Cervikogeeninen huimaus: seulonta

Esittely

Huimaus ja epävakaus ovat yleisimpiä niskakipuun liittyviä oireita, erityisesti piiskaniskuvamman jälkeen. Pseudo-verrokkioireiden (kuten huimauksen, huimauksen, epävakauden, kevytmielisyyden, epätasapainon tai epävakauden) esiintyvyys on hyvin suuri tämäntyyppisillä potilailla, ja se vaihtelee 40-85 %:n välillä. Pseudo-huimausoireilla voi olla merkittävä emotionaalinen vaikutus, ja ne voivat liittyä ahdistuneisuuteen, masennukseen ja pelon välttämiskäyttäytymiseen, millä voi olla haitallisia vaikutuksia ennusteeseen.

Niskakipupotilailla oireet voivat olla hyvin vaihtelevia, ja niihin voi kuulua mm. huimausta, huimausta, huimausta, epävakautta, pahoinvointia ja näön hämärtymistä. Niihin voi liittyä useita objektiivisia merkkejä sensomotorisen kontrollin toimintahäiriöstä, kuten muuttunut kaularangan kinesteettinen aistimus, muuttuneet kaulan motorisen kontrollin mallit, muuttunut seisomatasapaino ja muuttunut silmä- ja niskakoordinaatio.

Potilaat, jotka kärsivät huimauksesta, voidaan luokitella erilaisiin alaryhmiin erilaisten ominaisuuksien perusteella. Cervikogeeninen huimaus on yksi huimauksen mahdollisista syistä. Se on määritelty spesifiseksi aistimukseksi muuttuneesta avaruudellisesta orientaatiosta ja epätasapainosta, joka on seurausta kaularangan afferenttien proprioseptiikan häiriöstä. Sitä esiintyy kaularangan tietyissä asennoissa ja liikkeissä, ja siihen voi liittyä jäykkä tai kivulias tunne niskassa. Tällä hetkellä ei ole käytettävissä diagnostisia testejä, joiden perusteella voitaisiin todeta, että potilaan huimaus on cervikogeenistä alkuperää. Kyseessä on poissulkudiagnoosi, mikä tarkoittaa, että muut huimauksen syyt on ensin suljettava pois.

Huimauksen terminologia

Vertigoa voidaan kuvata vääräksi liikkeen tuntemukseksi, jonka tutkittava kokee suhteessa ympäristöön tai päinvastoin. Tämäntyyppinen todellinen huimaus on peräisin vestibulaarisesta järjestelmästä, ja se on erotettava etiologialtaan erilaisista huimauksista tai pseudohuimauksista.

Se luokitellaan joko perifeeriseksi huimaukseksi, kun muutos tapahtuu vestibulaarijärjestelmän pääte-elimissä (utrikula, saccula, puoliympyräkanavat ja kahdeksannen aivohermon vestibulaarinen osa), tai sentraaliseksi huimaukseksi, kun muutos sijaitsee keskushermostossa (CNS) sijaitsevissa vestibulaarisissa ytimissä, pikkuaivoissa, perihypoglossaalisessa ytimessä ja sen erilaisissa toisiinsa kytkeytyvissä hermoradoissa. 85 %:lla huimausta potevista henkilöistä huimauksen alkuperä on perifeerinen ja lopuilla 15 %:lla se on sentraalinen.

Huimaus on moniselitteisempi termi, jota kuvataan subjektiivisena epävakauden tunteena ilman objektiivista tasapainon menetystä. Potilas raportoi epävakauden, huojunnan tai heikkouden tunteesta, johon joskus liittyy pahoinvointia.29 Kun huimauksen etiologia on vestibulaarinen, huimauksen etiologia on hyvin moninainen.30 Se voi olla tyypillinen oire näköjärjestelmän muutoksesta, parietaali- ja temporaalilohkojen, pikkuaivojen, väsymyksen, stressin jne. muutoksesta sekä kaularangan toimintahäiriöstä tai patologiasta.

Huimaus on objektiivista vakauden menetystä, jossa ei ole liikkeen havaitsemista. Se on yleensä seurausta sensorisen syötteen ja motoristen vasteiden välisen integraation muutoksesta. Tämä oire ilmenee seistessä ja kävellessä, ja se puuttuu istuessa tai maatessa. Vakava epätasapainohäiriö nuoremmilla potilailla viittaa yleensä keskushermostopatologiaan, mutta iäkkäillä potilailla sitä on pidettävä normaalina ikään liittyvänä vasteena.

Cervikogeeninen huimaus

Furman ja Cass ovat määritelleet cervikogeenisen huimauksen (CD) seuraavasti: ”epäspesifinen aistimus muuttuneesta orientaatiosta avaruudessa ja epätasapainosta, joka on peräisin kaulan epänormaalista afferentista aktiivisuudesta”.

Kervikogeeniseen huimaukseen liittyvät pseudo-verrokkiaistimukset ovat seurausta eri asentoaistijärjestelmien keräämien tietojen ristiriidasta. Syvien kaularangan lihasten ja kaularangan nivelten proprioseptoreiden afferentin informaation muuttuminen on CD:n patofysiologinen perusta.

Yleinen yksimielisyys tunnustaa, että potilaat, joilla on kaularangan patologia, voivat kokea pseudo-vertiginoosia oireita. Kun näistä oireista ilmoitetaan, ne on tutkittava, jotta voidaan varmistaa niiden yhteys kaularangan selkärankaan tai jos ne ovat muuta alkuperää, jolloin ne on ehkä ohjattava lääkärille lisätutkimuksia varten.

Differentiaalinen diagnoosi

Tervikogeenisen huimauksen differentiaalisen diagnoosin yhteydessä on selvitettävä huimauksen ja kaularangan välinen yhteys ja suljettava pois vestibulaarinen häiriö ja neurovaskulaarinen vamma käyttäen apuna tutkittavan aiempaa anamneesia, kliinistä arviointia kaularangan tuki- ja liikuntaelimistön ja asiaankuuluvien sensomotoristen haittojen osalta sekä vestibulaaristen toiminnallisten testien käyttöä. CD:n ensisijaisena kriteerinä on, että tutkittavan on todettava sairastavan CD:tä vasta, kun muut patologiat on suljettu pois.

Subjektiivinen arviointi

Huimauksen tunne on henkilö- ja tilatyyppikohtainen. Yleisimpiä huimauksesta ja tasapainohäiriöistä kärsivien potilaiden ilmaisemia tuntemuksia ovat:

• ”Huone pyörii, tunnen itseni pahoinvoivaksi ja voin pahoin.”
• ”Tunnen itseni jatkuvasti epävakaaksi.”
• ”Tunnen itseni huimaksi ”mutta en euforiseksi” vaikka en koskaan juo alkoholia.”
• ”Eteenpäin kumartuessani tunnen, että kaikki pyörii, ja että minun on pakko saada jostakin otetta.”
• ”Jos nojaan päätäni taaksepäin, tuntuu kuin pyörtyisin.”
• ”Tunnen itseni jatkuvasti epävakaaksi kävellessäni.”
• ”Yhtäkkiä tunsin painetta ja soimista korvassani ja minua alkoi huimata.”
• ”Kun kävelen, tuntuu kuin uppoaisin maahan.”
• ”Kun käännän päätäni liian nopeasti, näköni hämärtyy.”
• ”Yhtäkkiä sain vatsakipua ja pahoinvointia, nousin ylös ja minulle tuli huono olo; huoneessa pyöri. Luulin, että minulla oli vatsatauti.”
• ”Tuntuu kuin olisin jatkuvasti merisairas.”
• ”Tuntuu kuin minua työnnettäisiin sivuttain ja menettäisin tasapainoni.”
• ”Hätkähdän kävellessäni.”

Potilas, jolla on CD-oireyhtymä, raportoi, että hänellä on subjektiivinen epätasapainon tunne, mutta ei vestibulaariselle huimaukselle tyypillistä kiertohuimausta. CD:n oireisiin voi liittyä subjektiivisia näköaistimuksia, kuten näön hämärtymistä ja tarkennusvaikeuksia. CD:n puhkeamisen ja muiden niskaoireiden välillä tulisi myös olla ajallinen yhteys.

VBI:n poissulkeminen

Huimaus on yleisin vertebrobasilaariseen vajaatoimintaan (VBI) liittyvä vaiva. VBI on harvinainen oireyhtymä, mutta kun huimausta esiintyy, ennen fysioterapiahoidon aloittamista VBI on suljettava pois arvioimalla seuraavat oireet. Yhdenkin näistä oireista esiintyminen riittää varovaisuuteen ja lisätutkimuksiin.

• 5D:t
  • Huimaus
  • Diplopia, näön hämärtyminen tai ohimenevä hemianopia
  • Pudotuskohtaukset (voiman tai tajunnan menetys)
  • Dysfagia (nielemisvaikeudet)
  • Dysartria (puhevaikeudet)
• 3 N:ää
  • Nystagmus
  • Pahoinvointi tai oksentelu
  • Muut neurologiset oireet
• 5 muuta
  • Kevyt päänsärky tai pyörtyminen
  • Suuntautumis- tai ahdistuneisuushäiriöt
  • Häiriöt korvissa – tinnitus
  • Kalpeus, vapina, hikoilu
  • Fasiaalinen parestesia tai anestesia.

Objektiivinen testaus

Kohdunkaulan alueen tutkiminen

CD:n arviointi on monimutkaista, koska ei ole olemassa yhtä ainoaa spesifistä ja lopullista diagnostista testiä. Yksikään testi ei yksinään voi diagnosoida CD:tä, mutta kliininen päättely testiryhmän löydöksistä yhdessä potilaan subjektiivisten kertomusten ja kohdunkaulan tuki- ja liikuntaelimistön vammojen kanssa on hyödyllisintä CD:n erotusdiagnostiikassa. Arvioinnissa on otettava huomioon subjektiivinen tutkimus yhdessä kaularangan tuki- ja liikuntaelimistön ja sensomotoristen toimintahäiriöiden löydösten kanssa. Normaali kohdunkaulan tutkimus voidaan suorittaa. Kaularangan arvioinnissa todettu huimaus viittaa lisätutkimusten tarpeeseen

Nikamavaltimotesti

Nikamavaltimotestillä testataan nikamavaltimon verenkiertoa ja etsitään nikamavaltimon vajaatoiminnan ja sairauden oireita.
Lue lisää täältä

Kaularangan asentotuntemus

Toiminta: Potilas istuu seinän edessä 90 cm:n etäisyydellä, kun laser on kiinnitetty hiusnauhaan. Laserin lähtöpiste on merkitty seinään. Potilas tekee pään 1D-liikkeitä silmät kiinni ja yrittää toistaa neutraalin pään asentonsa.
Arviointi: Mitataan etäisyys alkupisteen ja sen pisteen välillä, jossa laser pysähtyy pään liikkeen jälkeen. Kriittinen etäisyys on 7 cm. Tätä kutsutaan myös ”nivelen asentovirheeksi” (joint positioning error, JPE).

Rombergin testi

Suorituskyky: Potilas seisoo pystyasennossa molemmat jalat yhdessä. Testi suoritetaan ensin silmät auki ja sitten silmät kiinni.
Arviointi: Tarkistetaan, huimaako potilasta tai menettääkö hän tasapainonsa silmät auki ja/tai kiinni. Etsi poikkeamat, poikkeamien suunta ja häiriötekijöiden vaikutus.

Sormen osoittamistesti

Toteutus: Potilas istuu tai seisoo terapeutin edessä. Potilaan on seurattava etusormellaan terapeutin sormea mahdollisimman tarkasti koskematta siihen.
Arviointi: Arvioidaan ylilyönnin ja intentionaalisen vapinan suunta.

Babinski-Weilin testi

Toteutus: Potilas kävelee 4 tai 5 askelta eteen- ja taaksepäin silmät kiinni ja molemmat kädet ojennettuina eteenpäin olkapään korkeudella. Tämä toistetaan pari kertaa avaamatta sillä välin silmiä.
Arviointi: Arvioidaan suoran eteen- ja taaksepäin kävelykuvion poikkeamat ja poikkeamien suunta. Peräkkäiset poikkeamat voivat muodostaa tyypillisen tähden kokoavan kuvion. Vertaa tukipohjan leveyttä (leveä vs. kapea) silmät auki ja kiinni kävelyn välillä.

Nystagmustestin suorittaminen kaularangan rotaatiolla

Suorituskyky: Arvioi spontaani nystagmus. Katsotaan ensin potilaan silmiä, kun potilas katsoo edessään olevaan pisteeseen yli 2 metrin etäisyydeltä. Tämän jälkeen arvioidaan spontaanin nystagmuksen esiintyminen potilaan katsoessa eri silmäkulmista, kuten ylöspäin tai vasemmalle.
Arviointi: Tarkistetaan nystagmuksen esiintyminen. Nystagmus on tahaton, rytminen, osscilatorinen silmänliike. Spontaani nystagmus on syy ohjata erikoislääkärin tutkimukseen riippumatta suunnasta, taajuudesta tai nopeudesta.

Sakadiset silmänliikkeet

Suoritus: Potilas vaihtaa nopeasti katsettaan pisteestä toiseen.
Arviointi: Arvioi silmänliikkeiden yli- tai aliheiton ja poikkeavien sakkadisten silmänliikkeiden esiintyminen.

Smooth pursuit -testi

Toteutus: Potilas pitää päänsä vakaana ja yrittää seurata hitaasti liikkuvaa kohdetta silmillään.
Arviointi: Etsitään vaikuttavia silmänliikkeitä tai sakkadeja. Muita tunnistettavia oireita voidaan provosoida

Katsekkeen vakaus

Suoritus: Potilas yrittää pitää katseensa kiinnittyneenä vakaaseen kohteeseen, kun päätä liikutetaan aktiivisesti eri suuntiin.
Arviointi: Arvioi fiksaatiokyvyttömyys ja sakkadisten tai poikkeavien niskan liikkeiden esiintyminen. Muita tunnistettavia oireita, kuten huimausta, näön hämärtymistä ja pahoinvointia, voi esiintyä.

Silmä-pää-koordinaatio

Toteutus: Potilas liikuttaa ensin silmiään kohti kiinteää kohdetta. Samalla kun hän pitää katseensa kiinnitettynä esineeseen, hän kääntää päätään kohti esinettä. Tämä voidaan suorittaa eri suuntiin: vasemmalle, oikealle, ylös, alas,…
Arviointi: Tarkistetaan, onko silmien ja pään liikkeiden erottaminen toisistaan mahdotonta. Muita tunnistettavia oireita voidaan provosoida.

Kuiskaustesti

Suoritus: Testi voidaan suorittaa potilaan istuessa tai seistessä. Suorita testi potilaan korkeudella. Terapeutti istuu tai seisoo potilaan takana käden ulottuvilla. Potilas peittää toisen korvan ja hänen on toistettava terapeutin kuiskaamat yhdistelmät. Nämä ovat kuusi kolmen numeron tai kirjaimen yhdistelmää. Esimerkiksi: 66F, G8D, 1KL.
Arviointi: Testi on poikkeava, jos potilas ei pysty toistamaan yli neljää (kuudesta) yhdistelmää

Vestibulaarinen huimaus

Vestibulaariselle huimaukselle on ominaista, että alkaminen on äkillistä, joka kestää minuutteja, tunteja tai päiviä, ja siihen liittyy vegetatiivisia ilmenemismuotoja ja kuulo-oireita. Perifeerinen huimaus voidaan erottaa sentraalisesta huimauksesta, koska ensin mainittu on usein lyhytaikaisempi ja siihen voi liittyä kuulon heikkenemistä ja/tai tinnitusta, eikä neurologisia oireita ole.

Huimaushäiriön erotusdiagnoosi.png

BPPV on tavallisin perifeerinen vestibulaarinen huimaus. Sille on ominaista äkillisesti alkava kiertohuimaus, joka kestää tyypillisesti 10-30 sekuntia. Sen voi laukaista sängyssä kääntyminen ja pään kallistaminen taaksepäin. Sille on ominaista sen lyhyt kesto, nopea väsyminen ja häviäminen, kun sen aiheuttanut asento säilytetään ja/tai vaihdetaan, sekä sen ilmaantuminen joka kerta, kun tällainen asento otetaan käyttöön. Se voi loppua spontaanisti tai otoliittia uudelleenasentavien manööverien jälkeen, ja joskus se ilmaantuu uudelleen jonkin ajan kuluttua.

Dix-Hallpike-manööveri

Toteutus: Potilas ottaa pitkän istuma-asennon. Päätä käännetään 45° sivulle. Terapeutti auttaa potilasta siirtymään nopeasti selinmakuulle siten, että hänen päänsä on 30°:n ekstensiossa pöydän reunan yläpuolella ja kierto säilyy. Tätä asentoa pidetään vähintään 30 sekuntia. Testi toistetaan, kun pää on käännetty toiselle puolelle.
Arviointi: Merkitään, onko testi positiivinen pään kääntymisen osalta oikealle, vasemmalle vai molemmille. Tarkistetaan huimauksen esiintyminen, nystagmuksen esiintyminen ja suunta, viiveaika ja aika ennen kuin nystagmus/huimaus on hävinnyt.

Roll-testi

suoritus: Tämä testi tehdään vain, jos Dix-Hallpike-testi on negatiivinen, mutta BBPV:tä epäillään vahvasti. Potilas makaa selinmakuulla pää 30° taivutettuna. Terapeutti auttaa potilasta kääntymään nopeasti toiselle puolelle. Pää pysyy 30°:n fleksiossa. Tätä asentoa pidetään vähintään minuutin ajan. Testi toistetaan kiertämällä toiselle puolelle.
Arviointi: Huimauksen esiintyminen, nystagmuksen esiintyminen ja suunta, viiveaika ja aika ennen kuin nystagmus/huimaus on hävinnyt.

Lähteet

Suosittelemme lämpimästi tätä kirjan lukua jatkolukemiseksi – Torres Cueco R ja Treleaven J. Clinical Approach to Dizziness of Cervical Origin. Chapter 8 in: Rafael Torres Cueco. Essential Guide to the Cervical Spine: Clinical Syndromes and Manipulative Treatment. Elsevier, 2017.

1. Treleaven J, Jull G, Sterling M. Dizziness and unsteadiness following whiplash injury: characteristic features and relationship with cervical joint position error. J Rehabil Med 2003; 35(1):36-43
2. 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 Torres Cueco R ja Treleaven J. Clinical Approach to Dizziness of Cervical Origin. Chapter 8 in: Rafael Torres Cueco. Essential Guide to the Cervical Spine: Clinical Syndromes and Manipulative Treatment. Elsevier, 2017.
3. Furman J, Cass S. Tasapainohäiriöt: tapauskohtainen lähestymistapa. Philadelphia: F.A. Davis; 1996.
4. Otoneurologiset testit huimauksen diagnosoimiseksi. http://www.lesvertiges.com/en/assessment.html