Cervikogen svimmelhed: screening

Indledning

Svimmelhed og ustabilitet er de mest almindelige symptomer i forbindelse med nakkesmerter, især efter en piskesmældsskade. Forekomsten af pseudo-svimmelhedssymptomer (såsom svimmelhed, svimmelhed, ustabilitet, svimmelhed, svimmelhed, ubalance eller ustabilitet) er meget høj hos denne type patienter og varierer mellem 40 og 85 %. Pseudo-vertiginøse symptomer kan have en betydelig følelsesmæssig indvirkning og kan være forbundet med angst, depression og frygtundgåelsesadfærd, hvilket kan have en skadelig indvirkning på prognosen.

Symptomer kan være meget varierende hos patienter med nakkesmerter og kan omfatte svimmelhed, svimmelhed, svimmelhed, ustabilitet, kvalme og sløret syn. De kan ledsages af flere objektive tegn på dysfunktion i den sensomotoriske kontrol såsom ændret cervikal kinæstetisk sans, ændrede nakkemotoriske kontrolmønstre, ændret stående balance og ændret oculomotorisk og nakkekoordinering.

Patienter, der lider af svimmelhed, kan klassificeres i forskellige undergrupper baseret på forskellige karakteristika. Cervikogen svimmelhed er en af de mulige årsager til svimmelhed. Den er blevet defineret som en specifik fornemmelse af ændret rumlig orientering og ubalance som følge af en proprioceptiv forstyrrelse i de cervikale afferenter. Den opstår ved visse stillinger og bevægelser af halshvirvelsøjlen og kan være ledsaget af en stiv eller smertefuld følelse i nakken. På nuværende tidspunkt er der ingen diagnostiske test til rådighed, der gør det muligt at fastslå, at patientens svimmelhed har en cervikogen oprindelse. Der er tale om en udelukkelsesdiagnose, hvilket betyder, at andre årsager til svimmelhed først skal udelukkes.

Svimmelhedsterminologi

Vertigo kan beskrives som en falsk fornemmelse af bevægelse, som personen oplever i forhold til omgivelserne eller omvendt. Denne type ægte vertigo har sin oprindelse i det vestibulære system og bør adskilles fra svimmelhed eller pseudo-vertigo af anden ætiologi.

Det klassificeres som enten perifer vertigo, når ændringen sker i de terminale organer i det vestibulære system (utricle, saccule, halvcirkulære kanaler og den vestibulære del af den ottende kranienerve), eller central vertigo, når ændringen er lokaliseret i de vestibulære kerner, lillehjernen, den perihypoglossale kerne og de forskellige forbindelsesbaner i centralnervesystemet (CNS). Hos 85 % af de personer, der præsenterer svimmelhed, er oprindelsen perifer, mens de resterende 15 % er central.

Svimmelhed er et mere tvetydigt begreb, der beskrives som en subjektiv følelse af ustabilitet uden objektivt tab af balance. Patienten rapporterer en følelse af ustabilitet, svajen eller svaghed, undertiden ledsaget af kvalme.29 Mens ætiologien for vertigo er vestibulær, er ætiologien for svimmelhed meget forskelligartet.30 Den kan være et karakteristisk symptom på en ændring af det visuelle system, en ændring af parietal- og temporallapperne, lillehjernen, træthed, stress osv. samt dysfunktion eller patologi i halshvirvelsøjlen.

Svimmelhed er et objektivt tab af stabilitet, uden at der er nogen opfattelse af bevægelse. Det er normalt en konsekvens af en ændring i integrationen mellem sensorisk input og motoriske reaktioner. Dette symptom forekommer, når man står og går, og er fraværende, når man sidder eller ligger ned. Alvorlig ubalance hos en yngre patient indikerer normalt en central patologi, hos ældre patienter bør det betragtes som en normal reaktion i forbindelse med alder.

Cervikogen svimmelhed

Cervikogen svimmelhed (CD) er blevet defineret af Furman og Cass som “en uspecifik fornemmelse af ændret orientering i rummet og uligevægt, der stammer fra unormal afferent aktivitet fra nakken”.

De pseudo-vertiginøse fornemmelser, der er forbundet med cervikogen svimmelhed, er konsekvensen af en konflikt med de oplysninger, der indsamles af forskellige posturale sensoriske systemer. Ændringen af den afferente information fra de dybe cervikale muskler og de cervikale artikulære proprioceptorer er det patofysiologiske grundlag for CD.

Der er en generel konsensus, der anerkender, at patienter med cervikal patologi kan opleve pseudo-vertiginøse symptomer. Når disse symptomer rapporteres, bør de undersøges for at bekræfte deres relation til den cervikale rygsøjle, eller hvis de er af anden oprindelse, hvor det kan være nødvendigt at henvise dem til en læge med henblik på yderligere undersøgelse.

Differentialdiagnose

Differentialdiagnose af cervikogen svimmelhed bør fastslå en sammenhæng mellem svimmelhed og halshvirvelsøjlen, idet der udelukkes en vestibulær lidelse og en neurovaskulær skade ved hjælp af forsøgspersonens forhistorie, den kliniske vurdering af cervikale muskuloskeletale og relevante sensomotoriske funktionsnedsættelser og anvendelse af vestibulære funktionstest. Det primære kriterium for CD er, at det først må konkluderes, at en person lider af CD, når de andre patologier er blevet udelukket.

Subjektiv vurdering

Svimmelhedsfornemmelsen er specifik for personen og typen af tilstand. De mest almindelige fornemmelser, som patienter med svimmelhed og balanceforstyrrelser giver udtryk for, er:

• “Rummet snurrer, jeg får kvalme og har kvalme.”
• “Jeg føler mig konstant usikker.”
• “Føler mig svimmel “men ikke euforisk” på trods af, at jeg aldrig drikker.”
• “Når jeg læner mig fremad, føler jeg, at alting snurrer, og jeg er nødt til at holde fast i noget.”
• “Hvis jeg læner hovedet tilbage, føler jeg, at jeg er ved at besvime.”
• “Jeg føler mig konstant usikker, når jeg går.”
• “Pludselig følte jeg et tryk og en ringning i mit øre, og jeg blev svimmel.”
• “Når jeg går, føles det, som om jeg synker ned i jorden.”
• “Når jeg drejer hovedet for hurtigt, bliver mit syn sløret.”
• “Jeg fik pludselig ondt i maven og kvalme, jeg rejste mig op og havde kvalme; rummet snurrede rundt. Jeg troede, jeg havde et maveonde.”
• “Det er som om, jeg konstant er søsyg.”
• “Det er som at blive skubbet til siden, og jeg mister balancen.”
• “Jeg vakler, når jeg går.”

En patient med CD rapporterer en subjektiv følelse af ubalance og ikke den roterende vertigo, der er karakteristisk for vestibulær vertigo. Symptomerne på CD kan være forbundet med subjektive visuelle fornemmelser som f.eks. sløret syn og fokuseringsvanskeligheder. Der bør også være en tidsmæssig sammenhæng mellem CD’s indtræden og andre nakkesymptomer.

Udelukke VBI

Svimmelhed er den mest almindelige klage i forbindelse med vertebrobasilær insufficiens (VBI). VBI er en ualmindelig tilstand, men når svimmelhed er til stede, skal man, før man går videre med fysioterapeutisk behandling, udelukke VBI ved at vurdere for følgende symptomer. Tilstedeværelsen af et af disse symptomer er nok til at retfærdiggøre forsigtighed og yderligere undersøgelse.

• 5D’s
  • Svimmelhed
  • Diplopi, sløret syn eller forbigående hemianopi
  • Drop attacks (tab af kraft eller bevidsthed)
  • Dysfagi (problemer med at synke)
  • Dysartri (problemer med at tale)
• 3 N’er
  • Nystagmus
  • Kvalme eller opkastning
  • Andre neurologiske symptomer
• 5 andre
  • Let svimmelhed eller besvimelse
  • Desorientering eller angst
  • Forstyrrelser i ørerne – tinnitus
  • Bleghed, rysten, svedtendens
  • Fasciel paræstesi eller anæstesi.

Objektiv testning

Undersøgelse af den cervikale region

Bedømmelsen af CD er kompleks, da der ikke findes en enkelt specifik og afgørende diagnostisk test. Ingen test alene kan diagnosticere CD, men at klinisk ræsonnement af fundene i en klynge af tests, associeret med patientens subjektive rapporter og cervikale muskuloskeletale funktionsnedsættelser, er mest nyttigt til differentialdiagnostik af CD. Ved vurderingen er det nødvendigt at tage hensyn til den subjektive undersøgelse sammen med fund af cervikal muskuloskeletale og sensomotoriske dysfunktioner. Der kan foretages en normal cervikal undersøgelse. Enhver svimmelhed, der rapporteres ved den cervikale vurdering, indikerer behovet for yderligere udredning

Vertebralarterietest

Vertebralarterietesten bruges til at teste blodgennemstrømningen i vertebralarterien og søge efter symptomer på insufficiens og sygdom i vertebralarterien.
Læs mere her

Cervikal positionssans

Performance: Patienten sidder foran en væg i en afstand på 90 cm med en laser fastgjort på et hårbånd. Laserens startpunkt er markeret på væggen. Patienten udfører 1D-hovedbevægelser med lukkede øjne og forsøger at reproducere sin neutrale hovedstilling.
Vurdering: Mål afstanden mellem startpunktet og det punkt, hvor laseren stopper efter hovedbevægelsen. Den kritiske afstand er 7 cm. Dette kaldes også “joint positioning error” (JPE).

Romberg-test

Præstation: Patienten står oprejst med begge fødder samlet. Testen udføres først med åbne øjne og derefter med lukkede øjne.
Vurdering: Kontroller, om patienten bliver svimmel eller mister ligevægten med åbne og/eller lukkede øjne. Se efter afvigelser, retning af afvigelser og påvirkning af distraktion.

Finger-punkt-test

Udførelse: Patienten sidder eller står foran terapeuten. Patienten skal med sin pegefinger følge terapeutens finger så nøjagtigt som muligt uden at røre ved den.
Bedømmelse: Vurdering af retningen af overshoot og intentionel tremor.

Babinski-Weil test

Udførelse: Patienten går 4 eller 5 skridt fremad og tilbage med lukkede øjne og begge arme strakt fremad i skulderhøjde. Dette gentages et par gange uden at åbne øjnene i mellemtiden.
Vurdering: Vurder afvigelser og afvigelsesretningen af et lige frem- og baglæns gangmønster. De på hinanden følgende afvigelser kan danne et typisk mønster, der samler en stjerne. Sammenlign bredden af støtteunderlaget (bred vs. smal) mellem gang med åbne og lukkede øjne.

Nystagmus test med cervikal rotation

Udførelse: Vurdering af spontan nystagmus. Se først på patientens øjne, mens patienten ser på et punkt foran sig i en afstand på mere end 2 meter. Derefter vurderes tilstedeværelsen af spontan nystagmus, mens patienten stirrer fra forskellige øjenvinkler, f.eks. ved at kigge opad eller til venstre.
Vurdering: Kontroller tilstedeværelsen af en nystagmus. Nystagmus er en ufrivillig, rytmisk, osscilatorisk øjenbevægelse. En spontan nystagmus er en grund til henvisning til specialiseret undersøgelse, uanset retning, frekvens eller hastighed.

Sakkadiske øjenbevægelser

Performance: Patienten skifter hurtigt sit blik fra et punkt til et andet.
Vurdering: Vurder tilstedeværelsen af overshoot eller undershoot af øjenbevægelserne og afvigende saccadiske øjenbevægelser.

Smooth pursuit-test

Præstation: Patienten holder hovedet stabilt og forsøger at følge et objekt i langsom bevægelse med øjnene.
Vurdering: Se efter indflydelsesrige øjenbevægelser eller saccader. Andre genkendelige symptomer kan fremprovokeres

Gaze stability

Performance: Patienten forsøger at holde øjnene fast på et stabilt objekt, mens hovedet aktivt bevæges i forskellige retninger.
Bedømmelse:
Vurdering: Vurder, om det er umuligt at fikserer øjnene og om der forekommer sakkadiske eller afvigende nakkebevægelser. Andre genkendelige symptomer såsom svimmelhed, sløret syn og kvalme kan fremkaldes.

Øje-hoved-koordination

Udførelse: Først bevæger patienten øjnene mod et fast objekt. Mens han holder blikket fast på objektet, drejer han hovedet mod objektet. Dette kan udføres i forskellige retninger: venstre, højre, opad, nedad, ….
Vurdering: Kontroller, om det er umuligt at adskille øjen- og hovedbevægelser. Der kan fremkaldes andre genkendelige symptomer.

Hviskerprøve

Udførelse: Testen kan udføres, mens patienten sidder eller står. Testen udføres i patientens højde. Terapeuten sidder eller står bag patienten i armslængde. Patienten dækker det ene øre og skal gentage de kombinationer, der hviskes af terapeuten. Der er tale om seks kombinationer af tre tal eller bogstaver. For eksempel: 66F, G8D, 1KL.
Vurdering: Testen er afvigende, hvis patienten ikke kan gentage mere end fire (ud af seks) kombinationer

Vestibulær svimmelhed

Vestibulær svimmelhed er kendetegnet ved, at debut er pludselig, der varer minutter, timer eller dage, og er ledsaget af vegetative manifestationer og høresymptomer. Perifer vertigo kan adskilles fra central vertigo, da førstnævnte ofte har en kortere varighed, og den kan være ledsaget af høretab og/eller tinnitus, og der er ingen neurologiske tegn.

BPPV er den mest almindelige perifere vestibulære vertigo. Den er karakteriseret ved en pludselig indsættende rotationsvertigo, der typisk varer mellem 10 og 30 sekunder. Det kan udløses ved at rulle rundt i sengen og vippe hovedet bagover. Den er kendetegnet ved sin korte varighed, hurtige udmattelse og forsvinden, når den stilling, der fremkaldte den, bibeholdes og/eller ændres, og ved at den opstår, hver gang en sådan stilling indtages. Den kan ophøre spontant eller efter manøvrer til repositionering af otolithen, og den kan undertiden genopstå efter et stykke tid.

Dix-Hallpike-manøvre

Udførelse: Patienten tager i en langsiddende stilling. Hovedet er drejet 45° til den ene side. Terapeuten hjælper patienten med hurtigt at komme i rygliggende stilling med hovedet over bordkanten i 30° ekstension med opretholdelse af rotationen. Denne stilling fastholdes i mindst 30 sekunder. Testen gentages med hovedet drejet til den anden side.
Vurdering: Bemærk, om testen er positiv for rotation af hovedet til højre, til venstre eller begge dele. Kontroller forekomst af svimmelhed, tilstedeværelse og retning af nystagmus, latenstid og tid, før nystagmus/vertigo er forsvundet.

Rulleprøve

Udførelse: Denne test udføres kun, hvis Dix-Hallpike er negativ, men der er en stærk mistanke om BBPV. Patienten ligger på ryggen med hovedet 30° bøjet. Terapeuten hjælper patienten med at rulle hurtigt til den ene side. Hovedet forbliver i 30° fleksion. Denne stilling bibeholdes i mindst et minut. Testen gentages med rotation til den anden side.
Vurdering: Forekomst af svimmelhed, tilstedeværelse og retning af nystagmus, latenstid og tid, før nystagmus/svimmelhed er forsvundet.

Ressourcer

Vi kan varmt anbefale dette bogkapitel til yderligere læsning – Torres Cueco R og Treleaven J. Clinical Approach to Dizziness of Cervical Origin. Kapitel 8 i: Rafael Torres Cueco. Essential Guide to the Cervical Spine: Clinical Syndromes and Manipulative Treatment. Elsevier, 2017.

1. Treleaven J, Jull G, Sterling M. Dizziness and unsteadiness following whiplash injury: characteristic features and relationship with cervical joint position error (svimmelhed og ustabilitet efter piskesmældsskade: karakteristiske træk og sammenhæng med fejl i cervikal ledposition). J Rehabil Med 2003; 35(1):36-43
2. 2.0 2.1 2.1 2.2 2.2 2.3 2.4 2.4 2.5 2.5 2.6 2.7 Torres Cueco R og Treleaven J. Clinical Approach to Dizziness of Cervical Origin (Klinisk tilgang til svimmelhed af cervikal oprindelse). Chapter 8 in: Rafael Torres Cueco. Essential Guide to the Cervical Spine: Clinical Syndromes and Manipulative Treatment. Elsevier, 2017.
3. Furman J, Cass S. Balanceforstyrrelser: en tilgang baseret på casestudier. Philadelphia: F.A. Davis; 1996.
4. Otoneurologiske test til diagnosticering af svimmelhed. http://www.lesvertiges.com/en/assessment.html