Annals of Clinical and Laboratory Research

Nøgleord

Suicidal attempt; Brain damage; Alcohol;Hyperthermia; Subarachnoid haemorrhage

Introduktion

Verdenssundhedsorganisationen rapporterer, at næsten 8 lakhspeople dør af selvmord hvert år , hvilket er en ud af hver 40sekund. Nogle af disse metoder i Europa er forgiftning med narkotika 12,7 %, forgiftning på anden måde 5,1 %, hængning 49,5 %, drukning 4,2 %, skydevåben 7,6 %, spring 9,5 %, flytning af objekt 5 % og andre metoder 6,3 % . Det er af afgørende betydning at forstå, hvad der får folk til at udvise denne form for adfærd, som fører til deres død. Hvis vi får en forståelse af forløbene, kan det hjælpe os med at forebygge måske fremtidige selvmordsforsøg. Det fremgår også, at det er vanskeligt at arbejde med disse patienter, og at de ikke er engageret i de tilbudte ydelser. I denne artikel diskuteres en interessant og detaljeret sag.

Sagsrapport

En 22-årig tyrkisk mand forsøgte den 25. maj at hænge sig selv foran sin kæreste med et bælte ved hjælp af sengegitteret efter et skænderi med hende. Hans kæreste, som var vidne til hændelsen, tilkaldte straks hans familie for at få hjælp. Han var også påvirket af alkohol (en flaske vin20% og en flaske tyrkisk spiritus 45%).

Han blev fundet af sin far, der var bevidstløs, og som udførte genoplivning i 15 minutter. Ved ankomsten blev han intuberet af London ambulancetjeneste, og hans Glasgow-komaskala var 4/15. (det er uklart, om patienten havde et hjertestop). Han blev lufttransporteret til RoyalLondon hospitalet, og derefter blev han overført til St Thomashospitalets ITU, da der ikke var nogen ITU-senge på Royal London.

Håndtering

På St Thomas ITU havde han brug for ventilation. Han blev ekstuberet den 28. maj (intuberet/sedation i 3 dage på ITU). På hans kliniske undersøgelser: Røntgen af thorax med omfattende bilaterale skygger den 27. maj, aspirationspneumoni, behandlet med 5 dages antibiotikakur. På computertomografisk scanning af hovedet, som blev rapporteret af SPR: “viste frontallobe iskæmi”. Der var ingen frakturer, intet cerebralt ødem og ingen blødninger. Der var imidlertid ingen abnormiteter, som blev rapporteret af den rådgivende radiolog, som dog gennemgik scanningen igen på et senere tidspunkt.

Han ønskede at forlade hospitalet efter at have genvundet bevidstheden den 28. maj, og han blev den 29. maj indlagt på afdeling 2 i loven om mental sundhed på St Thomas ITU. Han blev overført til akutmodtagelsen på Homerton Hospital den 30. maj.

Med hensyn til hans familiehistorie var hans forældre i live og havde det godt, og hans mor har høreproblemer. Han er det første af tre børn. Han har en søster på 9 år og en bror på 8 år,han har et godt forhold til sin familie. Der var ingen mentale sundhedsproblemer i familien. Hvad angår hans personlige historie, blev han født i Storbritannien. Han havde en god barndom og gik i grundskole og gymnasium i Hackney. Han pjækkede i skolen og mobbede andre. Han fik alle C og 1 A i GCSE. Han gik på college for at studere IT i 2 år og arbejdede som salgsassistent i forskellige virksomheder, hvor hvert job varede 6-18 måneder. Hans nuværende forhold har varet i de sidste 5 år og beskrives som “godt, men meget intenst”. I hans tidligere lægelige historie blev der ikke rapporteret noget, hvor der i hans tidligere psykiatriske historie blev rapporteret et tidligere selvmordsforsøg 2 år tidligere efter et skænderi (under lignende omstændigheder), hvor han tog 35 jerntabletter.

Han begyndte at drikke i 15-16 års alderen, og i øjeblikket er han en binge-drikker, der tidligere har drukket en halv flaske whisky og 1 flaske vin i weekenden. Der var ingen symptomer på afhængighed. Han ryger 5 cigaretter om dagen, og han nægtede at bruge ulovlige stoffer. I sin sociale historie bor han sammen med sine forældre. Han arbejder som salgsassistent i en dækforretning. I hans retsmedicinske historie er der anført 16-19 bøder for hærværk, vold, vold mod børn og besiddelse af et ulovligt våben, men han er endnu ikke blevet dømt, hvilket forbindelsespolitibetjenten dog ikke har gjort: Han blev anholdt for grov chikane (han havde krænket sin somaliske nabo), tidligere brug af truende sprogbrug og besiddelse af et aggressivt våben (kniv).

Han blev behandlet på en akut psykiatrisk afdeling i Hackney efter overførsel fra den akutte afdeling til psykiatrisk afdeling den 1. juni; han blev sat under 15 minutters observation på afdelingen. Ved afdelingsvisitationen den 3. juni fik han 8 timers orlov om dagen. Han blev henvist til hjemmebehandlingsteamet den 7. juni, og han blev taget ud af afsnittet.

Han blev også henvist til hjemmebehandlingsteamet med henblik på vurdering, gennemgang og løbende behandling af denne vanskelige sag. Han mødte op med HTT til den indledende vurdering den 7. juni uden selvmordstanker og nægtede at have planer om at gøre skade på sig selv. Han blev set den 7. og 8. juni og forstod, at alkoholen har været skadelig “udelukkende på grund af alkoholen har han gjort skade på sig selv”, erklærede han.

Han var usandsynligt, at han ville få adgang til støtte fra de mentale sundhedstjenester, og han minimerede problemernes karakter. Han blev set af den kliniske psykolog fra HTT den 10. juni og fortalte her, at han planlægger at blive gift, at han beskriver ham som “perfekt”, og at han ønsker, at hans kæreste skal være ærlig over for ham, da han har følt sig jaloux og usikker. Han stoppede efterfølgende samarbejdet med hjemmebehandlingsteamet og nægtede at blive besøgt.

Diskussion

Den overvejelse af differentialdiagnosen var følgende:

– F60.2 Dissocial personlighedsforstyrrelse

– F60.8 Andre specifikke personlighedsforstyrrelser “narcissistisk”

– F69 Uspecificeret personligheds- og adfærdsforstyrrelse hos voksne

Det var meget vanskeligt at arbejde med denne patient, da han ikke erkendte sine vanskeligheder, og han udgør en høj risiko for sig selv og andre. Det er en meget vanskelig opgave for psykiatere og sundhedspersonale at håndtere patienter med personlighedsforstyrrelser, og ofte er følelsen af håbløshed og hjælpeløshed den modoverførsel, som sundhedspersonalet føler, samt følelsen af potentielt at stå over for en fremtidig retsmedicinsk domstol.

Patienten kan i fremtiden være i risiko for lovligt og ulovligt stofmisbrug. Han kunne være en fremragende kandidat til eventuel henvisning til et gruppebaseret psykodynamisk terapeutisk fællesskab, hvor han kan udforske indbyrdes relationer, selvdestruktiv adfærd her og nu, og hvordan dette hænger sammen med et eventuelt tidligere misbrug, som han kan have været udsat for.

Nær hængning og følgesygdomme

Det er muligt at overleve uden neurologiske skader efter et selvmordsforsøg med nær hængning. Den indledende neurologiske vurdering er en meget dårlig rettesnor for det endelige resultat (herunder fikserede, udvidede pupiller). De dårligste prognostiske indikatorer er manglende eller agonal vejrtrækning, manglende livstegn eller behov for genoplivning.

Skademønstrene er helt anderledes end dem, der ses ved retslig hængning. Skader på halshvirvelsøjlen er ret sjældne. Skaderne opstår hovedsageligt ved tryk på halsens vener og arterier. Kompression af luftvejene er mindre almindelig. Den eksterne kompression forårsager venøs hjerneforstoppelse, hypoxisk cirkulation og nedsat arteriel hjerneforsyning. Lungekomplikationer omfatter lungeødem (ARDS) og bronkopneumoni som følge af aspiration.

Ødemet kan skyldes en centralt medieret massivympatisk udledning, der giver en intens generaliseret vasokonstriktion og en væskeforskydning fra den systemiske cirkulation med høj modstand til den pulmonale cirkulation med lav modstand. Den anden årsag til lungeødem er sekundært til det negative intrathorakale tryk, der opstår, når personen forsøger at inspirere gennem et obstrueret luftvejssystem. Bruskfrakturer i skjoldbruskkirtlen er de mest almindelige, mens brud på hyoidbenet og cricoidbrusk sjældnere ses. Skader på disse strukturer er mere almindelige hos personer over 40 år på grund af forkalkning, og hvor der er blevet anvendt en smal ligatur.

Andre neurologiske skader omfatter forskellige rygmarvssyndromer, fokale cerebrale underskud, forbigående hemiparese og større infarkter. Der kan også forekomme forskellige nervelammelser.Der kan forekomme cerebralt ødem, hvis der har været en betydelig skade. Andre beskrevne skader omfatter traktionsskader på halspulsårerne, hvor der sker blødning ind i karvæggen eller intima. Hypertermi, status epilepticus, subaraknoidalblødning, ødelagt spiserør og pneumoperitoneum er alle blevet beskrevet. Petechier i ansigtet og subkonjunktivale blødninger er almindelige.

Konklusion

Dette tilfælde rejser vigtige spørgsmål og fremhæver vanskelighederne ved at vurdere og tilbyde behandling til patienter med personlighedsforstyrrelser, da de har en impulsiv og farlig adfærd, som kan føre til deres egen død.

Understreger det pres, som sundhedspersonalet dagligt er udsat for på grund af patienter, der ikke deltager i de behandlingsmuligheder, der tilbydes, f.eks. psykoterapi og regelmæssig psykiatrisk opfølgning, og den høje risiko, de påfører sig selv i samfundet på lang sigt, hvor nogle af disse patienter i sidste ende formår at begå selvmord.

1. WHO: https://www.who.int/mental_health/prevention/suicide/suicideprevent/en/.
2. Värnik A, Kõlves K, Van Der Feltz-Cornelis CM, Marusic A, Oskarsson H, et al. (2008) Selvmordsmetoder i Europa: En kønsspecifik analyse af de lande, der deltager i “European Alliance Against Depression”. Journal of Epidemiology & Community Health 62(6): 545-551.
3. Adams N (1999) Near hanging. Emerg Med 11: 17-21.
4. Hellier C, Connolly R (2009) Cause of death in judicial hanging: En gennemgang og en casestudie. Medicine, Science and the Law 49(1): 18-26.
5. Salim A, Martin M, Sangthong B, Brown C, Rhee P, et al. (2006) Near-hanging injuries: En 10-årig erfaring. Injury 37(5): 435-439.
6. Berdai AM, Labib S, Harandou M (2013) Post obstruktivt lungeødem efter utilsigtet nær-ophængning. The American Journal of Case Reports 14: 350.
7. Riviello RJ (2009) Manual of forensic emergency medicine: En vejledning for klinikere. Jones & Bartlett Publishers pp: 15-17.
8. Cantor CH, Baume PJ (1998) Access to methods of suicide: Hvilken indvirkning? Australian & New Zealand Journal of Psychiatry 32(1): 8-14.
9. Kaki A, Crosby ET, Lui AC (1997) Airway and respiratory management following non-lethal hanging. Canadian journal of anaesthesia 44(4): 445.