Gabapentin i forbindelse med akut alkoholafvænning

Forekomsten af alkoholafhængighed i USA udgør et betydeligt problem for folkesundheden. Alkoholbrugsforstyrrelser (AUD) anslås at berøre 6,7 % af amerikanerne og er den fjerde vigtigste forebyggelige dødsårsag.1 Mænd og kvinder, der har tjent i militæret, har en endnu højere risiko for overdreven alkoholforbrug. Mere end 20 % af soldaterne rapporterer, at de drikker sig fulde hver uge.2 Denne risiko forværres yderligere hos veteraner, der har været i aktiv kamp, eller som har comorbide helbredstilstande, såsom posttraumatisk stresslidelse.3

Baggrund

Individer, der regelmæssigt indtager overdrevne mængder alkohol, kan udvikle akut alkoholafvænningssyndrom (AWS) efter pludselig ophør eller betydelig reduktion af alkoholindtagelsen. Patienter, der indlægges på grund af akut alkoholafvænning, kan opleve komplicerede behandlingsforløb og længerevarende indlæggelse.4,5 Ophør med kronisk alkoholindtagelse fremkalder et patofysiologisk respons fra øget N-methyl-d-aspartatreceptoraktivitet og nedsat γ-aminobuttersyre (GABA)-receptorfunktion.

Autonomiske og psykomotoriske hyperaktivitetsforstyrrelser, såsom angst, kvalme, rysten, diaphorese og takykardi, kan forekomme allerede 6 til 8 timer efter ophør med alkoholindtagelse. Inden for 48 til 72 timer efter alkoholstop kan patienter have en øget risiko for at få tonisk-kloniske anfald, visuelle og auditive hallucinationer og delirium tremens (DT), som kan være ledsaget af tegn på ekstrem autonom hyperaktivitet og agitation.6 Patienter, der indlægges inden for akutte rammer, kræver hyppig medicinsk overvågning af akut alkoholafvænning, især hos patienter med høj risiko for anfald eller DT’er, fordi morbiditets- og mortalitetsrisikoen er øget.7

Benzodiazepiner er fortsat standardbehandlingsmetoden til behandling af moderate til svære symptomer på AWS. Stærke beviser understøtter brugen af benzodiazepiner til at reducere abstinensens sværhedsgrad, forekomsten af delirium og anfald i AWS ved at øge GABA-aktiviteten.8 Imidlertid kan den bivirkningsbelastning (AE), der er forbundet med benzodiazepiner, være en stor begrænsning i hele behandlingen. Benzodiazepiner kan også være begrænset i deres anvendelse i udvalgte patientpopulationer, f.eks. hos ældre voksne eller patienter med leverdysfunktion på grund af risikoen for øget AE eller metabolitakkumulering.6 Et højt doseringsbehov af benzodiazepiner til symptombehandling kan føre til oversedation i en sådan grad, at intubation er nødvendig, hvilket øger opholdstiden på intensivafdelingen (ICU) og risikoen for nosokomielle infektioner.9

Antikonvulsiva, såsom carbamazepin, valproinsyre og gabapentin, har vist sig at være bedre end placebo og lige så effektive som benzodiazepiner til symptombehandling ved let til moderat alkoholafvænning i både indlæggelses- og ambulant regi.6-8 Disse midler anbefales dog ikke som monoterapi i første linje på grund af det begrænsede antal randomiserede forsøg, der understøtter deres effektivitet i forhold til benzodiazepiner til forebyggelse af alvorlige symptomer på abstinenser, såsom kramper eller delirium.10-12 Ikke desto mindre kan virkningsmekanismen for antikonvulsiva bidrage til at hæve anfaldstærsklen hos patienterne og give en benzodiazepinbesparende virkning ved at øge GABAerg aktivitet og sænke den neuronale excitabilitet.13

Gabapentin er et attraktivt middel til klinisk brug på grund af dets anxiolytiske og beroligende egenskaber, der kan bruges til potentielt at målrette symptomer analogt med AWS, når brugen af benzodiazepiner bliver en sikkerhedsmæssig bekymring. Selv om gabapentin ligner i kemisk struktur, metaboliseres det ikke til GABA og interagerer ikke direkte med receptoren. Gabapentin kan øge GABA-koncentrationerne ved direkte syntese af GABA og indirekte gennem interaktion med spændingsregulerede calciumkanaler.13 Ud over sin overordnede sikkerhedsprofil kan gabapentin være et levedygtigt adjuvans, fordi nye data kan tyde på en potentiel rolle i behandlingen af akut alkoholabstinenser.12,14,15

Gabapentin til alkoholabstinenser på VAPORHCS

Og selv om gabapentin i øjeblikket ikke indgår i protokollen for alkoholabstinenser på Veterans Affairs Portland Health Care System (VAPORHCS), er gabapentin blevet tilføjet til standardbehandlingen hos udvalgte patienter efter den behandlende læges skøn. Anekdotiske rapporter om patienter, der oplever mildere symptomer og mindre benzodiazepinadministration, har gjort det lettere at anvende gabapentin i behandlingen af alkoholafvænning på VAPORHCS. Rutinemæssig brug af gabapentin er imidlertid ikke konsekvent blandt alle patienter, der behandles for akut alkoholafvænning, og doseringsskemaerne for gabapentin synes at være meget varierende. Standard symptombehandling af akut alkoholafvænning bør være ensartet for alle berørte personer og anvende evidensbaseret medicin med henblik på at opnå optimale resultater og forbedre skadesreduktionen.

Målet med dette kvalitetssikrings-/kvalitetsforbedringsprojekt (QA/QI) var at vurdere den mængde lorazepam, der kræves til symptombehandling ved akut alkoholafvænning, når gabapentin anvendes som supplement til behandlingen, og at evaluere virkningen på symptombehandlingen ved hjælp af Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol scale, revideret version (CIWA-Ar) hos patienter indlagt på intensivafdelingen og de almenmedicinske afdelinger for akut alkoholafvænning på VAPORHCS.16 Hvis et muligt supplement til behandling af alkoholabstinenser har potentiale til at reducere benzodiazepinbehovet og minimere AE’er, bør der foretages en grundig evaluering af behandlingen, før dens praksis indarbejdes i den nuværende standardbehandling.