Tatuaggi Do-Not-Resuscitate: Sono validi?

Un recente articolo del New England Journal of Medicine ha presentato un caso in cui un tatuaggio “Do Not Resuscitate” (DNR) (vedi Figura 1) ha creato un dilemma etico per i medici di emergenza e di assistenza critica che si occupavano del paziente, guidati da una discutibile raccomandazione dei loro consulenti etici.1 Il paziente sconosciuto si è presentato al dipartimento di emergenza incosciente e in condizioni critiche. “Do Not Resuscitate” era tatuato sulla sua parete toracica anteriore, accompagnato dalla sua presunta firma.

Senza la guida di parenti prossimi o documenti di direttive avanzate, il team sanitario ha inizialmente deciso di non onorare il tatuaggio DNR. Tuttavia, hanno successivamente invertito la loro decisione e onorato il tatuaggio dopo una consultazione etica. I consulenti etici hanno concluso che si poteva presumere che il tatuaggio rappresentasse le preferenze autentiche del paziente e che “la legge a volte non è abbastanza agile per sostenere l’assistenza centrata sul paziente e il rispetto del migliore interesse dei pazienti”. La conclusione dei consulenti etici non dovrebbe costituire un precedente per futuri casi simili, poiché il tatuaggio DNR non era né legalmente né eticamente sufficiente a guidare le cure mediche.

Prima di approfondire le insufficienze specifiche del tatuaggio, è utile esaminare la pianificazione anticipata delle cure (ACP). Ci sono due forme principali di documenti ACP: direttive anticipate (AD) e ordini del medico per il trattamento di sostegno alla vita (POLST). Le AD sono documenti legali che possono essere completati in qualsiasi momento della vita per guidare le cure future e/o nominare un decisore sostitutivo. Gli AD devono essere completati dalla persona (lui stesso) e richiedono un testimone o un notaio, a seconda dello stato. I moduli POLST sono ordini medici per le cure di fine vita (EOL) progettati per essere trasferiti tra le istituzioni sanitarie. Sono per pazienti gravemente malati o fragili che sono vicini alla fine della vita e possono essere completati con l’assistenza di un surrogato. La tabella 1 riassume le differenze tra AD e POLST.

(clicca per ingrandire l’immagine) Tabella 1: Confronto tra AD e POLST

Il tatuaggio “Do Not Resuscitate” nell’articolo non è né legalmente né eticamente sufficiente per guidare l’assistenza medica per le seguenti ragioni:

1. I tatuaggi non sono AD legali né POLST, che sono i due documenti ACP trasferibili tra le istituzioni negli Stati Uniti. Il tatuaggio non può essere considerato un AD indossabile, poiché non include un testimone o un notaio per completare la documentazione legale.
2. Il processo decisionale informato non può essere presunto. Gli studi hanno riportato che i pazienti hanno una scarsa comprensione della terminologia di assistenza EOL, e solo circa la metà dei pazienti del dipartimento di emergenza intervistati avevano una corretta comprensione del termine “Do Not Resuscitate. “2 Non ci sono prove che il tatuaggio indichi una chiara comprensione di uno stato DNR.
3. Il tatuaggio contiene informazioni insufficienti per guidare il trattamento medico. Il paziente intende niente compressioni toraciche, niente intubazione, niente vasopressori? Le AD e le POLST chiariscono le preferenze in modo che i fornitori possano interpretare meglio i desideri del paziente, anche se può ancora sorgere confusione sul fatto che specifici interventi siano desiderati.
4. Le preferenze di cura della EOL sono dinamiche. A seconda di fattori quali l’età, lo stato di salute, la prognosi e l’avanzamento della tecnologia medica, le preferenze di EOL di una persona possono cambiare.3 A differenza di un tatuaggio, le AD e i moduli POLST possono essere facilmente modificati per riflettere i desideri attuali di un paziente.
5. Il rimpianto del tatuaggio è comune. Più del 50% degli individui si pente in seguito dei propri tatuaggi.4 La motivazione più frequente per la rimozione del tatuaggio è la scarsa capacità decisionale, spesso il risultato di un’intossicazione, che porta al successivo rimpianto. In precedenza è stato riportato un caso di tatuaggio DNR che non rappresentava le attuali volontà di un paziente.5

Un importante principio etico da considerare per i medici d’emergenza è che negare e ritirare il trattamento di sostegno vitale sono considerati eticamente equivalenti. Pertanto, di fronte all’ambiguità sulla volontà di un paziente, i medici d’emergenza dovrebbero procedere con interventi salvavita. Quando si ottengono ulteriori informazioni, la cura del paziente può essere adeguatamente de-escalata in accordo con le sue preferenze.