Hur länge är en SARS-CoV-2-infekterad person smittsam?

När COVID-19-pandemin rasar har världssamfundet vant sig vid omfattande interventionsstrategier, t.ex. mask, social distansering, handhygien samt rengöring och desinfektion av ytor. Det är välkänt att överföring av SARS-CoV-2 sker genom direkt, indirekt eller nära kontakt med infekterade personer genom infektiösa sekret, t.ex. saliv och andningssekret eller deras andningsdroppar. Dessutom har forskarvärlden bekräftat att luftburna överföringar av sars-CoV-2-virus i aerosoler (mindre än 100 μm) kan förbli svävande i luften i många sekunder till timmar och är mycket koncentrerade i närheten av en infekterad person, vilket gör att människor som befinner sig nära varandra smittas lättast (1). Dessutom kan aerosoler som innehåller infektiöst virus också färdas mer än 2 meter och ansamlas i dåligt ventilerad inomhusluft, vilket leder till superspridning. Världshälsoorganisationen och Centers for Disease Control and Prevention har också erkänt detta under vissa omständigheter, t.ex. slutna utrymmen, långvarig exponering för andningspartiklar (dvs. skrikande, sjungande och motionerande) och otillräcklig ventilation eller luft (2, 3). Effektiva kontrollstrategier och standardiserad vägledning till allmänheten är därför viktiga för att mildra COVID-19. Det är särskilt viktigt att förstå hur länge smittsamheten varar hos smittade personer med SARS-CoV-2 för att kunna utveckla evidensbaserade folkhälsopolitiska åtgärder för isolering, kontaktspårning och återgång till arbetet. I allmänhet bestämdes nivåerna av viralt RNA med hjälp av kvantitativ omvänd transkription-polymeraskedjereaktion. Detektion av viralt RNA tyder dock inte nödvändigtvis på att en person är smittsam och kan överföra viruset till en annan person. Även om det är viktigt att fastställa nivåerna av infektiösa viruspartiklar hos infekterade COVID-19-patienter, har kravet på ett laboratorium på biosäkerhetsnivå 3 för titrering av virus hindrat detta tillvägagångssätt. I detta perspektivavsnitt kommer vi att diskutera för närvarande tillgängliga vetenskapliga data om nivåerna av infektiösa viruspartiklar hos asymptomatiska individer, hos milda och svåra COVID-19-patienter samt hos barn och unga vuxna.

Asymptomatiska och presymptomatiska individer utgör en källa till potentiellt överförbart virus (4). Asymtomatiska infektioner har ingen specifik inkubationstid på grund av avsaknad av kliniska tecken. De virusbelastningar som påvisats i asymtomatiska populationer har dock i flera studier rapporterats vara likartade med de som påvisats hos symtomatiska patienter. På en vårdinrättning var de kvantitativa virusbelastningar av SARS-CoV-2 som upptäcktes hos de boende lika höga i de fyra symtomgrupperna (boende med typiska symtom, boende med atypiska symtom, boende med presymptomatiska symtom och boende som förblev asymptomatiska). Särskilt anmärkningsvärt är att 17 av 24 prover (71 %) från presymptomatiska personer hade livskraftigt virus genom odling 1 till 6 dagar innan symtomen uppstod. I en övervakningsstudie samlades asymtomatiska fall av prover in genom svabbning av kontakter eller testning av anläggningar/familjer/hushåll i samband med utbrottsutredningar. Trots osäkerheten om deras datum för exponering eller infektionsstart isolerades odlingsbart virus från prover som samlats in från asymptomatiska personer (41 % av de testade proverna).

Detektion av infektiöst SARS-CoV-2 från övre luftvägarna hos milda till måttliga COVID-19-patienter visade att infektiöst virus kan finnas kvar i mer än en vecka efter symtomdebuten, och att det avtar med tiden (5). 10 dagar efter symtomdebut minskar sannolikheten att odla virus till 6 %. Detta är i linje med WHO:s nuvarande riktlinjer för frisläppande från isolering. På samma sätt fastställdes utskiljning av viruset hos milda COVID-19-patienter genom att mäta nivåerna av transkriberat subgenomiskt mRNA och isolering av infektiösa virus (6). Virusutsöndringen via svalget var mycket hög under den första veckan av symtomen, med en topp på 7,1 × 108 RNA-kopior per svalgprov på dag 4. Dessutom isolerades infektiösa virus framgångsrikt från dessa prover, vilket bekräftar aktiv virusreplikation i de övre luftvägarna. Inga virus isolerades efter dag 7. Dessa resultat tyder på en effektiv överföring av SARS-CoV-2 genom aktiv virusutsöndring i svalget vid en tidpunkt då symtomen fortfarande är milda och typiska för infektioner i de övre luftvägarna. I en övervakningsstudie i Manitoba, Kanada, fastställdes förekomsten av infektiösa virus genom att utvärdera prover från dagen för symtomdebut (dag 0) till 21 dagar efter symtomdebut (7). Inom detta intervall av prover observerades positiva odlingar upp till dag 8 efter symtomdebut med sannolikhet för att få topptitrar på dag 3. På samma sätt isolerades virus i Hongkong från prover från milda patienter som samlades in under de första 8 dagarna av sjukdomen med en medianvärde för viral RNA-belastning på 7,54 log10 genombrottskopior/mL (8). Från svåra COVID-patienter upptäcktes förlängd duration av odlingsbart virus i upp till 20 dagar efter symtomdebut, vilket tyder på att förlängd utsöndring av infektiöst virus är förknippat med sjukdomens svårighetsgrad (9).

Sjukdomens svårighetsgrad hos de flesta barn är begränsad, och barn tycks inte vara viktiga drivkrafter för överföring. Det allvarliga akuta respiratoriska syndromets coronavirus 2 (SARS-CoV-2) infekterar dock barn i alla åldrar. I Sydkorea har storskalig testning, aggressiv kontaktspårning och testning samt isolering/direkt observation av asymptomatiska eller lindrigt symtomatiska barn identifierat förekomsten av asymptomatiska (20 av 91 ), presymptomatiska (18 av 91 ) och symtomatiska barn (53 av 91 ) (10). Presymptomatiska barn var symtomfria i median (intervall) 2,5 (1-25) dagar innan de uppvisade några symtom. En minoritet av barnen (6 ) identifierades som smittade. Detta belyser konceptet att smittade barn kan vara mer benägna att gå obemärkta antingen med eller utan symtom och fortsätta med sina vanliga aktiviteter, vilket kan bidra till viruscirkulationen i samhället. I en separat studie med 12 barn med symtom upptäcktes infektiösa virus i median 2 dagar efter symtomdebut (11). Medianvärdet för den virala RNA-belastningen vid diagnosen var 3,0 × 106 kopior/mL (medelvärde 4,4 × 108 med en variation från 6,9 × 103 till 4,4 × 108 kopior/mL). En begränsning i denna studie är det lilla antalet barn som bedömdes. Virusbelastningen vid diagnosen är dock jämförbar med den hos vuxna och symtomatiska barn i alla åldrar utsöndrar infektiöst virus under tidig akut sjukdom, vilket är en förutsättning för vidare överföring. Med tanke på den relativt låga frekvensen av infekterade barn, även i hårt drabbade områden, kan biologiska eller andra okända faktorer leda till den lägre överföringen i denna population. Stora serologiska undersökningar och systematisk övervakning av akuta luftvägssjukdomar och asymtomatiska presentationer behövs fortfarande för att bedöma barnens roll i denna pandemi.

Och även om spektrumet av COVID-19 sträcker sig från asymtomatiska till allvarliga infektioner, upplever de flesta patienter mild sjukdom (80 %). Vetenskapliga data tyder på att infektiöst virus hos milda patienter kan kvarstå i en vecka efter symtomdebut. Dessutom kan infektiöst virus isoleras från asymtomatiska individer. Detta visar tydligt hur viktigt det är att bära mask, ha karantän och spåra kontakter för att minska överföringen av SARS-CoV-2. Nya studier stöder att bärande av mask kan rädda liv, inte bara genom att minska risken för att både överföra och smittas av coronaviruset (12) utan också genom att minska infektionens allvarlighetsgrad hos smittade personer (13). Det är väl visat att självkarantän för nära kontakter som exponerats för COVID-19 förhindrar överföring till andra. Kontaktspårning måste genomföras för nära kontakter (alla personer som befinner sig inom en halv meter från en smittad person i minst 15 minuter) till laboratoriebekräftade eller troliga COVID-19-patienter. Slapp social distansering och motstånd mot att bära mask hindrar dock begränsningen av SARS-CoV-2, vilket resulterar i en kontinuerlig ökning av COVID-19-fall. Även när vaccinet blir tillgängligt skulle vi inte omedelbart upphöra med social distansering, maskering och andra ingripande åtgärder förrän vi har uppnått effektiva nivåer av virusdämpning. Budskapet är tydligt att en enkel praxis att bära mask kan skydda oss själva och rädda andra liv från cirkulerande SARS-CoV-2.

1. PRATHER, K.A., MARR, L.C., SCHOOLEY, R.T. MCDIARMID, M.A., WILSON, M.E., MILTON, D.K. 2020. Luftburen överföring av SARS-CoV-2. DOI: 10.1126/science.abf0521
2. 2020. Överföring av SARS-CoV-2: konsekvenser för smittskyddsåtgärder. https://www.who.int/news-room/commentaries/detail/transmission-of-sars-cov-2-implications-for-infection-prevention-precautions
3. 2020. Vetenskaplig briefing: SARS-CoV-2 och potentiell luftburen överföring. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/more/scientific-brief-sars-cov-2.html
4. Arons MM, Hatfield KM, Reddy SC, et al. 2020. Presymptomatiska SARS-CoV-2-infektioner och överföring på ett sjukhem. N Engl J Med 382:2081-2090.
5. Singanayagam Anika, Patel Monika , Charlett Andre , Lopez Bernal Jamie , Saliba Vanessa , Ellis Joanna , Ladhani Shamez , Zambon Maria , Gopal Robin. 2020. Infektionstid och korrelation med RT-PCR-cykeltröskelvärden i fall av COVID-19, England, januari-maj 2020. Euro Surveill. 25.
6. Wölfel R, Corman VM, Guggemos W, Seilmaier M, Zange S, Müller MA, et al. 2020. Virologisk bedömning av hospitaliserade patienter med COVID-2019. Nature. 581:465-469.
7. Bullard J, Dust K, Funk D, Strong JE, Alexander D, Garnett L, et al. 2020. Förutsägelse av infektiös SARS-CoV-2 från diagnostiska prover. Clin Infect Dis. ciaa638.
8. Perera RAPM, Tso E, Tsang OTY, Tsang DNC, Fung K, Leung YWY, et al. SARS-CoV-2 virusodling och subgenomiskt RNA för respiratoriska prover från patienter med lindrig coronavirus sjukdom. Emerg Infect Dis. 2020;26(11).
9. van Kampen JJA, van de Vijver DAMC, Fraaij PLA, Haagmans BL, Lamers MM, Okba N, et al. Shedding of infectious virus in hospitalized patients with coronavirus disease-2019 (COVID-19): duration and key determinants. medRxiv. 2020.06.08.20125310.
10. Han MS, Choi EH, Chang SH, et al. Kliniska egenskaper och detektion av viralt RNA hos barn med coronavirus sjukdom 2019 i Republiken Korea. JAMA Pediatr. doi:10.1001/jamapediatrics.2020.3988.
11. L’Huillier AG, Torriani G, Pigny F, Kaiser L, Eckerle I. Kulturkompetent SARS-CoV-2 i nasofarynx hos symtomatiska nyfödda, barn och ungdomar. Emerg Infect Dis. 2020 Oct;26(10):2494-2497. doi: 10.3201/eid2610.202403. Epub 2020 Jun 30. PMID: 32603290; PMCID: PMC7510703.
12. Leffler, C. T. et al.Preprint at medRxiv https://doi.org/10.1101/2020.05.22.20109231 (2020).
13. Gandhi, M., Beyrer, C. & Goosby, E. Gen. Intern. Med. https://doi.org/10.1007/s11606-020-06067-8 (2020).