Tatueringar för att inte återuppliva: Är de giltiga?

I en nyligen publicerad artikel i New England Journal of Medicine presenteras ett fall där en DNR-tatuering (Do Not Resuscitate, inte återuppliva) (se figur 1) skapade ett etiskt dilemma för de akutläkare och intensivvårdsläkare som tog hand om patienten, och som vägleddes av en tvivelaktig rekommendation från sina etiska konsulter.1 Den okända patienten kom till akutmottagningen utan medvetande och i kritiskt tillstånd. ”Do Not Resuscitate” var tatuerad över hans främre bröstvägg, tillsammans med hans förmodade signatur.

Och utan vägledning från anhöriga eller dokument för avancerade direktiv beslutade vårdteamet till en början att inte respektera DNR-tatueringen. De ändrade dock senare sitt beslut och hedrade tatueringen efter ett etiskt samråd. De etiska konsulterna drog slutsatsen att tatueringen kunde antas representera patientens autentiska preferenser och att ”lagen ibland inte är tillräckligt smidig för att stödja patientcentrerad vård och respekt för patientens bästa intresse”. De etiska konsulternas slutsats bör inte utgöra ett prejudikat för framtida liknande fall, eftersom DNR-tatueringen varken var juridiskt eller etiskt tillräcklig för att vägleda den medicinska vården.

För att fördjupa sig i tatueringens specifika otillräckligheter är det lämpligt att gå igenom förhandsberedskap (Advance Care Planning, ACP). Det finns två huvudsakliga former av ACP-dokument: förhandsdirektiv (AD) och läkarordinationer för livsuppehållande behandling (POLST). AD är juridiska dokument som kan fyllas i när som helst i livet för att styra framtida vård och/eller utse en surrogatbeslutsfattare. AD måste fyllas i av personen (själv) och kräver antingen ett vittne eller en notarie, beroende på delstat. POLST-blanketter är läkarordinationer för vård i livets slutskede (EOL) som är utformade för att kunna överföras mellan olika vårdinrättningar. De är avsedda för patienter som är allvarligt sjuka eller bräckliga och som är nära sin död och kan fyllas i med hjälp av en ställföreträdare. I tabell 1 sammanfattas skillnaderna mellan AD och POLST.

(klicka för större bild) Tabell 1: Jämförelse mellan AD och POLST

Tatueringen ”Do Not Resuscitate” i artikeln är varken juridiskt eller etiskt tillräcklig för att styra medicinsk vård av följande skäl:

1. Tatueringar är inte lagliga ADs eller POLST, som är de två AVS-dokument som kan överföras mellan institutioner i USA. Tatueringen kan inte betraktas som en bärbar AD, eftersom den inte innefattar ett vittne eller en notarie för att komplettera den juridiska dokumentationen.
2. Informerat beslutsfattande kan inte förutsättas. Studier har rapporterat att patienterna har en dålig förståelse för terminologin för EOL-vård, och endast ungefär hälften av de undersökta patienterna på akutmottagningen hade en korrekt förståelse för termen ”Do Not Resuscitate”.2 Det finns inga belägg för att tatueringen indikerar en tydlig förståelse för en DNR-status.
3. Tatueringen innehåller otillräcklig information för att vägleda den medicinska behandlingen. Menar patienten inga bröstkompressioner, ingen intubering, inga vasopressorer? AD:s och POLST:s klargör preferenser så att vårdpersonalen bättre kan tolka patientens önskemål, även om det fortfarande kan uppstå förvirring om huruvida specifika ingrepp önskas.
4. EOL-vårdpreferenser är dynamiska. Beroende på faktorer som ålder, hälsotillstånd, prognos och medicinsk teknik kan en persons önskemål ändras.3 Till skillnad från en tatuering kan AD- och POLST-blanketter lätt ändras så att de återspeglar patientens aktuella önskemål.
5. Det är vanligt att man ångrar en tatuering. Mer än 50 procent av personerna ångrar senare sina tatueringar.4 Det vanligaste motivet för tatueringsborttagning är dåligt beslutsfattande, ofta ett resultat av berusning, vilket leder till efterföljande ånger. En fallrapport om en DNR-tatuering som inte representerade en patients aktuella önskemål har tidigare rapporterats.5

En viktig etisk princip för akutläkare att ta hänsyn till är att undanhållande och indragning av livsuppehållande behandling anses etiskt likvärdiga. Därför bör akutläkare vid tvetydighet om en patients önskemål fortsätta med livräddande ingrepp. När ytterligare information erhålls kan patientens vård avtrappas på lämpligt sätt i enlighet med patientens önskemål.