Fistola aortoesofagea: una complicazione non comune dopo la riparazione con stent-graft di un aneurisma aortico toracico

Abstract

Obiettivi: Per segnalare l’incidenza e la gestione della fistola aortoesofagea (AEF) secondaria alla riparazione endovascolare con stent-graft dell’aorta toracica discendente. Metodi: Analizziamo un caso di AEF come complicazione tardiva della riparazione con stent-graft di un aneurisma dell’aorta toracica in un uomo di 74 anni. Inoltre includiamo una discussione sulle alternative di trattamento basate su una revisione della letteratura attualmente disponibile in MEDLINE. Risultati: Questo paziente è stato ammesso al nostro ospedale a causa di sintomi costituzionali. La diagnosi è stata stabilita dalla tomografia computerizzata e dall’endoscopia gastrointestinale superiore. Il paziente è morto 50 giorni dopo il ricovero. Conclusioni: L’AEF è una complicazione catastrofica del posizionamento endovascolare dello stent-graft. Le opzioni di trattamento sono molto limitate, poiché questi pazienti non sono solitamente candidati per la chirurgia aperta. Il trattamento conservativo è spesso associato a risultati fatali.

Introduzione

La fistola aortoesofagea (AEF) è un’entità clinica rara ma difficilmente fatale causata da aneurismi dell’aorta toracica, ingestione di corpi estranei, tumori esofagei maligni e ferite aortiche traumatiche. L’AEF secondaria è una conseguenza ampiamente pubblicata della riparazione dell’aneurisma aortico con stent-grafting. Anche se il metodo chirurgico accettato in questi casi è quello di introdurre un innesto aortico seguito dalla ricostruzione dell’esofago, dato l’alto tasso di morbilità e mortalità in questo gruppo di pazienti, di solito la riparazione endovascolare è la migliore opzione terapeutica.

Rapporto del caso

Un uomo di 74 anni, con una storia di ipertensione, ipercolesterolemia, forte fumatore, insufficienza renale cronica, è stato operato per un aneurisma dell’aorta addominale 18 anni fa e sottoposto a uno stent-grafting di un aneurisma dell’aorta toracica discendente due anni fa, è stato ricoverato nel nostro ospedale per una sindrome costituzionale, compresa la perdita di peso negli ultimi sei mesi, anoressia e intenso mal di schiena, febbre aggiunta nelle ultime tre settimane. La febbre persisteva nonostante il trattamento con ciprofloxacina, scomparendo con acido amoxicillina-clavulanico. La febbre è ricomparsa dopo la sospensione dell’antibiotico. All’esame fisico, sono state notate condizioni generalmente povere, ipotensione (90/60 mmHg), disidratazione e cachessia. I risultati di interesse nel test di laboratorio erano un’anemia normocitica e una proteina C reattiva elevata. La radiografia del torace non ha rivelato alcuna fonte di infezione. La tomografia computerizzata ha mostrato segni di possibile infezione dell’innesto aortico (aria nella parete arteriosa) (Fig. 1 ).

Durante il ricovero, il paziente ha avuto un episodio di melena come segno di sanguinamento gastrointestinale superiore, ipotensione, tachicardia, leucocitosi e neutrofilia, anemia grave e funzione renale compromessa, quindi è stato inserito in unità di terapia intensiva. È stata eseguita un’endoscopia gastrointestinale superiore, che ha mostrato un coagulo nello stomaco e un’ulcerazione esofagea che si collega allo stent-graft aortico senza segni di perdita (Fig. 2). L’aortogramma era normale. Nelle emocolture sono stati isolati Streptococcus costellatus e Gemella morbillorum sensibili alla penicillina, quindi è stato iniziato un trattamento endovenoso con ceftriaxone e gentamicina. Il paziente ha subito un episodio di ematemesi risolto con sondino nasogastrico. Date le cattive condizioni generali del paziente e l’alto rischio di qualsiasi intervento chirurgico aggressivo, abbiamo optato solo per misure di supporto. Era tecnicamente impossibile la gastrostomia percutanea. L’evento clinico si è ripetuto di nuovo dopo quattro giorni di relativa stabilità così abbiamo deciso di sedare il paziente, che è morto per una massiccia emorragia gastrointestinale due settimane dopo.

Discussione e revisione

L’AEF è una complicazione ben nota della riparazione chirurgica aperta degli aneurismi toracici. Negli ultimi cinque anni, l’AEF è diventata una complicazione dello stenting endovascolare dell’aorta toracica. Secondo i nostri dati, fino ad oggi sono stati pubblicati nove casi. Nel nostro caso, la possibilità di un’infezione dello stent-graft con successiva perforazione della parete aortica nell’esofago dovrebbe essere considerata come il principale meccanismo di formazione della fistola. L’endoscopia è il test diagnostico più sensibile e specifico. Anche se i risultati della TAC sono di solito variabili e imprevedibili, nel nostro caso, la diagnosi è stata fatta indirettamente attraverso la presenza di bolle d’aria nella parete aortica. Dei nove casi riportati finora, solo tre pazienti sono sopravvissuti. La toracotomia sinistra con successiva sostituzione dell’innesto aortico e riparazione/resezione della fistola esofagea è l’unico trattamento definitivo per l’AEF. In assenza di sanguinamento attivo, il bypass extra-anatomico temporaneo o permanente può essere un’opzione terapeutica. Tuttavia, la gestione operativa dell’AEF ha una mortalità significativa ed è spesso complicata da mediastinite, sepsi ed emorragia. Recentemente, il posizionamento di stent-graft è stato utilizzato con successo per trattare l’AEF secondaria dopo l’intervento chirurgico.

Nel nostro caso, la riparazione chirurgica non era un’opzione, poiché la maggior parte di questi pazienti hanno controindicazioni alla chirurgia maggiore date le loro cattive condizioni generali. Ripetere lo stent-grafting in un campo potenzialmente contaminato o infetto rimane discutibile. La gestione conservativa non è ancora stata definita, ma consiste principalmente nel blocco medico dell’acido gastrico con inibitori della pompa protonica e nell’alimentazione enterale totale tramite gastrostomia percutanea per liberare la lesione esofagea. Inoltre, il trattamento antibiotico viene applicato nei casi complicati da mediastinite. Tuttavia, nonostante tutti questi sforzi, il risultato della gestione conservativa è quasi invariabilmente fatale a causa di emorragie ricorrenti o mediastinite cronica, come nel caso del nostro paziente.

In conclusione, potremmo dire che il nostro caso illustra ancora una volta l’alta mortalità dell’AEF dopo lo stent-grafting di aneurismi toracici, in pazienti anziani e ad alto rischio, in cui la chirurgia toracica aperta maggiore è impossibile.