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butalbital/aspirina/caffeina/codeina (Rx)

Black Box Warnings

Opioid analgesic risk evaluation and mitigation strategy (REMS)

  • Per garantire che i benefici degli analgesici oppioidi superino i rischi di dipendenza, abuso e abuso, la Food and Drug Administration (FDA) ha richiesto un REMS per questi prodotti; In base ai requisiti del REMS, le aziende farmaceutiche con prodotti analgesici oppioidi approvati devono mettere a disposizione degli operatori sanitari programmi educativi conformi al REMS
  • Gli operatori sanitari sono fortemente incoraggiati a:
    • Completare un programma di educazione conforme ai REMS
    • Consigliare i pazienti e/o chi si prende cura di loro, con ogni prescrizione, sull’uso sicuro, i rischi gravi, la conservazione e lo smaltimento di questi prodotti
    • Esaltare ai pazienti e a chi si prende cura di loro l’importanza di leggere la Guida alla Medicina ogni volta che viene fornita dal farmacista
    • Considerare altri strumenti per migliorare la sicurezza del paziente, la sicurezza del paziente, della famiglia e della comunità

Dipendenza e abuso

  • La terapia espone gli utenti a rischi di dipendenza, abuso e cattivo uso, che possono portare a overdose e morte; valutare il rischio del paziente prima della prescrizione e monitorare regolarmente questi comportamenti e condizioni

Pressione respiratoria pericolosa per la vita

  • Possono verificarsi depressioni respiratorie gravi, pericolose o mortali; monitorare attentamente, specialmente all’inizio o dopo un aumento della dose

Ingestione accidentale

  • Ingestione accidentale del farmaco, specialmente da parte dei bambini, può provocare un’overdose fatale

Sindrome da astinenza da oppioidi neonatale

  • L’uso prolungato durante la gravidanza può provocare una sindrome da astinenza da oppioidi neonatale, che può essere pericolosa per la vita se non riconosciuta e trattata, e richiede una gestione secondo i protocolli sviluppati dagli esperti di neonatologia
  • Se l’uso di oppioidi è richiesto per un periodo prolungato in una donna incinta, avvisare la paziente del rischio di sindrome da astinenza neonatale da oppioidi e assicurarsi che sia disponibile un trattamento appropriato

Dolore postoperatorio nei bambini

  • Si sono verificati decessi in bambini con apnea ostruttiva del sonno che hanno ricevuto codeina per il dolore postoperatorio dopo la tonsillectomia e/o adenoidectomia
  • La codeina viene convertita in morfina dal fegato; Questi bambini avevano la prova di essere metabolizzatori ultra-rapidi (via CYP2D6) di codeina, che è una capacità ereditata (genetica) che fa sì che la codeina sia convertita rapidamente in quantità pericolose o fatali di morfina (vedi Farmacologia)
  • Contraindicato nei bambini più giovani di 12 anni; depressione respiratoria pericolosa per la vita e morte si sono verificati in bambini che hanno ricevuto codeina; la codeina è soggetta a variabilità nel metabolismo basato sul genotipo CYP2D6, che può portare ad una maggiore esposizione al metabolita attivo morfina; bambini
  • Evitare l’uso negli adolescenti di 12-18 anni di età che hanno altri fattori di rischio che possono aumentare la sensibilità agli effetti depressivi respiratori della codeina a meno che i benefici superino i rischi; i fattori di rischio includono condizioni associate all’ipoventilazione, come lo stato postoperatorio, apnea ostruttiva del sonno, obesità, grave malattia polmonare, malattia neuromuscolare, e l’uso concomitante di altri farmaci che causano depressione respiratoria; quando si prescrive la codeina per gli adolescenti, gli operatori sanitari devono scegliere la dose efficace più bassa per il periodo di tempo più breve e informare i pazienti e chi li assiste sui rischi e sui segni di overdose da morfina

Co-somministrazione con benzodiazepine

  • Rischi dall’uso concomitante con benzodiazepine o altri depressori del SNC; l’uso concomitante di oppioidi con benzodiazepine o altri depressori del sistema nervoso centrale (SNC), compreso l’alcol, può provocare una profonda sedazione, depressione respiratoria, coma e morte; riservare la prescrizione concomitante di questa combinazione di farmaci e benzodiazepine o altri depressori del SNC all’uso in pazienti per i quali le opzioni di trattamento alternative sono inadeguate; limitare i dosaggi e le durate al minimo richiesto; seguire i pazienti per segni e sintomi di depressione respiratoria e sedazione

Interazioni con farmaci che influenzano gli isoenzimi del citocromo P450

  • L’uso di induttori del citocromo P450 3A4, inibitori 3A4 o inibitori 2D6 con solfato di codeina richiede un’attenta considerazione degli effetti sulla droga madre, codeina e metabolita attivo, morfina

Contraindicazioni

Ipersensibilità

Bambini

Gestione postoperatoria nei bambini

Bambini

Uso postoperatorio nei bambini in seguito a tonsillectomia e/o adenoidectomia (vedere Box nero di avvertenze)

Reazione broncospastica all’aspirina

Sindrome di asma, rinite e polipi nasali

Depressione respiratoria significativa

Malattia dell’ulcera peptica

Allergia nota ai FANS

entro 14 giorni dall’assunzione degli IMAO

Emofilia

Somministrazione ripetuta in pazienti con anemia, malattia cardiovascolare, polmonare o renale

Porfiria

Avvertenze

Sanguinamento gastrointestinale; particolare cautela nei pazienti con storia di emorragia gastrointestinale, alcolismo o disturbi emorragici

Evitare di guidare l’auto o di usare macchinari

La sindrome oculare può verificarsi nei bambini a causa della componente aspirina; non usare per varicella o sintomi influenzali

Evitare in grave insufficienza renale (cioè, CrCl

Evitare l’uso di analgesici agonisti/antagonisti misti (per esempio, pentazocina, nalbuphine e butorfanolo) o agonisti parziali (per esempio, buprenorfina) in pazienti che stanno ricevendo un analgesico agonista oppioide completo; gli analgesici agonisti/antagonisti misti e parziali possono ridurre l’effetto analgesico e/o precipitare i sintomi di astinenza

Possono aumentare gli effetti depressivi respiratori; cautela in caso di trauma cranico, BPCO o altre condizioni con diminuzione dell’impulso respiratorio

Poiché le forme di dosaggio di butalbital, aspirina, caffeina e codeina fosfato contengono butalbital e codeina, esse espongono gli utenti ai rischi di dipendenza, abuso e abuso; valutare il rischio di dipendenza, abuso o uso improprio di ogni paziente prima di prescrivere la terapia e monitorare tutti i pazienti che ricevono il farmaco per lo sviluppo di comportamenti e condizioni di dipendenza

Gli effetti dell’uso concomitante o della sospensione di induttori del citocromo P450 3A4, inibitori 3A4 o inibitori 2D6 con codeina sono complessi; l’uso di induttori del citocromo P450 3A4, inibitori 3A4 o inibitori 2D6 con la combinazione di butalbital, acetaminofene, caffeina e codeina fosfato richiede un’attenta considerazione degli effetti sulla codeina e sul metabolita attivo, la morfina

la codeina può causare tolleranza/dipendenza; valutare il rischio di dipendenza, abuso o uso improprio di ogni paziente prima di prescrivere il farmaco, e monitorare tutti i pazienti per lo sviluppo di comportamenti e condizioni associate alla dipendenza

Pericolo di morte e depressione respiratoria nei bambini che hanno ricevuto codeina; la codeina è soggetta a variabilità nel metabolismo basato sul genotipo CYP2D6, che può portare ad un aumento dell’esposizione al metabolita attivo morfina; bambini

Gli oppioidi possono causare disturbi respiratori legati al sonno, tra cui apnea centrale del sonno (CSA) e ipossiemia legata al sonno; l’uso di oppioidi aumenta il rischio di CSA in modo dose-dipendente; nei pazienti che presentano CSA, considerare di diminuire il dosaggio degli oppioidi usando le migliori pratiche per il taper degli oppioidi

Evitare l’uso della combinazione di farmaci negli adolescenti di 12-18 anni di età che hanno altri fattori di rischio che possono aumentare la sensibilità agli effetti depressivi respiratori della codeina a meno che i benefici superino i rischi; i fattori di rischio includono condizioni associate all’ipoventilazione, come lo stato postoperatorio, l’apnea ostruttiva del sonno, l’obesità, gravi malattie polmonari, malattie neuromuscolari e l’uso concomitante di altri farmaci che causano depressione respiratoria; Quando si prescrive la codeina per gli adolescenti, gli operatori sanitari devono scegliere la dose efficace più bassa per il periodo di tempo più breve e informare i pazienti e chi li assiste sui rischi e sui segni di overdose da morfina

È stata riportata almeno una morte in un neonato che allattava, esposto ad alti livelli di morfina nel latte materno perché la madre era un metabolizzatore ultra-rapido di codeina; l’allattamento al seno non è raccomandato durante il trattamento

Può verificarsi depressione respiratoria grave, pericolosa o mortale; monitorare attentamente, specialmente all’inizio o dopo un aumento della dose

Non interrompere bruscamente la terapia in un paziente fisicamente dipendente dagli oppioidi; quando si interrompe la terapia, in un paziente fisicamente dipendente, ridurre gradualmente il dosaggio; Una rapida riduzione in un paziente fisicamente dipendente dagli oppioidi può portare a una sindrome da astinenza e al ritorno del dolore

Basse dosi di aspirina possono inibire la funzione piastrinica portando a un aumento del tempo di sanguinamento; questo può influenzare negativamente i pazienti con eredità (i..e. emofilia) o acquisita (cioè L’aspirina è controindicata nei pazienti con emofilia

L’aspirina non deve essere usata nei bambini o negli adolescenti per infezioni virali, con o senza febbre, a causa del rischio di sindrome di Reye con l’uso concomitante di aspirina in alcune malattie virali; L’aspirina somministrata prima dell’intervento può prolungare il tempo di sanguinamento

Può verificarsi insufficienza surrenale; se diagnosticata, trattare con sostituzione fisiologica di corticosteroidi e svezzare il paziente dall’oppioide

In pazienti che possono essere suscettibili agli effetti intracranici della ritenzione di CO2 (es.g., quelli con evidenza di aumento della pressione intracranica o tumori cerebrali), la combinazione di butalbital, aspirina, caffeina e codeina fosfato può ridurre l’impulso respiratorio e la conseguente ritenzione di CO2 può aumentare ulteriormente la pressione intracranica; monitorare per sedazione e depressione respiratoria

Gli oppioidi possono oscurare il decorso clinico nel paziente con trauma cranico; evitare l’uso della combinazione di farmaci butalbital, aspirina, caffeina e codeina fosfato in pazienti con coscienza compromessa o coma

La combinazione di farmaci butalbital, aspirina, caffeina e codeina fosfato può causare ipotensione grave, compresa ipotensione ortostatica e sincope in pazienti ambulatoriali; il rischio è maggiore nei pazienti la cui capacità di mantenere la pressione sanguigna è già stata compromessa da un volume ematico ridotto o dalla somministrazione concomitante di alcuni farmaci depressivi del SNC; monitorare questi pazienti per segni di ipotensione dopo aver iniziato o titolato il dosaggio

La codeina nella combinazione di farmaci butalbital, aspirina, caffeina e codeina fosfato può aumentare la frequenza delle convulsioni in pazienti con disturbi convulsivi e può aumentare il rischio di convulsioni in altri contesti clinici associati a convulsioni; monitorare i pazienti con un’anamnesi di disturbi convulsivi per un peggioramento del controllo delle convulsioni durante la combinazione di farmaci butalbital, aspirina, caffeina e codeina fosfato

La depressione respiratoria pericolosa per la vita è più probabile che si verifichi in pazienti anziani, cachettici o debilitati perché possono avere una farmacocinetica alterata o una clearance alterata rispetto ai pazienti più giovani e sani; per ridurre il rischio di depressione respiratoria, un dosaggio e una titolazione adeguati sono essenziali

La sedazione, la depressione respiratoria, il coma e la morte possono derivare dalla concomitanza con benzodiazepine o altri depressori del SNC (es.g., sedativi/ipnotici non benzodiazepinici, ansiolitici, tranquillanti, rilassanti muscolari, anestetici generali, antipsicotici, altri oppioidi, alcool); a causa di questi rischi, riservare la prescrizione concomitante di questi farmaci per l’uso in pazienti per i quali le opzioni di trattamento alternative sono inadeguate

Gli inibitori della monoammina ossidasi (MAOI) possono potenziare gli effetti della morfina, metabolita attivo della codeina, compresa la depressione respiratoria, coma e confusione; Il farmaco non deve essere usato in pazienti che assumono IMAO o entro 14 giorni dall’interruzione di tale trattamento

I pazienti con una storia di ulcera peptica attiva devono evitare di usare l’aspirina, che può causare irritazione della mucosa gastrica e sanguinamento.

Strategia di valutazione e mitigazione del rischio degli analgesici oppioidi (REMS)

  • Per garantire che i benefici degli analgesici oppioidi superino i rischi di dipendenza, abuso e abuso, la Food and Drug Administration (FDA) ha richiesto una Strategia di Valutazione e Mitigazione del Rischio (REMS) per questi prodotti
  • Discutere l’uso sicuro, i gravi rischi e la corretta conservazione e smaltimento degli analgesici oppioidi con i pazienti e/o i loro assistenti ogni volta che questi farmaci vengono prescritti; utilizzare il seguente link per ottenere la Patient Counseling Guide (PCG): www.fda.gov/OpioidAnalgesicREMSPCG
  • Sottolineare ai pazienti e a chi si prende cura di loro l’importanza di leggere la Medication Guide che riceveranno dal loro farmacista ogni volta che viene loro dispensato un analgesico oppioide
  • Considerare l’utilizzo di altri strumenti per migliorare la sicurezza del paziente, sicurezza della famiglia e della comunità, come gli accordi tra paziente e prescrittore che rafforzano le responsabilità del paziente e del prescrittore
  • Per ottenere ulteriori informazioni sui REMS degli analgesici oppioidi e per un elenco di REMS accreditati CME/CE, chiamare 1-800-503-0784 o collegarsi a www.opioidanalgesicrems.com; il Blueprint della FDA può essere trovato su www.fda.gov/OpioidAnalgesicREMSBlueprint

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