Annals of Clinical and Laboratory Research

Keywords

Aivovaurio; Aivovaurio; Alkoholi;Hypertermia; Subaraknoidaalinen verenvuoto

Introduction

Maailman terveysjärjestö raportoi, että itsemurhiin kuolee vuosittain lähes kahdeksan miljoonaa ihmistä eli yksi joka 40. sekunti . Joitakin näistä menetelmistä Euroopassa ovat lääkemyrkytys 12,7 %, myrkytys muilla keinoin 5,1 %, hirttäminen49,5 %, hukuttaminen 4,2 %, ampuma-aseet 7,6 %, hyppääminen 9,5 %, esineen siirtäminen 5 % ja muut menetelmät 6,3 % . On ensiarvoisen tärkeää ymmärtää, mikä saa ihmiset ryhtymään tällaiseen käyttäytymiseen, joka johtaa heidän kuolemaansa. Ennakkotapausten ymmärtäminen voi auttaa meitä ehkäisemään tulevia itsemurhayrityksiä. Myös näiden potilaiden kanssa työskentelyyn liittyvät vaikeudet ja heidän puutteellinen sitoutumisensa tarjottuihin palveluihin on osoitettu. Tässä artikkelissa käsitellään mielenkiintoinen yksityiskohtainen tapaus.

Tapauskertomus

22-vuotias turkkilaismies yritti hirttää itsensä 25. toukokuuta tyttöystävänsä edessä vyöllä sängynraudan avulla tyttöystävänsä kanssa syntyneen riidan jälkeen. Tyttöystävä, joka todisti tapahtuman, soitti välittömästi perheelle apua. Hän oli myös alkoholin vaikutuksen alaisena (yksi pullo viiniä 20-prosenttisesti ja pullo turkkilaista väkevää alkoholia 45-prosenttisesti).

Isä löysi hänet tajuttomana ja teki elvytystä 15 minuutin ajan. Saapuessaan paikalle Lontoon ambulanssipalvelu intuboi hänet, ja hänen Glasgow’n kooma-asteikkonsa oli 4/15. (on epäselvää, oliko potilaalla sydänpysähdys). Hänet lennätettiin RoyalLondonin sairaalaan, josta hänet siirrettiin St Thomasin sairaalan teho-osastolle, koska Royal Londonissa ei ollut teho-osastopaikkoja.

Hoito

St Thomasin teho-osastolla hän tarvitsi ventilaatiota. Hänet ekstuboitiin 28. toukokuuta (intuboituna/sedatoituna 3 päivää ITU:lla). Hänen kliinisissä tutkimuksissaan: Rintakehän röntgenkuva, jossa laaja molemminpuolinen laikkumainen varjostus 27. toukokuuta, aspiraatiopneumonia, jota hoidettiin 5 päivän antibioottikuurilla. Pään tietokonetomografiakuvauksessa, jonka SPR ilmoitti: ”osoitti otsalohkon iskemiaa”. Ei murtumia, ei aivo-ödeemaa eikä verenvuotoa. Radiologian erikoislääkäri, joka tarkisti kuvan uudelleen myöhemmin, ei kuitenkaan raportoinut mitään poikkeavuuksia.

Hän halusi lähteä sairaalasta tajuihinsa tultuaan 28. toukokuuta, ja hänet laitettiin mielenterveyslain 2. pykälään 29. toukokuuta St Thomas ITU:lle. Hänet siirrettiin akuuttihoitoyksikköön Homerton Hospitaliin 30. toukokuuta.

Perhehistoriasta todettakoon, että hänen vanhempansa olivat elossa ja kunnossa ja että hänen äidillään oli kuulo-ongelmia. Hän on ensimmäinen kolmesta lapsesta. Hänellä on 9-vuotias sisko ja 8-vuotias veli,hänellä on hyvät suhteet perheeseensä. Perheessä ei ollut mielenterveysongelmia. Hän on syntynyt Yhdistyneessä kuningaskunnassa. Hänellä oli hyvä lapsuus, ja hän kävi ala- ja yläkoulun Hackneyssä. Hän lintsasi koulusta ja kiusasi muita. Hän suoritti GCSE:n kaikki C:t ja yhden A:n. Hän meni collegeen opiskelemaan tietotekniikkaa kahden vuoden ajan ja työskenteli myyntiassistenttina eri yrityksissä, ja kukin työ kesti 6 kuukautta-18 kuukautta. Hänen nykyinen parisuhteensa on kestänyt viimeiset 5 vuotta, ja sitä kuvaillaan ”hyväksi mutta hyvin intensiiviseksi”. Hänen aiemmasta terveydentilastaan ei raportoitu mitään, kun taas hänen aiemmassa psykiatrisessa historiassaan on aiempi itsemurhayritys 2 vuotta aiemmin riidan jälkeen (ei samankaltaisessa tilanteessa), ja hän otti 35 rautatablettia.

Hän aloitti juomisen 15-16-vuotiaana, ja tällä hetkellä hän juo paljon, ja hän on juonut aiemmin puoli pulloa viskiä ja yhden pullon viiniä viikonloppuisin. Riippuvuuden oireita ei ollut. Hän polttaa 5 savuketta päivässä ja kiisti laittomien huumeiden käytön. Sosiaalihistoriassaan hän asuu vanhempiensa kanssa. Hän työskentelee myyjänä rengasliikkeessä. Hänen rikoshistoriassaan on 16-19 sakkoa rikosvahingosta, vahingonteosta, törkeästä pahoinpitelystä, pahoinpitelystä ja rikollisen aseen hallussapidosta, mutta toistaiseksi hän ei ole saanut tuomiota.Poliisin yhteyshenkilö on kuitenkin todennut, että hänellä on rikosrekisteriote:

Häntä hoidettiin akuutilla mielenterveysosastolla Hackneyssä sen jälkeen, kun hänet oli siirretty akuuttiosastolta mielenterveysosastolle 1. kesäkuuta; häntä tarkkailtiin osastolla 15 minuuttia. Osastokierroksella 3. kesäkuuta hänelle annettiin 8 tuntia vapaata päivässä. Hänet ohjattiin kotihoitoryhmään 7. kesäkuuta, ja hänet otettiin pois osastolta.

Hänet ohjattiin myös kotihoitoryhmään tämän vaikean tapauksen arviointia, tarkastelua ja jatkuvaa hoitoa varten. Hän otti yhteyttä HTT:hen ensiarviointia varten 7. kesäkuuta, eikä hän ilmoittanut itsemurha-ajatuksista, eikä hän kiistänyt suunnitelmiaan vahingoittaa itseään. Hänet tavattiin 7. ja 8. kesäkuuta, ja hän ymmärsi, että alkoholi on ollut haitallista ”pelkästään alkoholin vuoksi hän vahingoitti itseään”, hän totesi.

Hän ei todennäköisesti saanut tukea mielenterveyspalveluista, ja hän vähätteli ongelmien luonnetta. Hän kävi HTT:n kliinisen psykologin vastaanotolla 10. kesäkuuta, ja tässä hän kertoi suunnittelevansa naimisiinmenoa, kuvailevansa häntä ”täydelliseksi” ja haluavansa tyttönsä olevan rehellinen hänelle, koska hän on tuntenut itsensä mustasukkaiseksi ja epävarmaksi. Tämän jälkeen hän lopetti työskentelyn kotihoitoryhmän kanssa ja kieltäytyi vastaanottamisesta.

Keskustelu

Eritysdiagnoosin harkinta oli seuraava:

– F60.2 Dissosiaalinen persoonallisuushäiriö

– F60.8 Muut erityiset persoonallisuushäiriöt ”narsistinen”

– F69 Erittelemätön aikuisten persoonallisuus- ja käyttäytymishäiriö

Työskentely tämän potilaan kanssa oli hyvin vaikeaa, koska hän ei myöntänyt vaikeuksiaan ja hän aiheuttaa suuren riskin itseään ja muita kohtaan. Tämä on erittäin vaikea tehtävä psykiatreille ja terveydenhuollon ammattilaisille hoitaa potilaita, joilla on persoonallisuushäiriöitä, ja usein toivottomuuden ja avuttomuuden tunteet ovat terveydenhuollon ammattilaisten kokema vastatransferenssi sekä tunteet siitä, että potilas joutuu mahdollisesti vastaisuudessa kuolemansyyntutkintatuomioistuimen eteen.

Potilas saattaa olla tulevaisuudessa vaarassa laillisen ja laittoman päihteidenkäytön vuoksi. Hän voisi olla erinomainen ehdokas mahdolliselle lähetteelle ryhmämuotoiseen psykodynaamiseen terapiayhteisöön, jossa hän voi tutkia keskinäisiä suhteita, itsetuhoista käyttäytymistä tässä ja nyt ja sitä, miten tämä liittyy mahdolliseen aikaisempaan hyväksikäyttöön, josta hän on saattanut kärsiä.

Läheltä piti hirttäytyminen ja sen jälkiseuraukset

Potilaan selviytyminen hengissä ilman hermostovaurioita on mahdollista läheltä piti hirttäytymisen sisältävän itsemurhayrityksen jälkeen. Alkuvaiheen neurologinen arviointi on hyvin huono osoitus lopputuloksesta (mukaan lukien kiinteät, laajentuneet pupillit). Huonoimmat ennusteindikaattorit ovat puuttuva tai agonaalinen hengitys, puuttuvat elintoiminnot tai elvytyksen tarve.

Vammamallit eroavat melkoisesti niistä, joita on havaittu oikeudellisessa hirttämisessä. Kaularangan vammat ovat melko harvinaisia. Vammat syntyvät pääasiassa kaulan suoniin ja valtimoihin kohdistuvasta paineesta. Hengitysteiden puristuminen on harvinaisempaa. Ulkoinen puristus aiheuttaa aivojen laskimotukoksen, hypoksisen verenkierron ja heikentyneen valtimoiden aivoverenkierron. Keuhkokomplikaatioihin kuuluvat keuhkoödeema (ARDS) ja aspiraation aiheuttama bronkopneumonia.

Ödeema voi johtua keskusvälitteisestä massiivisympaattisesta purkautumisesta, joka saa aikaan voimakkaan yleistyneen verisuonten supistumisen ja nesteen siirtymisen systeemisestä verenkierrosta suurella vastuksella matalalla vastuksella olevaan keuhkoverenkiertoon. Toinen keuhkoödeeman syy on toissijaisesti negatiivinen rintakehän sisäinen paine, joka syntyy, kun henkilö yrittää hengittää tukkeutuneen hengitystien läpi. Kilpirauhasruston murtumat ovat yleisimpiä, ja kieliluun ja kurkunpäänruston murtumat ovat harvinaisempia. Näiden rakenteiden vauriot ovat yleisempiä yli 40-vuotiailla kalkkeutumisen vuoksi ja silloin, kun on käytetty kapeaa ligatuuria.

Muihin neurologisiin vammoihin kuuluvat erilaiset selkäydinsyndroomat, fokaaliset aivovajeet, ohimenevä hemipareesi ja suuremmat infarktit. Erilaisia hermophalvauksia esiintyy myös.Aivoödeemaa voi esiintyä, jos kyseessä on ollut merkittävä vamma. Muita kuvattuja vammoja ovat muun muassa kaulavaltimoiden vetovammat, joissa tapahtuu verenvuotoa verisuonen seinämään tai sisäkalvoon. Hypertermia, status epilepticus, subaraknoidaalivuoto, ruokatorven repeämä ja pneumoperitoneum on kuvattu. Kasvojen petekiat ja sidekalvon alaiset verenvuodot ovat yleisiä.

Johtopäätös

Tämä tapaus herättää tärkeitä kysymyksiä ja korostaa vaikeuksia arvioida ja tarjota hoitoa potilaille, joilla on persoonallisuushäiriöitä, koska he käyttäytyvät impulsiivisesti ja vaarallisesti, mikä voi johtaa heidän omaan kuolemaansa.

Korostaa paineita, joita terveydenhuollon ammattilaiset joutuvat päivittäin kohtaamaan potilaiden kanssa, jotka eivät suostu tarjottuihin hoitovaihtoehtoihin, kuten psykoterapiaan ja säännölliseen psykiatriseen seurantaan, ja suurta riskiä, jonka he aiheuttavat itselleen yhteisössä pitkällä aikavälillä, jolloin jotkut näistä potilaista onnistuvat lopulta tappamaan itsensä.

1. WHO: https://www.who.int/mental_health/prevention/suicide/suicideprevent/en/.
2. Värnik A, Kõlves K, Van Der Feltz-Cornelis CM, Marusic A, Oskarsson H, et al. (2008) Suicide methods in Europe: Sukupuolikohtainen analyysi maista, jotka osallistuvat ”European Alliance Against Depression” -ohjelmaan. Journal of Epidemiology & Community Health 62(6): 545-551.
3. Adams N (1999) Near hanging. Emerg Med 11: 17-21.
4. Hellier C, Connolly R (2009) Cause of death in judicial hanging: Katsaus ja tapaustutkimus. Medicine, Science and the Law 49(1): 18-26.
5. Salim A, Martin M, Sangthong B, Brown C, Rhee P, et al. (2006) Near-hanging injuries: A 10-year experience. Injury 37(5): 435-439.
6. Berdai AM, Labib S, Harandou M (2013) Postobstruktiivinen keuhkoödeema vahingossa tapahtuneen läheltä piti -riippumisen jälkeen. The American Journal of Case Reports 14: 350.
7. Riviello RJ (2009) Manual of forensic emergency medicine: Opas kliinikoille. Jones & Bartlett Publishers pp: 15-17.
8. Cantor CH, Baume PJ (1998) Itsemurhamenetelmien saatavuus: Mikä vaikutus? Australian & New Zealand Journal of Psychiatry 32(1): 8-14.
9. Kaki A, Crosby ET, Lui AC (1997) Airway and respiratory management following non-lethal hanging. Canadian journal of anaesthesia 44(4): 445.