Aortoezofageální píštěl: neobvyklá komplikace po reparaci hrudní aneuryzmatu aorty stentgrafty

Abstrakt

Cíle: Podat zprávu o výskytu a léčbě aortoezofageální píštěle (AEF) sekundárně vzniklé po endovaskulární stentgraftové reparaci sestupné hrudní aorty. Metody: Analyzujeme případ AEF jako pozdní komplikace stentgraftové reparace aneuryzmatu hrudní aorty u 74letého muže. Součástí je také diskuse o alternativách léčby na základě přehledu literatury aktuálně dostupné v MEDLINE. Výsledky: Tento pacient byl přijat do naší nemocnice kvůli konstitučním příznakům. Diagnóza byla stanovena pomocí počítačové tomografie a endoskopie horní části gastrointestinálního traktu. Pacient zemřel 50 dní po přijetí. Závěry: AEF je katastrofickou komplikací endovaskulárního zavedení stentgraftu. Možnosti léčby jsou velmi omezené, protože tito pacienti obvykle nejsou kandidáty otevřené operace. Konzervativní léčba je často spojena s fatálními následky.

Úvod

Aortoezofageální píštěl (AEF) je vzácná, ale těžko fatální klinická jednotka způsobená aneuryzmatem hrudní aorty, požitím cizího tělesa, malignitou jícnu a traumatickým poraněním aorty . Sekundární AEF je hojně publikovaným následkem stent-graftingu při reparaci aneuryzmatu aorty. Ačkoli uznávanou chirurgickou metodou v těchto případech je zavedení aortálního štěpu s následnou rekonstrukcí jícnu, vzhledem k vysoké morbiditě a mortalitě u této skupiny pacientů je obvykle nejlepší terapeutickou možností endovaskulární řešení .

Popis případu

Sedmasedmdesátiletý muž s anamnézou hypertenze, hypercholesterolemie, silný kuřák, chronické selhání ledvin, před 18 lety podstoupil operaci aneuryzmatu břišní aorty a před dvěma lety mu byl proveden stentgraft aneuryzmatu sestupné hrudní aorty, byl přijat do naší nemocnice pro konstituční syndrom, včetně hubnutí v posledních šesti měsících, nechutenství a intenzivních bolestí zad, v posledních třech týdnech se přidala horečka. Horečka přetrvávala i přes léčbu ciprofloxacinem, vymizelá při léčbě kyselinou amoxicilin-klavulanovou. Horečka se vrátila po vysazení antibiotika. Při fyzikálním vyšetření byl zjištěn celkově špatný stav, hypotenze (90/60 mmHg), dehydratace a kachektizace. Zajímavými nálezy v laboratorním vyšetření byla normocytární anémie a zvýšený C reaktivní protein. Rentgenové vyšetření hrudníku neodhalilo žádný zdroj infekce. Počítačová tomografie prokázala známky možné infekce aortálního štěpu (vzduch v arteriální stěně) (obr. 1 ).

Při přijetí pacient trpěl epizodou melény jako známkou krvácení do horní části gastrointestinálního traktu, hypotenzí, tachykardií, leukocytózou a neutrofilií, těžkou anémií a poruchou funkce ledvin, proto byl přijat na jednotku intenzivní péče. Byla provedena endoskopie horní části gastrointestinálního traktu, která prokázala sraženinu v žaludku a jícnovou ulceraci navazující na aortální stentgraft bez známek úniku (obr. 2 ). Aortogram byl normální. V krevních kulturách byly izolovány Streptococcus costellatus citlivý na penicilin a Gemella morbillorum, proto byla zahájena intravenózní léčba ceftriaxonem a gentamicinem. U pacienta se vyskytla epizoda hematemézy, která byla vyřešena nasogastrickou sondou. Vzhledem k celkově špatnému stavu pacienta a vysokému riziku jakéhokoli agresivního chirurgického zákroku jsme se rozhodli pouze pro podpůrná opatření. Technicky nebylo možné provést perkutánní gastrostomii. Klinická příhoda se znovu opakovala po čtyřech dnech relativní stability, proto jsme se rozhodli pacienta sedovat, zemřel na masivní gastrointestinální krvácení o dva týdny později.

Diskuse a přehled

AEF je dobře známou komplikací otevřené chirurgické opravy hrudních aneuryzmat . V posledních pěti letech se AEF stala komplikací endovaskulárního stentování hrudní aorty. Podle našich údajů bylo doposud publikováno devět případů. V našem případě je třeba za hlavní mechanismus vzniku píštěle považovat možnost infekce stentgraftu s následnou perforací stěny aorty do jícnu. Endoskopie je nejcitlivějším a nejspecifičtějším diagnostickým testem . Přestože výsledky CT vyšetření jsou obvykle variabilní a nepředvídatelné, v našem případě byla diagnóza stanovena nepřímo na základě přítomnosti vzduchových bublin ve stěně aorty. Z devíti dosud popsaných případů přežili pouze tři pacienti. Jedinou definitivní léčbou AEF je levostranná torakotomie s následnou náhradou aortálního štěpu a opravou/resekcí jícnové píštěle . Při absenci aktivního krvácení může být terapeutickou možností dočasný nebo trvalý extraanatomický bypass . Operační léčba AEF má však významnou mortalitu a je často komplikována mediastinitidou, sepsí a krvácením . V poslední době se k léčbě sekundární AEF po operaci úspěšně používá zavedení stentgraftu .

V našem případě nepřicházelo chirurgické řešení v úvahu, protože většina těchto pacientů má vzhledem ke svému špatnému celkovému stavu kontraindikace k velké operaci. Opakovaný stent-grafting v potenciálně kontaminovaném nebo infikovaném poli zůstává sporný . Konzervativní léčba nebyla dosud definována, ale spočívá především v medikamentózní blokádě žaludeční kyseliny inhibitory protonové pumpy a celkové enterální výživě prostřednictvím perkutánní gastrostomie k odlehčení léze jícnu. V případech komplikovaných mediastinitidou se navíc uplatňuje antibiotická léčba. Nicméně i přes všechny tyto snahy je výsledek konzervativní léčby téměř vždy fatální v důsledku recidivujícího krvácení nebo chronické mediastinitidy, jako tomu bylo v případě našeho pacienta.

Závěrem lze říci, že náš případ opět ilustruje vysokou mortalitu AEF po stent-graftingu hrudních aneuryzmat, a to u starších a vysoce rizikových pacientů, u kterých není možná velká otevřená hrudní operace.

.