Kan vi hjälpa dig att hitta något?

Nervvävnader som befinner sig i skallen och ryggmärgskanalen utgör det centrala nervsystemet (CNS). CNS sträcker ut många nervfibrer ur utrymmet i skallen och ryggradskanalen som kommer i kontakt med muskler, hud, senor, tarmen och andra organ. Dessa nervfibrer utanför CNS:s utrymme kallas kollektivt för perifera nerver. När de perifera nerverna skadas av en orsak kallas det perifer neuropati. Om orsaken är en genetisk mutation i en specifik gen kallas det Charcot-Marie-Tooth-sjukdom (CMT). Det har identifierats över 100 gener där en mängd olika mutationer leder till olika typer av CMT. Hereditary neuropathy with liability to pressure palsies (HNPP) är en typ av CMT.

HNPP orsakas av ett saknat DNA-segment på kromosom 17. Segmentet kallas c17p12 och innehåller bland annat genen för perifert myelinprotein-22 (PMP22). Vetenskapliga bevis stöder att förlust av en av de två kopiorna av PMP22-genen (en från modern och en från fadern) är ansvarig för HNPP. Genetiskt sett kallas det för ”heterozygot deletion av PMP22”. De återstående generna i c17p12-segmentet spelar en försumbar roll för sjukdomen. Därför har HNPP en 50-procentig chans att föras vidare till avkomman. En liten del av patienterna med HNPP kan utveckla denna mutation på egen hand, vilket kallas de novo-mutation, och skulle därmed inte ha någon familjehistoria av sjukdomen.

Klinisk manifestation: Även om undantag förekommer, utvecklar majoriteten av patienterna med HNPP de första symtomen runt det första eller andra decenniet i livet. Patienterna uppvisar vanligtvis fokala domningar, stickningar (pins/nålar) och muskelsvaghet i extremiteterna. Dessa episoder utlöses ofta av milda fysiska aktiviteter som inte orsakar symtom hos friska människor. Aktiviteterna omfattar kompression, genom att sitta med benen i kors och sätta tryck på peroneusnerven eller genom att luta sig på armbågarna mot ulnarnerven, att upprepade gånger göra samma rörelser (stereotypa rörelser) under en längre tid och översträckning av armar eller ben. Det kan ta allt från timmar till månader att återhämta sig från en episod. Även om de flesta episoder är övergående kan vissa patienter med HNPP drabbas av permanent svaghet. Vissa episoder kan inte ha några identifierbara utlösare.

Perifera nerver som går till muskler och känselorgan i huvudet kallas kranialnerver och kan också drabbas av HNPP. Till exempel har partiell hörselnedsättning och domningar i ansiktet rapporterats av patienter med HNPP. Många patienter med HNPP kan också utveckla generaliserade symtom, såsom outhärdlig trötthet och smärta. Det finns en stor variation i svårighetsgraden av dessa symtom. Den förväntade livslängden för personer med HNPP påverkas vanligtvis inte av sjukdomen.

Vissa patienter kan vara symtomfria. HNPP kan leda till allvarlig förlamning av lemmar när asymtomatiska patienter utmanas av ansträngande fysiska aktiviteter, t.ex. att springa 16 km om dagen med en ryggsäck på 50 kg. En asymtomatisk kvinna utvecklade benförlamning efter ett långvarigt arbete på nio timmar för att föda ett barn medan hon satt i förlossningsposition. Dessa möjliga utfall skulle kunna innebära en katastrofal risk för fraktionen av patienter med odiagnostiserad asymtomatisk HNPP.

Vid fysisk undersökning kan läkare hitta känselbortfall och muskelsvaghet i händer och fötter. Till skillnad från andra typer av CMT är det inte vanligt med högvalvade fötter eller hammartår hos patienter med HNPP.

Diagnostik: Diagnosen av HNPP kan vara ganska utmanande. Detta beror ofta på att många läkare är obekanta med sjukdomen. En HNPP-patient kan misdiagnostiseras med en lacunär stroke, multipel skleros, spinal muskelatrofi, kronisk inflammatorisk demyeliniserande polyneuropati (CIDP) eller idiopatisk axonal polyneuropati osv. Därför krävs ofta ett högt index av misstankar för att nå diagnosen hos patienter med episoder av fokal sensorisk förlust eller svaghet.

Elektromyogram/Nervledningsstudie (EMG/NCS) är ett viktigt diagnostiskt verktyg för HNPP. Den visar förändringar i områden där perifera nerver utsätts för mekaniskt tryck, till exempel ulnarnerven vid armbågen eller medianusnerven vid handleden. Detta fynd bör få läkare att söka diagnosen och utföra DNA-testning.

DNA-testning gör det möjligt för läkare att nå en definitiv diagnos om förlust av en kopia av PMP22 konstateras. Det finns flera frågor som rör testningen som bör betonas här:

• Till skillnad från majoriteten av laboratorietester, som använder blodprover från ett rör med röd topp, bör blodprover för DNA-testning samlas in i ett rör med lila topp som innehåller en kemikalie för att hindra blodet från att koagulera. Detta är nödvändigt för DNA-extraktion. Om ett rör med röd topp felaktigt används kommer prover som koagulerar att avvisas av laboratoriet. Patienten kan behöva återvända till kliniken för ett nytt blodprov.
• HNPP-mutationen testas vanligtvis med hjälp av en teknik som kallas multiplex PCR. I sällsynta fall kan det hända att denna teknik inte upptäcker mutationen. Om den kliniska misstanken är stark måste alternativa tekniker användas för att klargöra diagnosen.
• Det har rapporterats ett fåtal fall som inte orsakats av en saknad kopia av PMP22. I stället orsakades deras HNPP av en förändrad DNA-sekvens i PMP22-genen som multiplex-PCR inte kan upptäcka men DNA-sekvensering kan göra det.

Klinisk hantering: Det finns för närvarande inget botemedel mot HNPP. Därför syftar den kliniska hanteringen främst till att lindra symtomen och optimera livskvaliteten:

1. Undervik fysiska utlösare: Vi rekommenderar att HNPP-patienter undviker fysiska aktiviteter (kompression, långvariga stereotypa rörelser och översträckning) som kan framkalla symtom. Vi förespråkar dock inte heller en stillasittande livsstil eftersom detta kan leda till fetma och metaboliska problem. Aktiviteterna bör därför skräddarsys för att individerna ska få tillräcklig motion utan att utlösa nervsymptom.
2. Smärtkontroll: Många patienter med HNPP klagar över smärta, oavsett om fokala symtom föreligger eller inte. De med verklig neuropatisk smärta (skarp, brännande, stickande, mycket känslig för beröring) tenderar att reagera på behandlingar. Andra uppvisar kanske inte egenskaper av neuropatisk smärta, och smärtan kan vara svår att kontrollera. Läkare kan behöva söka noggrant efter ytterligare faktorer som bidrar till smärtan, t.ex. otillräckliga fotledshjälpmedel som orsakar överanvändning av benmusklerna osv.
3. Medicineringsbiverkning: Svåra biverkningar har rapporterats hos patienter med CMT1A som tagit vincristin och utvecklat extremitetsförlamning. Detta är ett svårt ämne att studera hos patienter med HNPP på grund av etiska frågor. En djurmodell med HNPP visar dock en långsammare återhämtning från nervskador. Vi anser att patienter med HNPP bör övervakas noggrant för biverkningar när de får nya mediciner.
4. Diet: Många patienter med HNPP frågar sig om de ska undvika några livsmedel. Vi känner inte till några särskilda kostrestriktioner för HNPP-patienter. En hög dos C-vitamin har visat sig minska PMP22-nivåerna. Vi rekommenderar att HNPP-patienter undviker att konsumera höga doser C-vitamin. Vi ser dock inga problem med en vanlig dos (75-90 mg dagligen) C-vitamin. Denna fråga måste undersökas ytterligare i noggrant utformade studier.