Aortoesofageale fistel: een ongewone complicatie na stent-graft reparatie van een aorta thoracale aneurysma

Fig. 1.

Tijdens de opname kreeg de patiënt een episode van melena als teken van een maagdarmbloeding in de bovenkaak, hypotensie, tachycardie, leukocytose en neutrofilie, ernstige anemie en verminderde nierfunctie, zodat hij werd opgenomen op de intensivecareafdeling. Er werd een endoscopie van het bovenste deel van het maag-darmkanaal verricht, waarbij een stolsel in de maag werd gevonden en een ulceratie van de slokdarm die in verbinding stond met de aorta stent-graft zonder aanwijzingen voor lekkage (afb. 2 ). Het aortogram was normaal. In bloedkweken werden penicilline-gevoelige Streptococcus costellatus en Gemella morbillorum geïsoleerd, zodat intraveneuze behandeling met ceftriaxon en gentamicine werd gestart. De patiënt kreeg een episode van hematemesis die werd opgelost met een nasogastrische buis. Gezien de slechte algemene toestand van de patiënt en het hoge risico van een agressieve chirurgische ingreep, kozen wij alleen voor ondersteunende maatregelen. Het was technisch onmogelijk de percutane gastrostomie uit te voeren. De klinische gebeurtenis herhaalde zich opnieuw na vier dagen van relatieve stabiliteit, zodat we besloten de patiënt te sederen, die twee weken later overleed aan een massale gastro-intestinale bloeding.

Discussie en overzicht

AEF is een bekende complicatie van open chirurgische reparatie van thoracale aneurysma’s . In de laatste vijf jaar is AEF een complicatie geworden van endovasculaire stenting van de thoracale aorta. Volgens onze gegevens zijn er tot op heden negen gevallen gepubliceerd. In ons geval moet de mogelijkheid van een stent-graft infectie met daaropvolgende perforatie van de aortawand in de slokdarm worden beschouwd als het belangrijkste mechanisme van fistelvorming. Endoscopie is de meest gevoelige en specifieke diagnostische test. Hoewel de resultaten van CT-scans gewoonlijk variabel en onvoorspelbaar zijn, werd in ons geval de diagnose indirect gesteld door de aanwezigheid van luchtbellen in de aortawand. Van de negen tot nu toe gerapporteerde gevallen overleefden slechts drie patiënten. Linker thoracotomie met daaropvolgende vervanging van de aortagraft en herstel/resectie van de slokdarmfistel is de enige definitieve behandeling van AEF. Als er geen actieve bloeding is, kan een tijdelijke of permanente extra-anatomische bypass een therapeutische optie zijn. Operatieve behandeling van AEF heeft echter een aanzienlijk sterftecijfer en wordt vaak gecompliceerd door mediastinitis, sepsis en bloedingen . Onlangs is het plaatsen van een stent-graft met succes gebruikt om secundaire AEF na een operatie te behandelen.

In ons geval was chirurgische reparatie geen optie, omdat de meeste van deze patiënten gezien hun slechte algemene conditie contra-indicaties hebben voor een grote operatie. Herhaalde stent-grafting in een mogelijk besmet of geïnfecteerd veld blijft twijfelachtig. Conservatieve behandeling is nog niet gedefinieerd, maar bestaat voornamelijk uit medische blokkade van maagzuur met protonpompremmers en totale enterale voeding via percutane gastrostomie om de slokdarmlaesie te ontlasten. Bovendien wordt een antibioticumbehandeling toegepast in gevallen die gecompliceerd zijn door mediastinitis. Niettemin, ondanks al deze inspanningen, is de uitkomst van conservatieve behandeling bijna altijd fataal als gevolg van recidiverende bloedingen of chronische mediastinitis, zoals het geval was bij onze patiënt.

Concluderend kunnen we zeggen dat ons geval nogmaals de hoge mortaliteit illustreert van AEF na stent-grafting van thoracale aneurysma’s, bij oudere en hoog-risico patiënten, bij wie grote open thoracale chirurgie onmogelijk is.