Můžeme vám s něčím pomoci?

Nervové tkáně, které se nacházejí v lebce a páteřním kanálu, tvoří centrální nervový systém (CNS). Z prostoru lebky a páteřního kanálu vystupují do CNS četná nervová vlákna, která navazují kontakt se svaly, kůží, šlachami, střevy a dalšími orgány. Tato nervová vlákna mimo prostor CNS se souhrnně nazývají periferní nervy. Pokud jsou periferní nervy z nějaké příčiny poškozeny, nazývá se to periferní neuropatie. Pokud je příčinou genetická mutace v určitém genu, nazývá se nemoc Charcot-Marie-Tooth (CMT). Bylo identifikováno více než 100 genů, u nichž různé mutace vedou k různým typům CMT. Jedním z typů CMT je hereditární neuropatie s odpovědností za tlakové obrny (HNPP).

HNPP je způsobena chybějícím úsekem DNA na 17. chromozomu. Tento segment se nazývá c17p12, který obsahuje gen pro periferní myelinový protein 22 (PMP22) a další. Vědecké důkazy potvrzují, že za HNPP je zodpovědná ztráta jedné ze dvou kopií genu PMP22 (jedné od matky a jedné od otce). Geneticky se nazývá „heterozygotní delece PMP22“. Zbývající geny v úseku c17p12 hrají při onemocnění zanedbatelnou roli. Proto má HNPP 50procentní šanci, že se přenese na potomky. U malé části pacientů s HNPP může tato mutace vzniknout sama od sebe, což se nazývá mutace de novo, a proto by se u nich v rodinné anamnéze onemocnění nevyskytovalo.

Klinické projevy: U většiny pacientů s HNPP se počáteční příznaky objeví kolem prvního nebo druhého desetiletí života. U pacientů se typicky projevuje fokální necitlivost, brnění (špendlíky/jehličky) a svalová slabost končetin. Tyto příhody jsou často vyvolány mírnými fyzickými aktivitami, které u zdravých lidí příznaky nevyvolávají. Mezi tyto činnosti patří stlačování, sezení se zkříženýma nohama a vyvíjení tlaku na peroneální nerv nebo opírání se lokty o loketní nerv, opakované provádění stejných pohybů (stereotypní pohyby) po delší dobu a nadměrné natahování rukou nebo nohou. Zotavení z jedné příhody může trvat hodiny až měsíce. Zatímco většina epizod je přechodná, u některých pacientů s HNPP může dojít k trvalé slabosti. Některé příhody nemusí mít žádný identifikovatelný spouštěč.

Periferní nervy, které vedou ke svalům a smyslovým orgánům v hlavě, se nazývají lebeční nervy a mohou být rovněž postiženy HNPP. U pacientů s HNPP byla například zaznamenána částečná ztráta sluchu a necitlivost obličeje. U mnoha pacientů s HNPP se mohou objevit také celkové příznaky, jako je nesnesitelná únava a bolest. Závažnost těchto příznaků se pohybuje v širokém rozmezí. Očekávaná délka života osob s HNPP obvykle není tímto onemocněním ovlivněna.

Někteří pacienti mohou být asymptomatičtí. HNPP může vést k těžké paralýze končetin, pokud jsou asymptomatičtí pacienti vystaveni náročným fyzickým aktivitám, jako je běh na 10 mil denně s 50kilovým batohem. U asymptomatické ženy došlo k paralýze nohou po prodlouženém devítihodinovém porodu dítěte v sedě v porodní poloze. Tyto možné následky mohou představovat katastrofické riziko u části pacientů s nediagnostikovanou asymptomatickou HNPP.

Při fyzikálním vyšetření mohou lékaři zjistit ztrátu citlivosti a svalovou slabost rukou a nohou. Na rozdíl od jiných typů CMT nejsou u pacientů s HNPP časté vysoké klenby nohou nebo kladívkovité prsty.

Diagnostika: Diagnostika HNPP může být poměrně náročná. Často je to způsobeno tím, že mnozí lékaři toto onemocnění neznají. U pacienta s HNPP může být chybně diagnostikována lakunární mozková příhoda, roztroušená skleróza, spinální svalová atrofie, chronická zánětlivá demyelinizační polyneuropatie (CIDP) nebo idiopatická axonální polyneuropatie atd. Proto je u pacientů s epizodami fokální senzorické ztráty nebo slabosti často zapotřebí vysoký index podezření k dosažení diagnózy.

Elektromyogram/vyšetření nervové kondukce (EMG/NCS) je důležitým diagnostickým nástrojem HNPP. Ukazuje změny v oblastech, kde jsou periferní nervy vystaveny mechanickému tlaku, jako je loketní nerv na lokti nebo střední nerv na zápěstí. Tento nález by měl lékaře přimět k hledání diagnózy a provedení testu DNA.

Test DNA umožňuje lékařům dospět k definitivní diagnóze, pokud se zjistí ztráta jedné kopie PMP22. V souvislosti s testováním je třeba zdůraznit několik otázek:

• Na rozdíl od většiny laboratorních testů, při nichž se používají vzorky krve ze zkumavky s červeným víčkem, by se vzorky krve pro testování DNA měly odebírat do zkumavky s fialovým víčkem, která obsahuje chemikálii zabraňující srážení krve. To je nezbytné pro extrakci DNA. Pokud se omylem použije zkumavka s červeným víčkem, laboratoř sražené vzorky odmítne. Pacient se možná bude muset vrátit na kliniku k dalšímu odběru krve.
• Mutace HNPP se obvykle testuje pomocí techniky zvané multiplex PCR. Ve vzácných případech nemusí tato technika mutaci odhalit. Pokud je klinické podezření silné, musely by být k upřesnění diagnózy použity alternativní techniky.
• Bylo zaznamenáno několik případů, které nebyly způsobeny chybějící kopií PMP22. Místo toho byla jejich HNPP způsobena změněnou sekvencí DNA v genu PMP22, kterou multiplexní PCR nemůže odhalit, ale sekvenování DNA ano.

Klinický management: V současné době neexistuje žádný lék na HNPP. Klinický management se proto zaměřuje především na zmírnění příznaků a optimalizaci kvality života:

1. Vyhněte se fyzickým spouštěčům: Doporučujeme, aby se pacienti s HNPP vyhýbali fyzickým aktivitám (kompresi, dlouhodobým stereotypním pohybům a nadměrnému protahování), které mohou vyvolat příznaky. Neobhajujeme však ani sedavý způsob života, protože ten může vést k obezitě a metabolickým problémům. Aktivity by tedy měly být přizpůsobeny tak, aby jedinci měli dostatek pohybu, aniž by vyvolávaly nervové příznaky.
2. Kontrola bolesti: Mnoho pacientů s HNPP si stěžuje na bolest bez ohledu na to, zda jsou přítomny fokální příznaky, či nikoli. Ti se skutečnou neuropatickou bolestí (ostrá, pálivá, brnící, vysoce citlivá na dotek) bývají citliví na léčbu. Jiní nemusí vykazovat znaky neuropatické bolesti a bolest může být obtížně zvladatelná. Lékaři mohou být nuceni pečlivě pátrat po dalších faktorech přispívajících k bolesti, jako jsou nevhodné kotníkové ortézy způsobující přetěžování svalů nohou apod.
3. Nežádoucí účinky léků: U pacientů s CMT1A, kteří užívali vinkristin a došlo u nich k ochrnutí končetin, byly hlášeny závažné vedlejší účinky. Toto téma je u pacientů s HNPP obtížné studovat z etických důvodů. Zvířecí model HNPP však ukazuje pomalejší zotavení z poškození nervů. Domníváme se, že pacienti s HNPP by měli být při užívání jakýchkoli nových léků pečlivě sledováni z hlediska vedlejších účinků.
4. Dieta: Mnoho pacientů s HNPP se ptá, zda by se měli vyhýbat nějakým potravinám. Nejsou nám známa žádná specifická dietní omezení pro pacienty s HNPP. Bylo prokázáno, že vysoká dávka vitaminu C snižuje hladinu PMP22. Doporučujeme, aby se pacienti s HNPP vyhýbali konzumaci vysokých dávek vitaminu C. Nevidíme však žádné problémy s běžnou dávkou (75-90 mg denně) vitaminu C. Tuto otázku je třeba dále zkoumat v pečlivě navržených studiích.