoering: De patiënt zit voor een muur op een afstand van 90cm met een laser bevestigd op een haarband. Het startpunt van de laser is gemarkeerd op de muur. De patiënt voert 1D hoofdbewegingen uit met de ogen gesloten en probeert zijn neutrale hoofdpositie te reproduceren.
Beoordeling: Meet de afstand tussen het beginpunt en het punt waar de laser stopt na de hoofdbeweging. De kritische afstand is 7 cm. Dit wordt ook wel de “joint positioning error” (JPE) genoemd.

Rombergtest

Uitvoering: De patiënt staat rechtop met beide voeten tegen elkaar. Eerst wordt de test uitgevoerd met de ogen open, daarna met de ogen dicht.
Beoordeling: Controleer of de patiënt duizelig wordt of zijn evenwicht verliest met de ogen open en/of gesloten. Kijk naar afwijkingen, richting van de afwijkingen en invloed van afleiding.

Vinger-punt-test

Uitvoering: De patiënt zit of staat voor de therapeut. De patiënt moet met zijn wijsvinger de vinger van de therapeut zo nauwkeurig mogelijk volgen zonder deze aan te raken.
Beoordeling: Beoordeel de richting van overshoot en intentietremor.

Babinski-Weil test

Uitvoering: De patiënt loopt 4 of 5 stappen voorwaarts en achterwaarts met de ogen gesloten en beide armen naar voren gestrekt op schouderhoogte. Dit wordt een aantal malen herhaald zonder de ogen tussentijds te openen.
Beoordeling: Evalueer de afwijkingen en de richting van de afwijkingen van een recht voor- en achterwaarts looppatroon. De opeenvolgende afwijkingen kunnen een typisch patroon vormen dat een ster vormt. Vergelijk de breedte van de steunvoet (breed vs smal) tussen het lopen met de ogen open en gesloten.

Nystagmus test met cervicale rotatie

Uitvoering: Evalueren van spontane nystagmus. Kijk eerst naar de ogen van de patiënt terwijl deze naar een punt voor hem kijkt op een afstand van meer dan 2 meter. Vervolgens wordt de aanwezigheid van een spontane nystagmus beoordeeld terwijl de patiënt vanuit verschillende ooghoeken kijkt, zoals naar boven of naar links.
Beoordeling: Controleer de aanwezigheid van een nystagmus. Nystagmus is een onwillekeurige, rhytmische, osscilatoire oogbeweging. Een spontane nystagmus is een reden voor doorverwijzing voor specialistisch onderzoek, ongeacht richting, frequentie of snelheid.

Saccadische oogbewegingen

Voorstelling: De patiënt wisselt snel zijn blik van het ene punt naar het andere.
Beoordeling: Beoordeel de aanwezigheid van overshoot of undershoot van de oogbewegingen en afwijkende saccadische oogbewegingen.

Smooth pursuit test

Uitvoering: De patiënt houdt het hoofd stil en probeert met de ogen een langzaam bewegend voorwerp te volgen.
Beoordeling: Kijk naar uitlokkende oogbewegingen of saccades. Andere herkenbare symptomen kunnen worden uitgelokt

Stabiliteit van de blik

Prestatie: De patiënt probeert zijn ogen gefixeerd te houden op een stabiel object terwijl het hoofd actief in verschillende richtingen wordt bewogen.
Beoordeling: Evalueer de onmogelijkheid om te fixeren en de aanwezigheid van saccadische of afwijkende nekbewegingen. Andere herkenbare symptomen zoals duizeligheid, wazig zien en misselijkheid kunnen worden uitgelokt.

Oog-hoofd coördinatie

Uitvoering: Eerst beweegt de patiënt zijn ogen naar een vast voorwerp. Terwijl hij zijn blik op het voorwerp gericht houdt, draait hij zijn hoofd in de richting van het voorwerp. Dit kan in verschillende richtingen worden uitgevoerd: links, rechts, omhoog, omlaag,…
Beoordeling: Ga na of het onmogelijk is oog- en hoofdbewegingen te dissociëren. Andere herkenbare symptomen kunnen worden uitgelokt.

Whisper test

Uitvoering: De test kan worden uitgevoerd terwijl de patiënt zit of staat. Voer de test uit op de hoogte van de patiënt. De therapeut zit of staat achter de patiënt op armlengte afstand. De patiënt bedekt één oor en moet de combinaties herhalen die door de therapeut worden gefluisterd. Dit zijn zes combinaties van drie cijfers of letters. Bijvoorbeeld: 66F, G8D, 1KL.
Beoordeling: De test is afwijkend als de patiënt niet meer dan vier (van de zes) combinaties kan herhalen

Vestibulaire Vertigo

Vestibulaire vertigo wordt gekenmerkt door een plotseling begin dat minuten, uren of dagen duurt, en gepaard gaat met vegetatieve manifestaties en gehoorsymptomen. Perifere vertigo kan worden onderscheiden van centrale vertigo, aangezien eerstgenoemde vaak een kortere duur heeft en gepaard kan gaan met gehoorverlies en/of oorsuizen, en er geen neurologische verschijnselen zijn.

BPPV is de meest voorkomende perifere vestibulaire vertigo. Het wordt gekenmerkt door een plotselinge draaiduizeligheid die meestal tussen 10 en 30 seconden duurt. Het kan worden uitgelokt door in bed om te rollen en het hoofd achterover te kantelen. Het wordt gekenmerkt door zijn korte duur, snelle vermoeidheid en verdwijning wanneer de positie die het uitlokte wordt aangehouden en/of veranderd en het verschijnen telkens wanneer een dergelijke positie wordt aangenomen. Het kan spontaan ophouden of na otoliet-herpositioneringsmanoeuvres, en soms komt het na een tijdje weer terug.

Dix-Hallpike manoeuvre

Uitvoering: De patiënt neemt een langzittende houding aan. Het hoofd wordt 45° naar één kant gedraaid. De therapeut helpt de patiënt snel in rugligging te komen met het hoofd over de rand van de tafel in 30° extensie, waarbij de rotatie gehandhaafd blijft. Deze positie wordt ten minste 30 seconden aangehouden. De test wordt herhaald met het hoofd naar de andere kant gedraaid.
Beoordeling: Noteer of de test positief is voor rotatie van het hoofd naar rechts, naar links of naar beide. Controleer het optreden van duizeligheid, de aanwezigheid en richting van nystagmus, de latentietijd en de tijd voordat nystagmus/ duizeligheid is verdwenen.

Rollentest

Uitvoering: Deze test wordt alleen uitgevoerd als de Dix-Hallpike negatief is, maar er een sterk vermoeden is van BBPV. De patiënt ligt in rugligging met het hoofd 30° gebogen. De therapeut helpt de patiënt snel naar één kant te rollen. Het hoofd blijft in 30° flexie. Deze positie wordt ten minste één minuut aangehouden. De test wordt herhaald met rotatie naar de andere zijde.
Beoordeling: Optreden van duizeligheid, aanwezigheid en richting van nystagmus, latentietijd en tijd voordat de nystagmus/ duizeligheid is verdwenen.

Bronnen

Wij bevelen dit boekhoofdstuk ten zeerste aan voor verdere lectuur – Torres Cueco R en Treleaven J. Clinical Approach to Dizziness of Cervical Origin. Hoofdstuk 8 in: Rafael Torres Cueco. Essentiële gids voor de Cervicale wervelkolom: Clinical Syndromes and Manipulative Treatment. Elsevier, 2017.

1. Treleaven J, Jull G, Sterling M. Dizziness and unsteadiness following whiplash injury: characteristic features and relationship with cervical joint position error. J Rehabil Med 2003; 35(1):36-43
2. 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 Torres Cueco R and Treleaven J. Clinical Approach to Dizziness of Cervical Origin. Hoofdstuk 8 in: Rafael Torres Cueco. Essential Guide to the Cervical Spine: Clinical Syndromes and Manipulative Treatment. Elsevier, 2017.
3. Furman J, Cass S. Balance disorders: a case-study approach. Philadelphia: F.A. Davis; 1996.
4. Otoneurologische tests om vertigo te diagnosticeren. http://www.lesvertiges.com/en/assessment.html