Aortoesophagealis fisztula: az aorta mellkasi aneurizma stent-graftos helyreállítását követő ritka szövődmény

A felvétel során a betegnél a felső gasztrointesztinális vérzés jeleként melénás epizód, hipotenzió, tachikardia, leukocitózis és neutrofilia, súlyos anémia és károsodott vesefunkció jelentkezett, ezért intenzív osztályra került. Felső gasztrointesztinális endoszkópiát végeztek, amely vérrögöt mutatott a gyomorban és az aorta stent-grafthoz csatlakozó nyelőcsőfekélyt, szivárgásra utaló jelek nélkül (2. ábra ). Az aortogram normális volt. A vértenyészetben penicillinérzékeny Streptococcus costellatus és Gemella morbillorumot izoláltak, ezért intravénás kezelést kezdtek ceftriaxonnal és gentamicinnel. A betegnél hematemesis epizód lépett fel, amelyet nasogastricus szondával oldottak meg. Tekintettel a beteg általánosan rossz állapotára és az agresszív sebészeti beavatkozás nagy kockázatára, csak a szupportív intézkedéseket választottuk. A perkután gasztrosztómia technikailag lehetetlen volt. A klinikai esemény négy napos viszonylagos stabilitás után ismét megismétlődött, ezért úgy döntöttünk, hogy a beteget nyugalomba helyezzük, és két héttel később masszív gasztrointesztinális vérzésbe halt bele.

Megbeszélés és áttekintés

AEF a mellkasi aneurizmák nyílt sebészeti helyreállításának jól ismert szövődménye . Az utóbbi öt évben az AEF a mellkasi aorta endovaszkuláris stentelésének szövődményévé vált. Adataink szerint eddig kilenc esetet publikáltak. Esetünkben a fisztulaképződés fő mechanizmusának a sztentgraft fertőzésének lehetőségét kell tekinteni, amelyet az aorta falának a nyelőcsőbe történő perforációja követett. Az endoszkópia a legérzékenyebb és legspecifikusabb diagnosztikai vizsgálat . Bár a CT-vizsgálat eredményei általában változóak és kiszámíthatatlanok, esetünkben a diagnózist közvetve, az aorta falában lévő légbuborékok jelenléte alapján állították fel. Az eddig ismertetett kilenc esetből csak három beteg maradt életben. Az AEF egyetlen végleges kezelése a bal oldali mellkasi műtét, majd az aorta graft cseréje és a nyelőcső fisztula helyreállítása/rezekciója . Aktív vérzés hiányában az ideiglenes vagy állandó extraanatómiai bypass terápiás lehetőség lehet . Az AEF műtéti kezelése azonban jelentős mortalitással jár, és gyakran szövődménye a mediastinitis, a szepszis és a vérzés . A közelmúltban sikeresen alkalmazták a stent-graft behelyezését a műtét utáni másodlagos AEF kezelésére .

Együttesünkben a sebészi helyreállítás nem jöhetett szóba, mivel a legtöbb ilyen beteg rossz általános állapota miatt ellenjavallt a nagyobb műtétre. Az ismételt stent-beültetés egy potenciálisan szennyezett vagy fertőzött területen továbbra is kérdéses . A konzervatív kezelés még nem került meghatározásra, de főként a gyomorsav gyógyszeres blokkolásából áll protonpumpa-gátlókkal és teljes enterális táplálásból perkután gasztrosztómián keresztül a nyelőcső elváltozás tehermentesítésére. Ezenkívül antibiotikus kezelést alkalmaznak a mediastinitisszel szövődményes esetekben. Mindazonáltal mindezen erőfeszítések ellenére a konzervatív kezelés kimenetele szinte kivétel nélkül végzetes a visszatérő vérzés vagy krónikus mediastinitis miatt, ahogyan a mi betegünk esetében is történt.

Végeredményben elmondhatjuk, hogy esetünk ismét illusztrálja a mellkasi aneurizma stentbeültetése utáni AEF magas mortalitását, idős és nagy kockázatú betegeknél, akiknél a nagy nyitott mellkasi műtét nem lehetséges.