Cervikogenní závratě: screening

Úvod

Závratě a nestabilita jsou nejčastějšími příznaky spojenými s bolestí šíje, zejména po úrazu bičem. Výskyt pseudovertikulárních příznaků (jako jsou závratě, točení hlavy, nestabilita, točení hlavy, nerovnováha nebo nestabilita) je u tohoto typu pacientů velmi vysoký a pohybuje se mezi 40 a 85 %. Pseudovertikulární příznaky mohou mít významný emocionální dopad a mohou být spojeny s úzkostí, depresí a chováním zaměřeným na vyhýbání se strachu, což může mít škodlivý vliv na prognózu.

Příznaky mohou být u pacientů s bolestí šíje velmi rozmanité a mohou zahrnovat závratě, točení hlavy, nestabilitu, nevolnost a rozmazané vidění. Mohou být doprovázeny několika objektivními příznaky poruchy senzomotorické kontroly, jako je změněný krční kinestetický smysl, změněné vzorce motorické kontroly krku, změněná rovnováha ve stoji a změněná okulomotorická a krční koordinace.

Pacienty, kteří trpí závratěmi, lze na základě různých charakteristik rozdělit do různých podskupin. Cervikogenní závratě jsou jednou z možných příčin závratí. Byla definována jako specifický pocit změněné prostorové orientace a nerovnováhy v důsledku poruchy propriocepce krčních aferentů. Vyskytuje se při určitých polohách a pohybech krční páteře a může být doprovázena pocitem ztuhlosti nebo bolesti v krku. V současné době nejsou k dispozici žádné diagnostické testy, na jejichž základě by bylo možné konstatovat, že závratě pacienta mají cervikogenní původ. Jedná se o diagnózu vyloučení, což znamená, že je třeba nejprve vyloučit jiné příčiny závratí.

Terminologie závratí

Vertigo lze popsat jako falešný pocit pohybu, který subjekt zažívá ve vztahu k okolí nebo naopak. Tento typ pravého vertiga má původ ve vestibulárním systému a měl by být odlišován od závratí nebo pseudovertiga jiné etiologie.

Klasifikuje se buď jako periferní vertigo, kdy se změna vyskytuje v koncových orgánech vestibulárního systému (utrikulum, sakulum, polokruhové kanálky a vestibulární část osmého lebečního nervu), nebo jako centrální vertigo, kdy se změna nachází ve vestibulárních jádrech, mozečku, perihypoglossálním jádru a jeho různých propojovacích drahách v centrálním nervovém systému (CNS). U 85 % lidí, kteří trpí závratěmi, je jejich původ periferní, u zbývajících 15 % je centrální.

Závrať je nejednoznačnější termín, který je popisován jako subjektivní pocit nestability bez objektivní ztráty rovnováhy. Pacient uvádí pocit nestability, kolébání nebo slabosti, někdy doprovázený nevolností.29 Zatímco etiologie závratí je vestibulární, etiologie závratí je velmi různorodá.30 Může být charakteristickým příznakem alterace zrakového systému, alterace temenních a spánkových laloků, mozečku, únavy, stresu atd. a také dysfunkce nebo patologie krční páteře.

Závrať je objektivní ztráta stability, bez vnímání pohybu. Obvykle je důsledkem změny integrace mezi senzorickými vstupy a motorickými reakcemi. Tento příznak se objevuje při stání a chůzi a chybí při sezení nebo ležení. Závažná nerovnováha u mladších pacientů obvykle ukazuje na centrální patologii, u starších pacientů by měla být považována za normální reakci související s věkem.

Cervikogenní závratě

Cervikogenní závratě (CD) definovali Furman a Cass jako „nespecifický pocit změněné orientace v prostoru a nerovnováhy pocházející z abnormální aferentní aktivity z krku“.

Pseudovertikulární pocity spojené s cervikogenní závratí jsou důsledkem konfliktu s informacemi získanými různými posturálními senzorickými systémy. Změna aferentních informací hlubokých krčních svalů a krčních kloubních proprioceptorů je patofyziologickým základem CD.

Existuje obecný konsenzus, který uznává, že pacienti s krční patologií mohou mít pseudovertikulární příznaky. Pokud jsou tyto příznaky hlášeny, měly by být vyšetřeny, aby se potvrdil jejich vztah ke krční páteři, nebo pokud jsou jiného původu, kdy může být nutné je předat praktickému lékaři k dalšímu vyšetření.

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika cervikogenních závratí by měla stanovit souvislost mezi závratěmi a krční páteří s vyloučením vestibulární poruchy a neurovaskulárního poranění, a to na základě předchozí anamnézy subjektu, klinického posouzení krčních muskuloskeletálních a příslušných senzomotorických poruch a použití vestibulárních funkčních testů. Základním kritériem pro CD je, že závěr, že subjekt trpí CD, musí být učiněn pouze tehdy, pokud byly vyloučeny ostatní patologie.

Subjektivní hodnocení

Vnímání závratí je specifické pro danou osobu a typ stavu. Nejčastější pocity, které vyjadřují pacienti trpící závratěmi a poruchami rovnováhy, jsou:

• „Místnost se točí, je mi špatně a je mi špatně.“
• „Cítím se neustále nejistý.“
• „Cítím se malátný, „ale ne euforický“, přestože nikdy nepiji.“
• „Když se předkloním, mám pocit, že se všechno točí a musím se něčeho držet.“
• „Když zakloním hlavu, mám pocit, že omdlím.“
• „Při chůzi se cítím neustále nejistý.“
• „Najednou jsem pocítil tlak a zvonění v uchu a zatočila se mi hlava.“
• „Při chůzi mám pocit, jako bych se propadal do země.“
• „Když příliš rychle otočím hlavou, rozostří se mi vidění.“
• „Najednou jsem měl bolesti žaludku a nevolnost, vstal jsem a bylo mi špatně; místnost se točila. Myslel jsem, že mám žaludeční nevolnost.“
• „Je to, jako bych měl neustále mořskou nemoc.“
• „Je to, jako by mě někdo strkal do strany, a já ztrácím rovnováhu.“
• „Při chůzi se potácím.“

Pacient s CD uvádí subjektivní pocit nerovnováhy, a ne rotační závrať charakteristickou pro vestibulární vertigo. Příznaky CD mohou být spojeny se subjektivními zrakovými vjemy, jako je rozmazané vidění a potíže se zaostřováním. Měla by také existovat časová souvislost mezi nástupem CD a dalšími krčními příznaky.

Vylučte VBI

Závratě jsou nejčastější stížností spojenou s vertebrobazilární insuficiencí (VBI). VBI je neobvykle se vyskytujícím stavem, ale pokud jsou závratě přítomny, musíte před zahájením fyzioterapeutické léčby vyloučit VBI posouzením následujících příznaků. Přítomnost jednoho z těchto příznaků je dostatečným důvodem k opatrnosti a dalšímu vyšetřování.

• 5D
  • Závratě
  • Diplopie, rozmazané vidění nebo přechodná hemianopie
  • Záchvaty poklesu (ztráta výkonu nebo vědomí)
  • Dysfagie (problémy s polykáním)
  • Dysartrie (problémy s mluvením)
• 3 N
  • Nystagmus
  • Nevolnost nebo zvracení
  • Jiné neurologické příznaky
• 5 dalších
  • Lehká závrať nebo mdloby
  • Dezorientace nebo úzkost
  • Poruchy sluchu -. tinnitus
  • Bledost, třes, pocení
  • Fasciální parestézie nebo anestézie.

Objektivní vyšetření

Vyšetření krční oblasti

Posouzení CD je složité, protože neexistuje jediný specifický a jednoznačný diagnostický test. Žádný test sám o sobě nemůže diagnostikovat CD, ale že klinická úvaha nálezů v souboru testů, spojená se subjektivními zprávami pacienta a postižením krčního muskuloskeletu, je nejužitečnější pro diferenciální diagnostiku CD. Při posuzování je nutné zvážit subjektivní vyšetření ve spojení s nálezy krční muskuloskeletální a senzomotorické dysfunkce. Lze provést normální vyšetření krční páteře. Jakékoli závratě uvedené při hodnocení krční páteře naznačují potřebu dalšího vyšetření

Test vertebrální tepny

Test vertebrální tepny slouží k vyšetření průtoku krve vertebrální tepnou a hledá příznaky insuficience a onemocnění vertebrální tepny.
Více zde

Smysl pro polohu krční páteře

Výkon: Pacient sedí před stěnou ve vzdálenosti 90 cm s laserem připevněným na vlasovém pásku. Počáteční bod laseru je vyznačen na stěně. Pacient provádí 1D pohyby hlavou se zavřenýma očima a snaží se reprodukovat svou neutrální polohu hlavy.
Hodnocení: Změřte vzdálenost mezi výchozím bodem a bodem, kde se laser po pohybu hlavy zastaví. Kritická vzdálenost je 7 cm. Tato vzdálenost se také nazývá „chyba kloubní polohy“ (JPE).

Rombergova zkouška

Výkon: Pacient stojí vzpřímeně s oběma nohama u sebe. Nejprve se test provádí s otevřenýma očima, poté se zavřenýma očima
Hodnocení: Zkontrolujte, zda pacient nemá závratě nebo neztrácí rovnováhu s otevřenýma a/nebo zavřenýma očima. Hledejte odchylky, směr odchylek a vliv rozptýlení.

Zkouška ukazování prstem

Provedení: Zkouška ukazování prstem: Pacient sedí nebo stojí před terapeutem. Pacient musí ukazováčkem co nejpřesněji sledovat prst terapeuta, aniž by se ho dotýkal
Hodnocení: Hodnocení směru přesahu a intenčního třesu.

Babinského-Weilův test

Provedení: Provádí se na základě výsledků testu: Pacient ujde 4 nebo 5 kroků dopředu a dozadu se zavřenýma očima a oběma rukama nataženýma dopředu ve výšce ramen. To se několikrát opakuje, aniž by mezitím otevřel oči.
Hodnocení: Zhodnoťte odchylky a směr odchylek vzoru chůze rovně vpřed a vzad. Po sobě jdoucí odchylky mohou tvořit typický vzor sestavující hvězdu. Porovnejte šířku opěrné základny (široká vs. úzká) mezi chůzí s otevřenýma a zavřenýma očima.

Zkouška nystagmu s krční rotací

Provedení: Vyhodnoťte spontánní nystagmus. Nejprve se podívejte pacientovi do očí, zatímco se pacient dívá na bod před sebou ve vzdálenosti větší než 2 metry. Poté se vyhodnotí přítomnost spontánního nystagmu, zatímco se pacient dívá z různých úhlů pohledu, např. pohledem vzhůru nebo doleva.
Vyhodnocení: Zkontrolujte přítomnost nystagmu. Nystagmus je mimovolní, rytmický, oscilační pohyb oka. Spontánní nystagmus je důvodem k odeslání na specializované vyšetření, a to bez ohledu na směr, frekvenci nebo rychlost.

Sakadické pohyby očí

Výkon: Pacient rychle mění pohled z jednoho bodu na druhý.
Posouzení: Posuďte přítomnost přestřelování nebo podsekávání očních pohybů a aberantních sakadických očních pohybů.

Test plynulého pronásledování

Provedení: Proveďte test plynulého pronásledování: Pacient udržuje hlavu v klidu a snaží se očima sledovat pomalu se pohybující předmět.
Hodnocení: Hledejte ovlivnitelné pohyby očí nebo sakády. Mohou být vyvolány další rozpoznatelné příznaky

Stabilita pohledu

Provedení: Pacient se snaží udržet oči upřené na stabilní předmět, zatímco hlavou aktivně pohybuje do různých směrů
Posouzení: Zhodnoťte nemožnost fixace a přítomnost sakadických nebo aberantních pohybů krku. Mohou být vyvolány další rozpoznatelné příznaky, jako jsou závratě, rozmazané vidění a nevolnost.

Koordinace očí a hlavy

Výkon: Pacient nejprve pohne očima směrem k pevnému předmětu. Zatímco udržuje pohled upřený na předmět, otočí hlavu směrem k předmětu. To lze provádět do různých směrů: doleva, doprava, nahoru, dolů,…
Hodnocení: Zkontrolujte, zda není možné oddělit pohyby očí a hlavy. Mohou být vyvolány další rozpoznatelné příznaky.

Zkouška šepotem

Provedení: Zkouška šepotem může být provedena i v případě, že se jedná o špatné vidění: Test lze provést, když pacient sedí nebo stojí. Test provádějte ve výšce pacienta. Terapeut sedí nebo stojí za pacientem na délku paže. Pacient si zakryje jedno ucho a musí opakovat kombinace, které mu terapeut šeptá. Jedná se o šest kombinací tří čísel nebo písmen. Například: 66F, G8D, 1KL.
Hodnocení: Test je aberantní, pokud pacient nedokáže zopakovat více než čtyři (ze šesti) kombinací

Vestibulární závrať

Vestibulární závrať je charakterizována tím, že začátek je náhlý, který trvá minuty, hodiny nebo dny, a je doprovázen vegetativními projevy a sluchovými příznaky. Periferní vertigo lze odlišit od centrálního vertiga vzhledem k tomu, že první z nich má často kratší trvání a může být doprovázeno ztrátou sluchu a/nebo tinnitem a nejsou u něj přítomny neurologické příznaky.

BPPV je nejčastější periferní vestibulární vertigo. Je charakterizováno náhlým nástupem rotačního vertiga, které obvykle trvá 10 až 30 sekund. Může být vyvoláno převalením se v posteli a zakloněním hlavy. Vyznačuje se krátkým trváním, rychlou únavou a vymizením při zachování a/nebo změně polohy, která ji vyvolala, a objevením se pokaždé, když je taková poloha zaujata. Může ustat spontánně nebo po manévrech na změnu polohy otolitů a někdy se po určité době znovu objeví.

Dix-Hallpikeův manévr

Provedení: Pacient zaujme polohu v dlouhém sedu. Hlava je otočena o 45° na jednu stranu. Terapeut pomáhá pacientovi rychle se dostat do polohy na zádech s hlavou přes okraj stolu v extenzi 30° a udržuje rotaci. Tato poloha se udržuje po dobu nejméně 30 sekund. Test se opakuje s hlavou otočenou na druhou stranu.
Hodnocení: Zaznamenejte, zda je test pozitivní na rotaci hlavy doprava, doleva nebo na obě strany. Zkontrolujte výskyt vertiga, přítomnost a směr nystagmu, dobu latence a dobu, než nystagmus/vertigo zmizí.

Test otáčení

Výkon: Tento test se provádí pouze v případě, že je Dix-Hallpikeův test negativní, ale existuje silné podezření na BBPV. Pacient leží na zádech s hlavou ve flexi 30°. Terapeut asistuje při rychlém přetočení pacienta na jednu stranu. Hlava zůstává ve 30° flexi. Tato poloha se udržuje po dobu nejméně jedné minuty. Test se opakuje s otočením na druhou stranu.
Hodnocení: Výskyt závratí, přítomnost a směr nystagmu, doba latence a doba, než nystagmus/vertigo vymizí.

Zdroje

Pro další čtení vřele doporučujeme tuto kapitolu z knihy – Torres Cueco R a Treleaven J. Clinical Approach to Dizziness of Cervical Origin. Kapitola 8 v knize: Rafael Torres Cueco. Základní průvodce krční páteří: Clinical Syndromes and Manipulative Treatment. Elsevier, 2017.

1. Treleaven J, Jull G, Sterling M. Dizziness and unsteadiness following whiplash injury: characteristic features and relationship with cervical joint position error [Závratě a nestabilita po úrazu whiplash: charakteristické rysy a vztah k chybě polohy krčního kloubu]. J Rehabil Med 2003; 35(1):36-43
2. 2,0 2,1 2,2 2,3 2,4 2,5 2,6 2,7 Torres Cueco R a Treleaven J. Clinical Approach to Dizziness of Cervical Origin. Kapitola 8 in: Závratě: Rafael Torres Cueco. Základní průvodce krční páteří: Clinical Syndromes and Manipulative Treatment. Elsevier, 2017.
3. Furman J, Cass S. Poruchy rovnováhy: přístup založený na kazuistikách. Philadelphia: F.A. Davis; 1996.
4. Otoneurologické testy k diagnostice závratí. http://www.lesvertiges.com/en/assessment.html