Urethral strictures

Ett annat urologiskt tillstånd som vi ser och behandlar regelbundet är urethral strictures. En striktur är i första hand ett problem i det manliga urinröret, eller röret som transporterar urin genom prostata och penis. En striktur är i huvudsak ett ärr som begränsar urinflödet. Det manliga urinröret har flera olika anatomiska segment, och det är värdefullt att kort gå igenom dem här. Tekniskt sett börjar urinröret vid blåsans bas eller hals och går genom prostatan som prostataurethra. Den vanligaste orsaken till prostatahurethralstrikturer skulle vara tidigare strålbehandling för prostatacancer eller tidigare TURP. Strax bortom denna punkt, i det område som inkluderar den frivilliga urinsfinktern, finns det membranösa urinröret. Denna kan också vara förträngd eller ärrad av strålbehandling, men är oftast skadad till följd av bäckentrauma eller bäckenfraktur. Reparation av det membranösa urinröret är komplicerat och resulterar ofta i inkontinens och kommer inte att diskuteras vidare här.

Efter det korta membranösa urinröret kommer det som borde vara den bredaste delen av det manliga urinröret och som kallas bulbära urinröret. Det är här som urinröret ändrar kurs uppåt för att nå penis. Män sitter på sitt bulbära urinrör, och det är denna plats som oftast är strikturerad eller ärrad. Sådana patienter är vanligtvis yngre män, och en tydlig orsak till förträngningen är vanligtvis svår att fastställa. De vanligaste orsakerna skulle vara trauma från att falla i skrevet, bli sparkad eller tidigare könssjukdomar som påverkar urinröret såsom klamydia eller gonorré.

Längden av urinröret som går genom större delen av penis kallas för penisurethra, eller hängande urinrör, eller ibland det främre urinröret. Strikturer här är mindre vanliga och kan vara förknippade med inflammatoriska tillstånd i ollonet som balanitis xerotica obliterans eller lichen sclerosis. Dessa är svåra strikturer att behandla, kräver ofta mer komplicerade rekonstruktiva ingrepp och kan vara återkommande om en underliggande sjukdom föreligger.

Slutligen kallas området av urinröret strax under glanen, strax före meatusen, för fossa navicularis. Strikturer i detta område ses ofta efter att en kateter eller ett skop har placerats i mannens urinrör, till exempel efter en TURP. Dessa strikturer reagerar ofta på enkel dilatation, och om de återkommer kan de lätt hanteras genom självdilatation, även om det i sällsynta fall är indicerat med rekonstruktiv kirurgi.

Typiskt sett klagar en patient med en urethral striktur över en långsam urinström, och ett vanligt tecken hos en yngre man är att det droppar urin efter att ha avslutat toalettbesöket. En urinvägsinfektion kan vara det som för fram en striktur i ljuset. Det är ofta ett progressivt problem, och vid misstanke ställs diagnosen genom cystoskopi, eller genom att titta in i urinröret med ett skop på kontoret. Om en striktur hittas undersöks den ofta med en röntgenundersökning som kallas retrograd uretrogram för att fastställa dess exakta läge och längd. Baserat på resultaten kan flera behandlingsalternativ användas. Det enklaste är utvidgning av förträngningen. Detta utförs alltid vid en fossa navicularis-striktur på grund av dess lätthet och effektivitet, eller vid en membranstriktur eftersom detta kan vara det enda sättet att öppna kanalen utan att orsaka inkontinens. Annars använder vi dilatation mycket sparsamt, eftersom återfallsfrekvensen efter dilatation är 80-90 %, och varje dilatation kan förlänga strikturen och därmed komplicera behandlingen. Vårt föredragna tillvägagångssätt vid den första presentationen av en urethral striktur är att utföra ett mindre ingrepp under anestesi som kallas DVIU (direct vision internal urethrotomy). Här finns det fortfarande en hög återfallsfrekvens, men den är ungefär 50 %, och det kan vara mindre traumatiskt för urinröret. Förträngningen skärs av med en kniv eller laser med hjälp av ett skop. En patient bär vanligtvis en urinkateter i några dagar efter en DVIU, och bör märka en dramatisk förbättring av sin ström genast. Sedan gäller det att vara på utkik efter återfall.

Intern Urethrotomi

A: Bulbar urethral stricture. B: Initialt snitt av strikturen. C: Slutförande av snittet.
D: Strikturen är nu öppen, urinsfinktern visas.

Om en striktur återkommer kommer mer aggressiva lösningar att erbjudas. En patient kan alltid välja att genomgå ytterligare en DVIU, eller till och med dilatation, men vid denna tidpunkt måste en sådan patient räkna med återfall, även med DVIU. En mer permanent lösning kallas uretroplastik, ett rekonstruktivt ingrepp som dr Engel utför. En uretroplastik är en kirurgisk reparation av en striktur där det drabbade området dissekeras och antingen skärs bort helt och hållet med de goda ändarna sammanfogade med suturer (en anastomotisk uretroplastik), eller skärs in och luckan i det rörformiga urinröret fylls med vävnad. I dag är den vävnad man föredrar att använda sig av käkens slemhinna, den s.k. buckala slemhinnan. Under årens lopp har många olika vävnadstekniker använts, bland annat blåsans slemhinna, skrotal hud, förhud, penishud och andra. Buccal mucosa har till stor del ersatt dessa vävnader som det bästa transplantatet.

För bulbära strikturer som är mindre än 2 cm föredrar dr Engel en anastomotisk uretroplastik, medan längre eller främre strikturer kräver ett transplantat. Med en buccal mucosa uretroplastik kommer patienten att ha stygn på insidan av munnen, där transplantatet togs. Känslan liknar den att man har bitit sig i kinden. Smärtan är inte svår och detta ställe läker mycket snabbt. En uretroplastik innebär vanligtvis minst en övernattning på sjukhuset, med en mycket längre period av kateterisering medan urinröret läker. Med mer arbete kommer mer belöning, eftersom beroende på förträngningens läge och svårighetsgrad kan en uretroplastik ge upp till 93 % framgång utan återfall.

Båda doktorerna Engel och Losee tar gärna emot dig om du misstänker eller har diagnostiserats med en urethral förträngning under en konsultation på kontoret.