Gabapentin Use in Acute Alcohol Withdrawal Management

米国におけるアルコール依存症の流行は、公衆衛生上の大きな懸念事項となっています。 アルコール使用障害（AUD）は、アメリカ人の6.7％が罹患していると推定され、予防可能な死因の第4位となっています。1 軍に所属していた男女は、過度のアルコール使用のリスクがさらに高くなります。 2 このリスクは、戦闘経験のある退役軍人や、心的外傷後ストレス障害などの健康状態が併存する退役軍人においてさらに悪化します3

背景

定期的に過剰量のアルコールを摂取している人は、アルコール摂取を突然中止するか大幅に減らすと急性アルコール離脱症候群 (AWS) を発症します。 急性アルコール離脱症のために入院した患者は、複雑な治療経過をたどり、入院期間も長くなることがある4,5。 慢性的なアルコール摂取の停止は、N-methyl-d-aspartate受容体活性の増加およびγ-aminobutyric acid（GABA）受容体機能の低下による病態生理反応を引き起こす。

不安、吐き気、震え、発汗、頻脈などの自律神経および精神運動過敏障害は、使用停止後6～8時間という早い段階で発生しうる。 アルコールをやめてから 48 時間から 72 時間以内に、強直間代性発作、幻視・幻聴、振戦せん妄（DT）を起こすリスクが高まり、極度の自律神経過敏と興奮の兆候を伴うことがある6。 急性期の入院患者には、急性アルコール離脱症に対する頻繁な医学的管理が必要であり、特に発作やDTのリスクが高い患者では、罹患率と死亡率のリスクが高まるためです7

ベンゾジアゼピンは、依然としてAWSの中程度から重度の症状の管理における標準治療法となっています。 しかし、ベンゾジアゼピン系薬剤の副作用は、治療における大きな制約となる可能性がある。 症状管理のためにベンゾジアゼピンを大量に投与すると、挿管が必要になるほどの過鎮静に陥り、集中治療室（ICU）での滞在時間が長くなり、院内感染のリスクも高まる可能性がある6）。

カルバマゼピン、バルプロ酸、ガバペンチンなどの抗けいれん薬は、入院および外来患者環境において、軽度から中等度のアルコール離脱における症状管理として、プラセボより優れており、ベンゾジアゼピン系と同等の有効性が示されている6-8。 しかし、これらの薬剤は、発作やせん妄などの重度の離脱症状の予防において、ベンゾジアゼピン系薬剤に対する有効性を支持する無作為化試験の数が限られているため、第一選択薬として推奨されていない。 しかし，抗けいれん薬の作用機序は，GABA作動性活性を高め，神経細胞の興奮性を低下させることにより，患者の発作閾値を高め，ベンゾジアゼピンを節約する効果をもたらすと考えられる13

ガバペンチンは，ベンゾジアゼピンの使用が安全上問題となる場合に，抗不安作用と鎮静作用によりAWSと同様の症状をターゲットとして使用できることから臨床使用にとって興味深い薬剤である。 化学構造は類似していますが、ガバペンチンはGABAに代謝されず、受容体と直接相互作用することはありません。 ガバペンチンは、GABAの直接合成および電位依存性カルシウムチャネルとの相互作用により間接的にGABA濃度を増加させる可能性がある。13 その全体的な安全性プロファイルに加えて、新しいデータが急性アルコール離脱症の管理における潜在的役割を示唆している可能性があるので、ガバペンチンは有効な補助薬となり得る12、14、15。

VAPORHCSにおけるアルコール離脱に対するガバペンチン

Veterans Affairs Portland Health Care System（VAPORHCS）では、現在アルコール離脱プロトコルに含まれていないが、主治医の判断により一部の患者でガバペンチンが標準治療として追加されている。 VAPORHCSでは、症状が軽快し、ベンゾジアゼピン系薬剤の投与量が減少したという逸話的な報告により、アルコール離脱管理におけるガバペンチンの使用が促進されました。 しかし、ガバペンチンの日常的な使用は、急性アルコール離脱症の治療を受けたすべての患者で一貫しておらず、ガバペンチンの投与スケジュールも非常に多様であるようです。 急性アルコール離脱症の標準的な症状管理は、最適な転帰を達成し、害を減らすために、エビデンスに基づく医療を用いて、すべての患児に一貫して行われるべきです。

この品質保証/品質改善（QA/QI）プロジェクトの目的は、VAPORHCSの急性アルコール離脱症でICUと一般内科病棟に入院した患者において、ガバペンチンを治療の補助として使用した場合に急性アルコール離脱症の症状管理に必要となるロラゼパムの量を評価し、臨床研究用アルコール離脱評価スケール、改訂版（CIWA-Ar）による症状管理への影響を評価することでした16。 アルコール離脱治療の補助薬として、ベンゾジアゼピンの必要量を減らし、AEを最小化する可能性がある場合、その実践を現在の標準治療に組み込む前に、徹底した評価を行うべきである＜3135＞。