Fistule aorto-œsophagienne : une complication peu commune après la réparation par endoprothèse d’un anévrisme aortique thoracique

Abstract

Objectifs : Rapporter l’incidence et la gestion de la fistule aorto-œsophagienne (FAE) secondaire à une réparation endovasculaire par endoprothèse de l’aorte thoracique descendante. Méthodes : Nous analysons un cas de fistule aorto-oesophagienne comme complication tardive de la réparation par endoprothèse d’un anévrisme aortique thoracique chez un homme de 74 ans. Nous incluons également une discussion sur les alternatives de traitement basée sur une revue de la littérature actuellement disponible dans MEDLINE. Résultats : Ce patient a été admis dans notre hôpital en raison de symptômes constitutionnels. Le diagnostic a été établi par tomographie assistée par ordinateur et endoscopie gastro-intestinale supérieure. Le patient est décédé 50 jours après son admission. Conclusions : L’AEF est une complication catastrophique de la pose d’une endoprothèse vasculaire. Les options de traitement sont très limitées, car ces patients ne sont généralement pas candidats à une chirurgie ouverte. Le traitement conservateur est souvent associé à des résultats fatals.

Introduction

La fistule aorto-œsophagienne (AEF) est une entité clinique rare mais difficilement fatale causée par des anévrismes aortiques thoraciques, l’ingestion de corps étrangers, une malignité œsophagienne et des blessures aortiques traumatiques . L’AEF secondaire est une séquelle largement publiée de la réparation d’anévrisme aortique par endoprothèse. Bien que la méthode chirurgicale acceptée dans ces cas soit d’introduire une greffe aortique suivie d’une reconstruction de l’œsophage, étant donné le taux élevé de morbidité et de mortalité dans ce groupe de patients, habituellement la réparation endovasculaire est la meilleure option thérapeutique .

Rapport de cas

Un homme de 74 ans, avec des antécédents d’hypertension, d’hypercholestérolémie, de gros fumeur, d’insuffisance rénale chronique, a été opéré d’un anévrisme aortique abdominal il y a 18 ans et soumis à une stent-grafting d’un anévrisme aortique thoracique descendant il y a deux ans, a été admis dans notre hôpital pour un syndrome constitutionnel, comprenant une perte de poids au cours des six derniers mois, une anorexie et un mal de dos intense, la fièvre s’étant ajoutée au cours des trois dernières semaines. La fièvre a persisté malgré un traitement par ciprofloxacine, disparaissant sous amoxicilline-acide clavulanique. La fièvre est réapparue après l’arrêt de l’antibiotique. À l’examen physique, on a noté un état général médiocre, une hypotension (90/60 mmHg), une déshydratation et une caquexie. Les résultats intéressants des tests de laboratoire étaient une anémie normocytaire et une protéine C réactive élevée. La radiographie du thorax n’a révélé aucune source d’infection. La tomodensitométrie a montré des signes d’une possible infection du greffon aortique (air dans la paroi artérielle) (Fig. 1 ).

Pendant l’admission, le patient a souffert d’un épisode de méléna comme signe de saignement gastro-intestinal supérieur, d’hypotension, de tachycardie, de leucocytose et de neutrophilie, d’anémie sévère et d’altération de la fonction rénale, il a donc été admis en unité de soins intensifs. Une endoscopie gastro-intestinale supérieure a été réalisée, montrant un caillot dans l’estomac et une ulcération œsophagienne reliée à l’endoprothèse aortique sans signe de fuite (Fig. 2 ). L’aortogramme était normal. Dans les cultures sanguines ont été isolés Streptococcus costellatus sensible à la pénicilline et Gemella morbillorum, donc un traitement intraveineux avec ceftriaxone et gentamicine a été commencé. Le patient a souffert d’un épisode d’hématémèse résolu par sonde nasogastrique. Étant donné le mauvais état général du patient et le risque élevé de toute intervention chirurgicale agressive, nous avons opté pour des mesures de soutien uniquement. Il était techniquement impossible de pratiquer une gastrostomie percutanée. L’événement clinique s’est répété à nouveau après quatre jours de stabilité relative, nous avons donc décidé d’endormir le patient, qui est décédé d’une hémorragie gastro-intestinale massive deux semaines plus tard.

Discussion et revue

L’AEF est une complication bien connue de la réparation chirurgicale ouverte des anévrismes thoraciques . Au cours des cinq dernières années, l’AEF est devenue une complication de la pose endovasculaire d’endoprothèses sur l’aorte thoracique. D’après nos données, neuf cas ont été publiés à ce jour. Dans notre cas, la possibilité d’une infection de l’endoprothèse avec perforation ultérieure de la paroi aortique dans l’œsophage doit être considérée comme le principal mécanisme de formation de la fistule. L’endoscopie est le test diagnostique le plus sensible et le plus spécifique. Bien que les résultats du scanner soient généralement variables et imprévisibles, dans notre cas, le diagnostic a été posé indirectement par la présence de bulles d’air dans la paroi aortique. Sur neuf cas rapportés à ce jour, seuls trois patients ont survécu. La thoracotomie gauche avec remplacement ultérieur du greffon aortique et réparation/résection de la fistule œsophagienne est le seul traitement définitif de l’AEF . En l’absence d’hémorragie active, un pontage extra-anatomique temporaire ou permanent peut être une option thérapeutique. Cependant, le traitement chirurgical de l’AEF a une mortalité significative et est fréquemment compliqué par une médiastinite, une septicémie et une hémorragie. Récemment, la mise en place d’une endoprothèse a été utilisée avec succès pour traiter l’AEF secondaire après une intervention chirurgicale.

Dans notre cas, la réparation chirurgicale n’était pas une option, car la plupart de ces patients ont des contre-indications à une chirurgie majeure étant donné leur mauvais état général. La répétition de la pose d’une endoprothèse dans un champ potentiellement contaminé ou infecté reste discutable . Le traitement conservateur n’a pas encore été défini, mais il consiste principalement en un blocage médical de l’acide gastrique avec des inhibiteurs de la pompe à protons et une alimentation entérale totale par gastrostomie percutanée pour décharger la lésion œsophagienne. En outre, un traitement antibiotique est appliqué dans les cas compliqués par une médiastinite. Néanmoins, malgré tous ces efforts, l’issue de la gestion conservatrice est presque invariablement fatale en raison d’une hémorragie récurrente ou d’une médiastinite chronique, comme c’était le cas chez notre patient.

En conclusion, nous pourrions dire que notre cas illustre une fois de plus la mortalité élevée de l’AEF après une endoprothèse d’anévrisme thoracique, chez les patients âgés et à haut risque, chez qui une chirurgie thoracique ouverte majeure est impossible.

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