Uso de gabapentina en el tratamiento de la abstinencia aguda de alcohol

La prevalencia de la dependencia del alcohol en los Estados Unidos representa una importante preocupación para la salud pública. Se calcula que el trastorno por consumo de alcohol (TCA) afecta al 6,7% de los estadounidenses y es la cuarta causa de muerte evitable.1 Los hombres y mujeres que han prestado servicio militar corren un riesgo aún mayor de consumir alcohol en exceso. Más del 20% de los miembros del servicio declaran beber en exceso todas las semanas.2 Este riesgo se agrava aún más en los veteranos que han experimentado el combate activo o que tienen condiciones de salud comórbidas, como el trastorno de estrés postraumático.3

Antecedentes

Las personas que consumen regularmente cantidades excesivas de alcohol pueden desarrollar el síndrome de abstinencia alcohólica aguda (AWS) después de la interrupción brusca o la reducción significativa de la ingesta de alcohol. Los pacientes ingresados por síndrome de abstinencia alcohólica aguda pueden experimentar tratamientos complicados y largos periodos de hospitalización.4,5 El cese de la ingesta crónica de alcohol provoca una respuesta fisiopatológica derivada del aumento de la actividad de los receptores del N-metil-d-aspartato y de la disminución de la función de los receptores del ácido γ-aminobutírico (GABA).

Las alteraciones de la hiperactividad autonómica y psicomotora, como la ansiedad, las náuseas, los temblores, la diaforesis y la taquicardia, pueden aparecer tan pronto como 6 u 8 horas después del cese del consumo. Entre 48 y 72 horas después de dejar el alcohol, los pacientes pueden tener un mayor riesgo de sufrir convulsiones tónico-clónicas, alucinaciones visuales y auditivas, y delirium tremens (DT), que pueden ir acompañados de signos de hiperactividad autonómica extrema y agitación.6 Los pacientes hospitalizados en contextos agudos requieren una supervisión médica frecuente para la abstinencia aguda de alcohol, especialmente en pacientes con alto riesgo de convulsiones o DTs porque el riesgo de morbilidad y mortalidad es mayor.7

Las benzodiacepinas siguen siendo el estándar de atención para el manejo de los síntomas moderados a severos del SAE. Hay pruebas sólidas que apoyan el uso de las benzodiacepinas para reducir la gravedad de la abstinencia, la incidencia del delirio y las convulsiones en el SAA al aumentar la actividad del GABA.8 Sin embargo, la carga de efectos adversos (EA) asociada a las benzodiacepinas puede ser una limitación importante en toda la atención. El uso de las benzodiacepinas también puede verse limitado en determinadas poblaciones de pacientes, como los adultos mayores o los pacientes que presentan una disfunción hepática, debido al riesgo de un aumento de los EA o de la acumulación de metabolitos.6 Un requisito de dosis elevado de benzodiacepinas para el tratamiento de los síntomas puede conducir a una sobresedación hasta el punto de requerir la intubación, aumentando la duración de la estancia en la unidad de cuidados intensivos (UCI) y el riesgo de infecciones nosocomiales.9

Los anticonvulsivos, como la carbamazepina, el ácido valproico y la gabapentina, han demostrado ser superiores al placebo e igual de eficaces que las benzodiacepinas para el tratamiento de los síntomas de la abstinencia alcohólica de leve a moderada en entornos hospitalarios y ambulatorios.6-8 Sin embargo, estos agentes no se recomiendan como monoterapia de primera línea debido al limitado número de ensayos aleatorios que apoyan su eficacia sobre las benzodiacepinas en la prevención de los síntomas graves de la abstinencia, como las convulsiones o el delirio.10-12 No obstante, el mecanismo de acción de los anticonvulsivos puede ayudar a elevar el umbral de las convulsiones en los pacientes y proporcionar un efecto ahorrador de benzodiacepinas al mejorar la actividad GABAérgica y disminuir la excitabilidad neuronal.13

La gabapentina es un agente atractivo para el uso clínico debido a sus propiedades ansiolíticas y sedantes que pueden utilizarse para tratar potencialmente los síntomas análogos a los del síndrome de abstinencia alcohólica cuando el uso de las benzodiacepinas se convierte en un problema de seguridad. Aunque su estructura química es similar, la gabapentina no se metaboliza en GABA y no interactúa directamente con el receptor. La gabapentina puede aumentar las concentraciones de GABA mediante la síntesis directa de GABA e indirectamente a través de la interacción con los canales de calcio activados por voltaje.13 Además de su perfil de seguridad general, la gabapentina puede ser un coadyuvante viable porque los datos emergentes pueden sugerir un papel potencial en el tratamiento de la abstinencia aguda de alcohol.12,14,15

Gabapentina para la abstinencia de alcohol en VAPORHCS

Aunque actualmente no está incluida en el protocolo de abstinencia de alcohol en el Veterans Affairs Portland Health Care System (VAPORHCS), la gabapentina se ha añadido al tratamiento estándar en pacientes seleccionados a discreción del médico que los atiende. Los informes anecdóticos de pacientes que experimentan síntomas más leves y menos administración de benzodiazepinas han facilitado el uso de gabapentina en el tratamiento de la abstinencia de alcohol en el VAPORHCS. Sin embargo, el uso rutinario de gabapentina no es consistente entre todos los pacientes tratados por abstinencia alcohólica aguda, y los esquemas de dosificación de gabapentina parecen muy variables. El tratamiento estándar de los síntomas de la abstinencia aguda de alcohol debe ser consistente para todos los individuos afectados, utilizando la medicina basada en la evidencia con el fin de lograr resultados óptimos y mejorar la reducción de daños.

El objetivo de este proyecto de garantía de calidad/mejora de la calidad (QA/QI) fue evaluar la cantidad de lorazepam necesaria para el manejo de los síntomas en la abstinencia aguda de alcohol cuando se utiliza gabapentina como complemento del tratamiento y evaluar el impacto en el manejo de los síntomas utilizando la escala de evaluación de la abstinencia de alcohol del Instituto Clínico, versión revisada (CIWA-Ar) en pacientes ingresados en la UCI y en las salas de medicina general por abstinencia aguda de alcohol en el VAPORHCS.16 Si un posible complemento para el tratamiento de la abstinencia de alcohol tiene el potencial de reducir las necesidades de benzodiacepinas y minimizar los EA, debería realizarse una evaluación exhaustiva del tratamiento antes de que su práctica se incorpore al estándar de atención actual.