Jak dlouho je osoba nakažená virem SARS-CoV-2 nakažlivá?

S pokračující pandemií COVID-19 si světová komunita zvykla na komplexní intervenční strategie, jako je nošení masky, sociální odstup, hygiena rukou a čištění a dezinfekce povrchů. Je dobře známo, že k přenosu SARS-CoV-2 dochází přímým, nepřímým nebo blízkým kontaktem s infikovanými osobami prostřednictvím infekčních sekretů, jako jsou sliny a respirační sekrety nebo jejich kapénky. Kromě toho vědecká komunita potvrdila, že přenos virů SARS-CoV-2 vzduchem v aerosolech (menších než 100 μm) může zůstat suspendován ve vzduchu po mnoho sekund až hodin a je vysoce koncentrovaný v blízkosti infikované osoby, čímž se nejsnáze nakazí lidé v těsné blízkosti (1). Aerosoly obsahující infekční virus se navíc mohou pohybovat i na vzdálenost větší než 2 m a hromadit se ve špatně větraném vzduchu v místnostech, což vede k superšíření. Světová zdravotnická organizace a Centrum pro kontrolu a prevenci nemocí to rovněž připouštějí za určitých okolností, jako jsou uzavřené prostory, dlouhodobé vystavení dýchacím částicím (tj. křik, zpěv a cvičení) a nedostatečná ventilace nebo vzduch (2, 3). Účinné kontrolní strategie a standardizované pokyny pro veřejnost jsou tedy nedílnou součástí zmírňování dopadů COVID-19. Zejména pochopení délky trvání nakažlivosti u osob nakažených SARS-CoV-2 je zásadní pro vypracování politiky veřejného zdraví založené na důkazech, pokud jde o izolaci, sledování kontaktů a návrat do práce. Obecně byly hladiny virové RNA stanoveny pomocí kvantitativní reverzní transkripce – polymerázové řetězové reakce. Detekce virové RNA však nemusí nutně znamenat, že je osoba infekční a schopná přenést virus na jinou osobu. Ačkoli je stanovení hladin infekčních virových částic u infikovaných pacientů COVID-19 velmi důležité, požadavek laboratoře s úrovní biologické bezpečnosti 3 pro titraci viru tomuto přístupu bránil. V této perspektivní části se budeme zabývat v současnosti dostupnými vědeckými údaji týkajícími se hladin infekčních částic viru u asymptomatických osob, u pacientů s mírnou a těžkou formou COVID-19 a u dětí a mladých dospělých.

Asymptomatické a presymptomatické osoby představují zdroj potenciálně přenosného viru (4). Asymptomatické infekce nemají specifickou inkubační dobu vzhledem k absenci klinických příznaků. V několika studiích však bylo zjištěno, že virová zátěž zjištěná u asymptomatické populace je podobná jako u symptomatických pacientů. V pečovatelském zařízení byly kvantitativní virové nálože SARS-CoV-2 zjištěné u obyvatel podobně vysoké ve čtyřech symptomatických skupinách (obyvatelé s typickými příznaky, obyvatelé s atypickými příznaky, obyvatelé, kteří byli presymptomatičtí, a obyvatelé, kteří zůstali asymptomatičtí). Pozoruhodné je, že 17 z 24 vzorků (71 %) od presymptomatických osob mělo životaschopný virus při kultivaci 1 až 6 dní před vznikem příznaků. Ve studii sledování byly vzorky asymptomatických případů odebrány prostřednictvím stěrů kontaktů nebo testování zařízení/rodiny/domácnosti v rámci vyšetřování ohniska nákazy. Navzdory nejistotě ohledně data jejich expozice nebo začátku infekce byl kultivovatelný virus izolován ze vzorků odebraných od asymptomatických osob (41 % testovaných vzorků).

Detekce infekčního viru SARS-CoV-2 z horních cest dýchacích pacientů s mírnou až středně těžkou formou COVID-19 ukázala, že infekční virus může přetrvávat déle než týden po nástupu příznaků a s časem klesat (5). Po 10 dnech od začátku příznaků klesá pravděpodobnost kultivace viru na 6 %. To je v souladu se současnými pokyny WHO pro propuštění z izolace. Podobně bylo vylučování viru u pacientů s mírným průběhem COVID-19 stanoveno měřením hladiny transkribované subgenomické mRNA a izolací infekčních virů (6). Faryngeální vylučování viru bylo velmi vysoké během prvního týdne příznaků, s vrcholem 7,1 × 108 kopií RNA na výtěr z krku 4. den. Z těchto vzorků byly navíc úspěšně izolovány infekční viry, což potvrdilo aktivní replikaci virů v horních cestách dýchacích. Po 7. dni nástupu infekce nebyly izolovány žádné viry. Tato zjištění naznačují účinný přenos SARS-CoV-2 prostřednictvím aktivního vylučování virů z hltanu v době, kdy jsou příznaky ještě mírné a typické pro infekce horních cest dýchacích. Ve studii sledování v kanadské Manitobě byla přítomnost infekčních virů stanovena vyhodnocením vzorků ode dne nástupu příznaků (den 0) do 21 dnů po nástupu příznaků (7). V tomto rozsahu vzorků byly pozorovány pozitivní kultivace až do 8. dne po nástupu příznaků s pravděpodobností získání maximálních titrů 3. den. Podobně v Hongkongu byl virus izolován ze vzorků mírně nemocných pacientů odebraných během prvních 8 dnů onemocnění s mediánem virové RNA nálože 7,54 log10 genomových kopií/ml (8). U pacientů s těžkou formou COVID bylo zjištěno prodloužené trvání kultivovatelného viru až 20 dní po nástupu příznaků, což naznačuje, že prodloužené vylučování infekčního viru souvisí se závažností onemocnění (9).

Závažnost onemocnění je u většiny dětí omezená a nezdá se, že by děti byly hlavními původci přenosu. Koronavirus 2 těžkého akutního respiračního syndromu (SARS-CoV-2) však infikuje děti všech věkových kategorií. V Jižní Koreji byl rozsáhlým testováním, agresivním vyhledáváním a testováním kontaktů a izolací/přímým pozorováním asymptomatických nebo mírně symptomatických dětí zjištěn výskyt asymptomatických (20 z 91 ), presymptomatických (18 z 91 ) a symptomatických dětí (53 z 91 ) (10). Presymptomatické děti zůstávaly bez příznaků po medián (rozmezí) 2,5 (1-25) dne, než se u nich projevily jakékoli příznaky. U menšiny dětí (6 ) byla zjištěna infekce; to poukazuje na skutečnost, že infikované děti mohou s větší pravděpodobností zůstat bez povšimnutí, ať už s příznaky, nebo bez nich, a pokračovat ve svých obvyklých činnostech, což může přispívat k cirkulaci viru v komunitě. V samostatné studii s 12 symptomatickými dětmi byly infekční viry zjištěny s mediánem 2 dny po nástupu příznaků (11). Medián virové nálože RNA při diagnóze byl 3,0 × 106 kopií/ml (průměr 4,4 × 108 v rozmezí 6,9 × 103 až 4,4 × 108 kopií/ml. Omezením této studie je malý počet hodnocených dětí. Virová nálož při diagnóze je však srovnatelná s náloží u dospělých a symptomatické děti všech věkových kategorií vylučují infekční virus v časné fázi akutního onemocnění, což je předpokladem dalšího přenosu. Vzhledem k relativně nízkému výskytu nakažených dětí, a to i v těžce postižených oblastech, mohou k nižšímu přenosu v této populaci vést biologické nebo jiné neznámé faktory. K posouzení role dětí v této pandemii je stále zapotřebí rozsáhlých sérologických vyšetření a systematického sledování akutních respiračních onemocnění a asymptomatických projevů.

Ačkoli spektrum COVID-19 sahá od asymptomatických až po těžké infekce, většina pacientů prodělává mírné onemocnění (80 %). Vědecké údaje naznačují, že infekční virus u pacientů s mírným průběhem může přetrvávat týden po nástupu příznaků. Kromě toho může být infekční virus izolován z asymptomatických jedinců. To jasně prosazuje důležitost nošení roušky, karantény a sledování kontaktů pro zmírnění přenosu SARS-CoV-2. Nedávné studie potvrzují, že nošení masek může zachránit život nejen snížením pravděpodobnosti přenosu i nákazy koronavirem (12), ale také snížením závažnosti infekce u nakažených osob (13). Je dobře prokázáno, že samokaranténa blízkých kontaktů exponovaných COVID-19 zabraňuje přenosu na další osoby. U blízkých kontaktů (jakákoli osoba v okruhu 6 stop od infikované osoby po dobu alespoň 15 minut) laboratorně potvrzených nebo pravděpodobných pacientů s COVID-19 musí být prováděno sledování kontaktů. Uvolněný společenský odstup a odpor k nošení masek však brání zmírnění nákazy SARS-CoV-2, což vede k neustálému nárůstu případů COVID-19. I když bude k dispozici vakcína, nepřestali bychom okamžitě uplatňovat sociální distanc, nošení masek a další intervenční opatření, dokud nedosáhneme účinné úrovně zmírnění viru. Z toho jasně vyplývá, že jednoduchou praxí nošení masek se můžeme ochránit a zachránit další životy před cirkulujícím SARS-CoV-2.

1. PRATHER, K.A., MARR, L.C., SCHOOLEY, R.T. MCDIARMID, M.A., WILSON, M.E., MILTON, D.K. 2020. Přenos SARS-CoV-2 vzduchem. DOI: 10.1126/science.abf0521
2. 2020. Přenos viru SARS-CoV-2: důsledky pro opatření k prevenci infekce. https://www.who.int/news-room/commentaries/detail/transmission-of-sars-cov-2-implications-for-infection-prevention-precautions
3. 2020. Stručný vědecký přehled: SARS-CoV-2 a potenciální přenos vzduchem. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/more/scientific-brief-sars-cov-2.html
4. Arons MM, Hatfield KM, Reddy SC, et al. 2020. Presymptomatické infekce SARS-CoV-2 a přenos v zařízení pro kvalifikovanou péči. N Engl J Med 382:2081-2090.
5. Singanayagam Anika, Patel Monika , Charlett Andre , Lopez Bernal Jamie , Saliba Vanessa , Ellis Joanna , Ladhani Shamez , Zambon Maria , Gopal Robin. 2020. Trvání nakažlivosti a korelace s prahovými hodnotami cyklů RT-PCR u případů COVID-19, Anglie, leden až květen 2020. Euro Surveill. 25.
6. Wölfel R, Corman VM, Guggemos W, Seilmaier M, Zange S, Müller MA, et al. 2020. Virologické hodnocení hospitalizovaných pacientů s COVID-2019. Nature. 581:465-469.
7. Bullard J, Dust K, Funk D, Strong JE, Alexander D, Garnett L, et al. 2020. Predikce infekčního SARS-CoV-2 z diagnostických vzorků. Clin Infect Dis. ciaa638.
8. Perera RAPM, Tso E, Tsang OTY, Tsang DNC, Fung K, Leung YWY, et al. SARS-CoV-2 virus culture and subgenomic RNA for respiratory specimens from patients with mild coronavirus disease. Emerg Infect Dis. 2020;26(11).
9. van Kampen JJA, van de Vijver DAMC, Fraaij PLA, Haagmans BL, Lamers MM, Okba N, et al. Shedding of infectious virus in hospitalized patients with coronavirus disease-2019 (COVID-19): duration and key determinants. MedRxiv. 2020.06.08.20125310.
10. Han MS, Choi EH, Chang SH, et al. Clinical characteristics and viral RNA detection in children with coronavirus disease 2019 in the Republic of Korea. JAMA Pediatr. doi:10.1001/jamapediatrics.2020.3988.
11. L’Huillier AG, Torriani G, Pigny F, Kaiser L, Eckerle I. Kultivačně kompetitivní SARS-CoV-2 v nosohltanu symptomatických novorozenců, dětí a dospívajících. Emerg Infect Dis. 2020 Oct;26(10):2494-2497. doi: 10.3201/eid2610.202403. Epub 2020 Jun 30. PMID: 32603290; PMCID: PMC7510703.
12. Leffler, C. T. et al. preprint na medRxiv https://doi.org/10.1101/2020.05.22.20109231 (2020).
13. Gandhi, M., Beyrer, C. & Goosby, E. Gen. Intern. Med. https://doi.org/10.1007/s11606-020-06067-8 (2020).