Annals of Clinical and Laboratory Research

Nyckelord

Självmordsförsök; Hjärnskador; Alkohol;Hypertermi; Subarachnoidalblödning

Introduktion

Världshälsoorganisationen rapporterar att nästan åtta lakaner dör av självmord varje år, vilket är en på 40 sekunder. Några av dessa metoder i Europa är förgiftning genom droger 12,7 %, förgiftning på annat sätt 5,1 %, hängning 49,5 %, drunkning 4,2 %, skjutvapen 7,6 %, hopp 9,5 %, flyttning av föremål 5 % och andra metoder 6,3 %. Det är av största vikt att förstå vad som leder människor till detta beteende som leder till deras död. Genom att förstå förebilderna kan vi hjälpa oss att förebygga kanske framtida självmordsförsök. Det framgår också att det är svårt att arbeta med dessa patienter och att de inte engagerar sig i de tjänster som erbjuds. I denna artikel diskuteras ett intressant och detaljerat fall.

Fallrapport

En 22-årig turkisk man försökte hänga sig själv den 25 maj inför sin flickvän med ett bälte med hjälp av sänggrindarna efter ett gräl med henne. Hans flickvän som bevittnade händelsen ringde omedelbart hans familj för att få hjälp. Han var också påverkad av alkohol (en flaska vin 20 % och en flaska turkisk sprit 45 %).

Han hittades av sin far medvetslös som gav honom hjärt- och lungräddning i 15 minuter. Vid ankomsten till London ambulansservice intuberade han, hans Glasgow coma scale var 4/15. (Det är oklart om patienten hade fått hjärtstillestånd). Han lufttransporterades till RoyalLondon-sjukhuset och överfördes sedan till St Thomashospitalets ITU eftersom det inte fanns några ITU-sängar på Royal London.

Hantering

På St Thomas ITU behövde han ventilation. Han extuberades den 28 maj (han hade varit intuberad/sedaterad i tre dagar på ITU). På hans kliniska undersökningar: Röntgen av bröstkorgen med omfattande bilaterala skuggor den 27 maj, aspirationspneumoni som behandlades med fem dagars antibiotikakur. Vid datortomografiundersökning av huvudet som rapporterades av SPR: ”visade ischemi i frontalloben”. Det fanns inga frakturer, inget hjärnödem och inga blödningar. Det fanns dock inga avvikelser som rapporterades av den konsulterande radiologen som granskade skanningen igen i ett senare skede.

Han ville lämna sjukhuset efter att ha återfått medvetandet den 28 maj och han fick en sektion 2 i lagen om psykisk hälsa den 29 maj på St Thomas ITU. Han överfördes till akutvårdsavdelningen på Homerton Hospital den 30 maj.

När det gäller hans familjehistoria levde hans föräldrar och mådde bra och hans mor har hörselproblem. Han är det första av tre barn. Han har en 9-årig syster och en 8-årig bror,han har en bra relation med sin familj. Det fanns inga psykiska problem i familjen. När det gäller hans personliga historia är han född i Storbritannien. Han hade en bra barndom och gick i grundskola och gymnasium i Hackney. Han skolkade i skolan och mobbade andra. Han gick på college för att studera IT i två år och arbetade som försäljningsassistent på olika företag, varje jobb varade i 6-18 månader. Hans nuvarande förhållande har pågått i fem år och beskrivs som ”bra men mycket intensivt”. I hans tidigare medicinska historia rapporterades ingenting, men i hans tidigare psykiatriska historia fanns ett tidigare självmordsförsök 2 år tidigare efter ett gräl (under liknande omständigheter) och han tog 35 järntabletter.

Han började dricka mellan 15 och 16 års ålder och för närvarande dricker han mycket, tidigare en halv flaska whisky och en flaska vin på helgerna. Det fanns inga symtom på beroende. Han röker 5 cigaretter per dag och förnekar användning av illegala droger. I sin sociala historia bor han tillsammans med sina föräldrar. Han arbetar som försäljningsassistent i en däckbutik. I hans kriminaltekniska historia har han rapporterat 16-19 böter för skadegörelse, skadegörelse, grov misshandel och innehav av ett offensivt vapen, men han har hittills inte dömts, enligt kontaktpolisen: Han har tidigare använt hotfullt språk och innehar ett stötvapen (kniv).

Han vårdades på en akut mentalvårdsavdelning i Hackney, efter att ha överförts från akutvårdsavdelningen till mentalvårdsavdelningen den 1 juni; han observerades i 15 minuter på avdelningen. Vid ronden på avdelningen den 3 juni fick han 8 timmars ledighet per dag. Han hänvisades till hembehandlingsteamet den 7 juni och togs bort från sektionen.

Han hänvisades också till hembehandlingsteamet för bedömning, översyn och fortlöpande hantering av detta svåra fall. Han deltog i HTT:s inledande bedömning den 7 juni utan att ha rapporterat några självmordstankar och förnekade planer på att skada sig själv. Han träffades den 7 och 8 juni och förstod att alkoholen hade varit skadlig ”enbart på grund av alkoholen skadade han sig själv”, uppgav han.

Det var osannolikt att han skulle få tillgång till stöd från de mentala hälsovårdstjänsterna, och han minimerade problemens karaktär. Han träffades av HTT:s kliniska psykolog den 10 juni och berättade att han planerar att gifta sig, att han beskriver honom som ”perfekt” och att han vill att hans flickvän ska vara ärlig mot honom, eftersom han har känt sig svartsjuk och osäker. Han slutade därefter att arbeta med hembehandlingsteamet och vägrade att bli besökt.

Diskussion

Den differentialdiagnos som övervägdes var följande:

– F60.2 Dissocial personlighetsstörning

– F60.8 Andra specifika personlighetsstörningar ”narcissistisk”

– F69 Ospecificerad personlighets- och beteendestörning hos vuxna

Det var mycket svårt att arbeta med den här patienten eftersom han inte kände till sina svårigheter och han utgör en hög risk för sig själv och andra. Detta är en mycket svår uppgift för psykiatriker och sjukvårdspersonal att hantera patienter med personlighetsstörningar och ofta är känslan av hopplöshet och hjälplöshet den motöverföring som sjukvårdspersonalen känner, liksom känslan av att potentiellt stå inför en framtida rättsläkardomstol.

Patienten kan i framtiden vara i riskzonen för lagligt och olagligt missbruk av droger. Han skulle kunna vara en utmärkt kandidat för en eventuell hänvisning till en gruppbaserad psykodynamisk terapeutisk grupp där han kan utforska inbördes relationer, självdestruktiva beteenden här och nu och hur detta hänger samman med eventuella tidigare övergrepp som han kan ha utsatts för.

Närliggande hängning och följder

Överlevnad utan neurologiska skador är möjlig efter ett självmordsförsök som innefattar närliggande hängning. Den initiala neurologiska bedömningen är en mycket dålig vägledning för slutresultatet (inklusive fixerade, dilaterade pupiller). De sämsta prognostiska indikatorerna är frånvarande eller agonal andning, frånvarande vitala tecken eller behov av återupplivning.

Skademönstren är helt annorlunda än de som ses vid rättsligt hängande. Skador på halsryggen är ganska sällsynta. Skador uppstår huvudsakligen genom tryck på halsens vener och artärer. Kompression av luftvägarna är mindre vanligt. Den yttre kompressionen orsakar venös hjärnstämning, hypoxisk cirkulation och minskad arteriell hjärntillförsel. Komplikationer i lungorna är bland annat lungödem (ARDS) och bronkopneumoni till följd av aspiration.

Ödemet kan bero på ett centralt förmedlat massivt sympatiskt utflöde som ger upphov till en intensiv generaliserad vasokonstriktion och en vätskeförskjutning från den systemiska cirkulationen med hög resistans till den lungcirkulationen med låg resistans. Den andra orsaken till lungödem är sekundärt negativa intrathoraxtryck som genereras när personen försöker inspirera genom en blockerad luftväg.Larynxskador kan uppstå. Frakturer på sköldkörtelbrosket är de vanligaste, medan frakturer på tungbenet och cricoidbrosket förekommer mer sällan. Skador på dessa strukturer är vanligare hos personer över 40 år på grund av förkalkning och när en smal ligatur har använts.

Andra neurologiska skador inkluderar olika ryggmärgssyndrom, fokala cerebrala underskott, övergående hemipareser och större infarkter. Olika nervpalmier förekommer också.Cerebralt ödem kan förekomma om det har förekommit en betydande skada. Andra beskrivna skador är dragskador på halspulsådern där blödning i kärlväggen eller intima förekommer. Hypertermi, status epilepticus, subarachnoidalblödning, spottkärlsruptur och pneumoperitoneum har alla beskrivits. Petechier i ansiktet och subkonjunktivala blödningar är vanliga.

Slutsats

Detta fall väcker viktiga frågor och belyser svårigheterna med att bedöma och erbjuda behandling till patienter med personlighetsstörningar, eftersom de uppvisar impulsiva och farliga beteenden som kan leda till deras egen död.

Det understryker den press som hälso- och sjukvårdspersonal dagligen utsätts för med patienter som inte deltar i de behandlingsalternativ som erbjuds, t.ex. psykoterapi och regelbunden psykiatrisk uppföljning, och den höga risk som de utsätter sig själva för i samhället på lång sikt, där en del av dessa patienter så småningom lyckas ta livet av sig.

1. WHO: https://www.who.int/mental_health/prevention/suicide/suicideprevent/en/.
2. Värnik A, Kõlves K, Van Der Feltz-Cornelis CM, Marusic A, Oskarsson H, et al. (2008) Suicide methods in Europe: En könsspecifik analys av länder som deltar i ”European Alliance Against Depression”. Journal of Epidemiology & Community Health 62(6): 545-551.
3. Adams N (1999) Near hanging. Emerg Med 11: 17-21.
4. Hellier C, Connolly R (2009) Cause of death in judicial hanging: En genomgång och en fallstudie. Medicine, Science and the Law 49(1): 18-26.
5. Salim A, Martin M, Sangthong B, Brown C, Rhee P, et al. (2006) Near-hanging injuries: En tioårig erfarenhet. Injury 37(5): 435-439.
6. Berdai AM, Labib S, Harandou M (2013) Postobstruktivt lungödem efter en olycka med nära upphängning. The American Journal of Case Reports 14: 350.
7. Riviello RJ (2009) Manual of forensic emergency medicine: A guide for clinicians. Jones & Bartlett Publishers pp: 15-17.
8. Cantor CH, Baume PJ (1998) Access to methods of suicide: Vilken inverkan? Australian & New Zealand Journal of Psychiatry 32(1): 8-14.
9. Kaki A, Crosby ET, Lui AC (1997) Airway and respiratory management following non-lethal hanging. Canadian journal of anaesthesia 44(4): 445.