Transmiterea sexuală a hepatitei C

REVISTA

Transmiterea sexuală a hepatitei C

Transmisia sexuală a hepatitei C

Norma de Paula Cavalheiro

Laboratorul de hepatită, LIM-47, Departamentul de boli infecțioase Școala de Medicină, University of São Paulo

Correspondență la

Sumarul

Este în general acceptat faptul că virusul hepatitei C (VHC) poate fi transmis eficient pe cale parenterală, deși datele privind transmiterea virală prin contact sexual sau non-sexual intrafamilial sunt contradictorii. Deoarece colectarea datelor a început în 1989, primul studiu s-a ocupat de riscul de transmitere sexuală în rândul partenerilor sexuali multipli. Au urmat alte investigații care au subliniat faptul că riscul crește în grupuri specifice, cum ar fi pacienții coinfectați cu HIV și VHB, lucrătorii sexuali, homosexualii, consumatorii de droguri ilicite și pacienții asistați în clinicile de boli cu transmitere sexuală.
Se pune întrebarea care ar putea fi riscul pentru heterosexualii monogami din populația generală, la care unul dintre parteneri are VHC?
Literatura oferă rate globale care variază de la zero la 27%; cu toate acestea, majoritatea studiilor afirmă că șansele de transmitere sexuală sunt scăzute sau aproape nule, ratele pentru acest mod fluctuând de la zero la 3%. Transmiterea intrafamilială este puternic luată în considerare, dar neconcludentă, deoarece atunci când se menționează transmiterea între partenerii sexuali din cadrul aceleiași gospodării, trebuie luate în considerare și situații specifice, cum ar fi folosirea în comun a obiectelor de igienă personală, cum ar fi lamele de ras, periuțele de dinți, foarfecele de unghii și cleștii de manichiură, care sunt factori de risc importanți în transmiterea VHC. În această trecere în revistă, discutăm ipotezele de transmitere sexuală și/sau intrafamilială.

Cuvintele cheie: Hepatita C; Transmitere; Sexuală; Intrafamilială.

RESUMAT

Eficiența transmiterii parenterale a hepatitei C este un consens, dar datele din literatura de specialitate privind transmiterea sexuală și intrafamilială sunt contradictorii.
Primul articol care face legătura între riscul de transmitere sexuală și partenerii sexuali multipli datează din 1989, ulterior alte studii întăresc, de asemenea, faptul că riscurile cresc în cazul unor populații specifice, cum ar fi cele co-infectate cu HIV, VHB, lucrători sexuali, homosexuali, consumatori de droguri ilicite și populații din clinicile de boli cu transmitere sexuală.
Acum, în populația generală care ar fi riscul pentru cuplurile heterosexuale monogame în care unul dintre soți are infecție cu VHC? Literatura de specialitate prezintă cifre care variază de la zero la 27%, însă majoritatea lucrărilor afirmă că șansele de transmitere sunt scăzute sau aproape zero, iar aici procentele variază între 0% și 3%. Transmiterea în interiorul gospodăriei este puternic luată în considerare și menționată ca factor de confuzie atunci când este menționată transmiterea între cupluri, deoarece trebuie să se ia în considerare faptul că folosirea în comun a ustensilelor de igienă personală, cum ar fi lamele de ras. periuța de dinți, cleștele de manichiură și foarfecele de unghii acționează ca factori de risc importanți pentru transmiterea VHC în casă. Transmiterea sexuală și/sau transmiterea intrafamilială, această trecere în revistă scoate în evidență ambele ipoteze discutate în mai multe lucrări din întreaga lume.

Pacienții infectați cu VHC se întreabă frecvent dacă infecția lor poate fi transmisă partenerilor lor sexuali și dacă VHC poate fi transmisă prin intermediul relațiilor sexuale. Bunul simț sugerează că VHC, ca și VHB și HIV, poate fi transmis prin contact sexual, dar care este gradul de risc? Depinde de populația studiată? Poate comportamentul de risc să modifice potențialul de contaminare27,34,74?

În mod clasic, expunerea parenterală reunește mai mulți factori de risc care sunt relevanți pentru transmiterea VHC, cum ar fi utilizarea de droguri ilegale, hemodializa, transfuzia de sânge și a derivatelor sanguine, tatuajele, transplanturile de organe, acupunctura, folosirea în comun a paielor pentru inhalarea de medicamente și accidentele lucrătorilor din domeniul sănătății12,26,49,58,71,89.

Dovezile convingătoare pentru transmiterea sexuală a VHC necesită o istorie a cuplurilor care au trăit împreună în activitate sexuală, absența altor oportunități de infectare și dovezi genetice asupra virusului, care să demonstreze că ambii parteneri sunt infectați de un virus cu secvențe genomice foarte asemănătoare. Deținerea de informații de calitate cu privire la aceste întrebări poate ajuta la furnizarea de răspunsuri la aceste aspecte. Cu toate acestea, puține studii îndeplinesc aceste criterii în mod satisfăcător22,69,85.

ALTER et al. (1989)2 au prezentat primul studiu în care a fost discutată posibilitatea transmiterii VHC și au considerat partenerii sexuali multipli ca fiind un factor de risc. Cu toate acestea, contribuția VHC transmisă pe cale sexuală rămâne controversată. În Statele Unite, Centrele pentru controlul și prevenirea bolilor (Centers for Disease control and Prevention – CDC) estimează că între 20 și 25% din indicii de transmitere sunt asociați cu contactul sexual, deși cifrele discutate la nivel mondial fluctuează, deoarece sunt implicate mai multe populații diferite2,15,48.

Informațiile disponibile cu privire la transmiterea sexuală a VHC variază considerabil; cifrele raportate se situează între zero și 27%. Cu toate acestea, majoritatea studiilor menționează rate cuprinse între zero și 3%. Acești indici scăzuți, asociați cu factori de risc rari, sugerează că transmiterea sexuală prezintă un risc minim sau neglijabil18,30,31,44,49,51,54,69,82,83,92.

Studiile care iau în discuție grupuri specifice, cum ar fi cei care frecventează clinicile pentru boli cu transmitere sexuală, cum ar fi toxicomanii, homosexualii și lucrătorii sexuali, relevă rezultate care diferă de cele ale populației generale, iar riscurile de transmitere sexuală a VHC cresc considerabil12,15,18,18,23,23,25,26,37,51,51,61,65,68,69,69,83,85,91 .

GAMBOTTI et al. (2005)27 au identificat 29 de cazuri de hepatită acută C apărute între 2001 și 2004 într-o populație de bărbați seropozitivi care au întreținut relații sexuale cu alți bărbați și au avut comportamente de risc, cum ar fi sexul neprotejat sau sexul cu mai mulți parteneri, evidențiind procente de seroconversie pentru VHC superioare celor din populația generală27.

În analiza unei cohorte de 1.038 de bărbați homosexuali, BODSWORTH și colab. (1996)4 au constatat că 7,6% dintre aceștia erau pozitivi pentru anti-HCV și au sugerat că supresia imunologică cauzată de HIV ar putea facilita dobândirea infecției. Cercetători precum FILIPPINI et al. (2001)23 afirmă că riscul de transmitere sexuală este mai mare în cazul coinfecției HIV-HCV4,23.

Într-un articol de analiză, BONACINI & PUOTI (2000)5 a prezentat faptul că partenerii stabili ai pacienților infectați cu VHC au un risc mai mare de infectare cu VHC decât partenerii unui caz index negativ pentru VHC. Inițial, s-a crezut că coinfecția cu HIV la cazul index sporește transmiterea sexuală. Cu toate acestea, alte studii nu au confirmat această impresie inițială5.

În Canada, atunci când s-a investigat riscul de transmitere sexuală a VHC și a HIV în rândul consumatorilor de droguri neinjectabile și al partenerilor lor sexuali, s-a observat că în grupurile cu un comportament cu risc scăzut exista potențialul de transmitere sexuală a VHC56.

Când se iau în considerare pacienții asistați în clinicile de hepatologie și care nu fac parte din grupuri cu comportament de risc, dar care sunt purtători de VHC, și partenerii lor sexuali, care ar putea fi riscul ca acești parteneri, care nu sunt purtători, să se infecteze prin activitate sexuală? Această întrebare trebuie să fie luată în considerare și evaluată cu atenție69,76,92.

Un grup care stârnește multă curiozitate este cel al pacienților VHC pozitivi care nu prezintă un factor de risc identificabil pentru infecția cu VHC, care este în medie de 30-40% dintre pacienți. Probabil că transmiterea sexuală, ca și alte forme de contact uman, poate juca un rol semnificativ în cadrul acestui grup de pacienți6,16,16,28,30,30,39,57,68,76.

În Australia, unde au fost evaluate notificările de cazuri de hepatită C, factorii de risc legați de transmiterea VHC au prezentat indici de mai puțin de 2%. Cercetarea menționează că seropozitivitatea între partenerii sexuali a fost mai mare decât între alte persoane care au avut contacte non-sexuale și care au locuit în aceeași gospodărie19.

NEUMAYR et al. (1999)57, după ce au evaluat genotipurile în rândul a opt cupluri, au raportat doar două în concordanță, dintre care doar unul a prezentat un alt factor de risc evident, arătând că transmiterea sexuală este posibilă, dar puțin frecventă în rândul partenerilor monogami ai purtătorilor cronici de VHC. KAO et al. (1996)38 au constatat un indice de 17% în rândul a 100 de cupluri anti-HCV pozitive. Dintre acestea, 11 prezentau același genotip 1b38,57.

TANAKA et al. (1997)82 au observat că soții partenerilor sexuali care erau purtători de VHC au prezentat un risc de 2 ori mai mare de a contracta boala decât soții partenerilor care erau VHC negativi. SOTO et al. (1994)79, într-un studiu multicentric, au evaluat 423 de parteneri heterosexuali cu un index de caz reactiv pentru anti-HCV și au sugerat că infecția ar putea fi transmisă pe cale sexuală, dar cu o eficiență redusă. Cu toate acestea, co-infecția cu HIV poate crește aceste valori. MARINCOVICH et al. (2003)44, evaluând o cohortă de 171 de heterosexuali, inițial seropozitivi pentru VHC și HIV, au sugerat că transmiterea sexuală a VHC este extrem de redusă sau chiar nulă, iar niciun cuplu din populația studiată nu s-a convertit la seropozitivitate pentru VHC44,79,82.

Transmiterea sexuală și intrafamilială a VHB a fost bine documentată, dar aceeași problemă pentru VHC nu pare să fi fost stabilită. Știm, de asemenea, că transmiterea VHB și HIV este considerabil mai mare decât cea a VHC; cu toate acestea, nu trebuie neglijat numărul de persoane care ar putea dobândi hepatita C pe cale sexuală10,15,17,17,23,23,24,28,40,51,85,86.

Compararea între partenerii sexuali și alți membri ai familiei care locuiesc în aceeași gospodărie, având ca referință un purtător de VHC, arată că contactul intrafamilial este un factor important în transmiterea VHC. Obiceiurile culturale diferă de la o populație la alta și pot interfera în rezultatele studiilor epidemiologice care implică transmiterea VHC.

Într-un studiu realizat de DIAGO et al. (1996)17, incidența anti-HCV pentru partenerii sexuali ai cazurilor index a fost de 7,6% (30/394), iar pentru alți membri ai familiei a fost de 3,3% (34/1057)17.

În studiul lui CHANG’S et al. (1994)10 din 307 familii de pacienți purtători de VHC, 28% au prezentat parteneri anti-VHC pozitivi, un procent mai mare, în comparație cu copiii și alți contacți casnici ai cazului index VHC (6,4%) (r < 0,001). Pozitivitatea anti-HCV a fost de 23% la soții care au prezentat soțiile ca fiind un caz index și de 29% la soțiile care au prezentat soții ca fiind un caz index10.

Identificarea, mijloacele de transmitere și evaluarea prevalenței VHC în rândul membrilor familiei sunt factori foarte importanți în ceea ce privește prevenirea răspândirii infecției cu VHC în zonele endemice73.

Egiptul este o țară endemică pentru infecția cu VHC. Într-un studiu de populație, au fost investigate 669 de parturiente, dintre care 94 au fost pozitive la testele de detectare a anticorpilor anti-VHC, ulterior au fost genotipate 35 de secvențe genomice ale VHC și au fost stabilite omologiile dintre ele. Rezultatul a fost că 33 de secvențe prezentau același genotip, 30 au prezentat o similitudine de 100%, două de 97% și una de 91%. Regiunea NS3 a genomului HCV a fost, de asemenea, secvențiată. Indicele pentru copii a fost scăzut în comparație cu cel al cuplurilor. În acest studiu, transmiterea sexuală pare să joace un rol important în transmiterea intrafamilială a VHC41,43.

OKAYAMA et al. (2002)60 au evaluat 973 de subiecți din Japonia, într-o zonă considerată endemică pentru VHC, arătând că 23% au fost anti-VHC pozitivi. Această populație a fost însoțită, iar într-o perioadă de 11 luni, 14 parteneri au seroconvertit. Dintre aceștia, cinci aveau un istoric de relație cu un partener care era purtător de VHC, iar șase nu. Nu a existat nicio corelație statistică, iar transmiterea sexuală nu a fost considerată probabilă60.

În evaluarea factorilor de risc pentru infecția cu VHC la 109 cazuri și 250 de membri de familie ai pacienților cu hepatită cronică din Coreea, KIM et al. (1998)40 au diagnosticat infecția cu VHC doar la un soț (1,2%) și la niciun copil, concluzionând că gradul de transmitere sexuală sau familială a infecției cu VHC este extrem de scăzut40.

Un raport privind transmiterea intrafamilială în Italia menționează 8% cazuri pozitive în rândul membrilor de familie ai pacienților VHC pozitivi, față de mai puțin de 1% în populația generală. Un alt studiu al cercetătorilor de la CDC, menționează 22,6% ca risc de dobândire a infecției prin relații sexuale și contact cu membrii familiei, după evaluarea a 206 pacienți purtători de VHC3,36.

HOU et al. (1995)34 au evaluat soții/soțiile pacienților care făceau hemodializă și au observat o creștere a riscului de infectare cu VHC, comparativ cu riscul altor membri ai familiei care trăiesc în aceeași gospodărie34.

DE MERCATO et al. (1996)16 în studiul său, care diferă de altele, nu au găsit rezultate pozitive la copiii care au trăit în aceeași gospodărie cu pacienți VHC-pozitivi; cu toate acestea, în aceeași populație, 22% dintre soți au fost pozitivi. Acești autori au concluzionat că nu trebuie exclusă transmiterea pe cale sexuală și că prevalența ridicată a fost legată de perioada de timp în care cuplurile au trăit împreună16.

Întrebarea cu privire la durata de timp necesară pentru ca cuplurile să trăiască împreună pentru a stabili transmiterea sexuală a VHC este o altă problemă controversată care trebuie subliniată. În literatura de specialitate există rapoarte divergente și convingătoare care discută atât despre infecția acută, cât și despre cea cronică, ori de câte ori apar posibile dovezi de transmitere sexuală.

Într-un articol de sinteză, ROONEY & GILSON (1998)68 raportează o estimare a riscului de infectare cu VHC de 1,5 (IC 1,05-2,2) pentru fiecare deceniu de căsătorie și că femeile cu parteneri HCV-pozitivi au o șansă de 3,7 ori mai mare de a contracta boala. Alte studii au arătat că, pe lângă contactul familial și comportamentul sexual, schimbul de obiecte de uz personal, cum ar fi lamele de ras, periuțele de dinți, foarfecele de unghii și cleștele de manichiură pot fi importante în transmiterea intrafamilială a hepatitei C12,14,16,17,26,29,38,40,49,51,53,55,59,68,73,74,77,78,83,85.

SCOTTO et al. (1996)75 au constatat că 8,43% din 83 de parteneri sexuali studiați au fost VHC pozitivi. În mod curios, niciun partener al celor zece pacienți care au făcut dializă nu a fost anti-VHC pozitiv. La partenerii pacienților cu boli hepatice cronice, cinci din 31 (16,12%) au fost pozitivi, iar la partenerii pacienților cu anti-HCV, doi din 42 (4,7%) au fost pozitivi75.

STROFFOLINI et al. (2001)81 au concluzionat că, în ciuda faptului că opt din 13 cupluri prezentau același tip viral, transmiterea sexuală a fost considerată scăzută, iar schimbul de seringi părea a fi cea mai eficientă cale de transmitere a virusului în cupluri81.

S-au ridicat îndoieli în ceea ce privește necesitatea ca viața în comun a cuplurilor pentru perioade lungi de timp să crească riscul de transmitere sexuală a VHC66,67. Într-un raport realizat de CAPELLI et al. (1997)7 , o femeie donatoare repetată a fost surprinsă să afle că era pozitivă la PCR-HCV, la un moment dat între cele două donări. Ea a precizat că trăia cu un partener sexual care era purtător cronic de VHC. Similitudinea virusului în cuplu a fost de 93,4% (regiunea E2/NS1). Nu a fost identificat niciun alt factor de risc7.

Un alt raport, cu indicii puternice de transmitere sexuală pe o perioadă scurtă de timp la un cuplu care locuia împreună, unul dintre partenerii sexuali fiind HCV-pozitiv, a arătat o dublă infecție, cu tipurile doi și patru prezente la ambii parteneri. Acesta a fost primul caz publicat de transmitere a două tipuri diferite de VHC74.

În apărarea necesității unor perioade lungi de conviețuire împreună pentru a justifica transmiterea VHC, HERSHOW et al. (1998)33 au găsit factori de risc semnificativi pentru infecția cu VHC atunci când au luat în considerare partenerii sexuali promiscui, partenerii sexuali ai consumatorilor de droguri, bolile cu transmitere sexuală asociate, sexul plătit și o perioadă lungă de conviețuire cu un partener HCV-pozitiv33.

Transmiterea sexuală a VHC implică o gamă largă de aspecte care ar trebui să fie luate în considerare împreună atunci când se discută acest subiect. Printre aceste aspecte se numără și numărul de parteneri sexuali12.

MELE et al. (1999)47 au analizat numărul de parteneri sexuali în transmiterea VHC și au constatat că riscul este de două ori mai mare pentru cei care au raportat că au avut doi parteneri sexuali și de 2,8 ori mai mare pentru cei care au raportat trei parteneri. Aceste grupuri au fost comparate cu rapoartele referitoare la cei cu mai puțin de doi parteneri, ceea ce sugerează că transmiterea sexuală poate juca un rol important în transmiterea hepatitei C în Italia47. Mai mult, SALLERAS et al. (1997)72 au raportat numărul de parteneri sexuali, arătând o creștere a riscului de transmitere a VHC care a fost de 14 ori mai mare la cei cu patru sau mai mulți parteneri și de numai trei ori mai mare la cei care au raportat doi sau trei parteneri. Acest risc a fost comparat cu cel al pacienților care au menționat că au avut doar un singur partener sexual. Autorii notează că transmiterea sexuală ar trebui să fie luată în considerare ca mod de transmitere a VHC la pacienții care nu prezintă alte mijloace de expunere parenterală32,35.

Există puține rapoarte din Brazilia cu privire la transmiterea sexuală a VHC. Printre cele mai importante, TENGAN et al. (2001)84 au evaluat 154 de donatori de sânge care au prezentat o reacție serologică pozitivă pentru VHC și partenerii lor sexuali. În această populație, 11,76% dintre parteneri au fost considerați ca fiind în prezent sau anterior infectați cu VHC, ceea ce sugerează că prevalența ridicată a infecției în rândul acestor parteneri ar putea fi atribuită parțial transmiterii sexuale. Într-un alt studiu important, CAVALHEIRO (2004)9 a recrutat 45 de cupluri cu diagnostic de hepatită C, alegând 24 la care ambii parteneri prezentau viremie, ceea ce a permis o analiză filogenică a lanțurilor genomice ale VHC între cupluri. Rezultatele acestui studiu au evidențiat o similaritate de 98,3% între parteneri la 22 (91,7%) dintre cupluri, utilizând regiunea NS5b pentru analiză. În plus, s-a evidențiat un indice ridicat de partajare a obiectelor personale, care a fost considerat un factor de confuzie, ceea ce face dificilă concluzia că transmiterea s-a făcut strict pe cale sexuală9,84.

SOUTO et al. (1994)80 care abordează importanța factorilor de risc în dobândirea infecției cu VHC la 780 de locuitori din regiunea Amazonului de Sud nu au găsit semne că transmiterea sexuală ar putea contribui la prevalența anti-VHC găsită 2,4%. Într-un studiu efectuat la Hospital das Clinicas al Universității din São Paulo, Brazilia, a fost raportată o prevalență de 20,2% a cuplurilor pozitive la ARN-HCV, unul dintre parteneri fiind deja cunoscut ca fiind infectat cu VHC. A existat o concordanță a genotipurilor HCV în 16 din cele 20 de cazuri studiate, cu o frecvență mai mare a genotipului unu48,64,80.

MESQUITA et al. (1997)50 au examinat o populație de prostituate braziliene și clienții acestora, analizând factorii de risc asociați cu transmiterea hepatitei C, sugerând că transmiterea sexuală joacă un rol important în epidemiologia VHC, mai ales atunci când este vorba de un comportament sexual promiscuu. Prevalența VHC în această populație a fost de 1,5%, indice care ajunge la aproximativ 2,2% în băncile de sânge. Autorii au concluzionat că transmiterea sexuală joacă un rol important în propagarea infecției cu VHC la om. PASSOS et al. (2002)62 au concluzionat că transmiterea sexuală și perinatală a fost scăzută în rândul a 409 pacienți de la o clinică de reproducere asistată. În 1995, FIGUEIREDO et al.22 au analizat 83 de cupluri, iar incidența de 2,4% în acest grup a sugerat transmiterea sexuală. Autorii au considerat această cale ca fiind probabilă, dar nu foarte eficientă22,50,62,88.

Dezbătând în continuare subiectul numărului de parteneri sexuali, implicând grupul de risc important al sexului plătit, există constatări care diferă de cele din populația generală45. NAKASHIMA et al. (1996)53 în Japonia au testat 244 de prostituate pentru VHC, 10,1% au prezentat serologie pozitivă, în timp ce femeile recrutate de la băncile de sânge au prezentat un indice de 0,8%. De asemenea, cu cât mai mulți ani de activitate, șansele de a contracta virusul erau mai mari53.

LAURENT et al. (2001)42, într-un studiu din Republica Congo, au afirmat că transmiterea sexuală a VHC în rândul prostituatelor din această populație nu a fost relevantă, constatând doar o transmitere semnificativă în rândul femeilor care prezentau și o boală asociată transmisibilă pe cale sexuală42.

O altă chestiune referitoare la transmiterea sexuală a VHC este prezența virusului în secreții, salivă20,21, spermă8,59 și sânge menstrual78. Unele studii ridică această problemă și discută despre calea cea mai probabilă de infectare și dacă aceasta este de la bărbat la femeie sau de la femeie la bărbat. VHC poate fi izolat atât din spermă, cât și din secrețiile vaginale; cu toate acestea, se pare că există un potențial mai mare de transmitere de la bărbați la femei. Cu siguranță, traumatismul mucoasei în timpul actului sexual crește riscul de transmitere a virusului, la fel ca și nivelurile ridicate de viremie și PCR pozitiv pentru materialul seminal. De asemenea, trebuie luate în considerare dificultățile tehnice în ceea ce privește PCR-HCV pentru material seminal, care pot ascunde un diagnostic pozitiv85,90.

Semenul a fost evaluat la 35 de bărbați, iar cinci au prezentat un PCR-HCV pozitiv. CASSUTO et al. (2002)8 și alții remarcă dificultatea transportului de inhibitori la manipularea probelor în timpul PCR-HCV, poate duce la rezultate fals-negative8.

SILVERMAN et al. (1994)78 au examinat sângele menstrual a zece femei infectate cronic cu VHC, iar toate probele au fost pozitive la ARN-VHC. Studiul lor a sugerat un mecanism posibil implicat în calea de transmitere sexuală femeie-bărbat a infecției cu VHC78.

În mod curios, la evaluarea posibilelor consecințe ale unui accident, în care femeile primiseră imunoglobulină anti-D contaminată cu virusul hepatitei C, MEISEL et al. (1995)46 la reexaminarea efectuată 10-15 ani mai târziu, împreună cu 94 de soți, nu au găsit nicio dovadă de transmitere a VHC la acești bărbați. Acest studiu întărește ipoteza că infecția de la femeie la bărbat este mult mai puțin probabilă decât contrariul46.

Prezența VHC în salivă și riscul de transmitere au fost evaluate de FABRIS et al. (1999)20 care au concluzionat că prezența VHC în acest lichid constituie o condiție necesară, dar insuficientă pentru transmitere. Studiul a arătat prezența virusului la niveluri ridicate în fracțiunile de salivă de la purtătorii cronici de VHC, dar aceste rezultate nu au fost asociate cu o creștere a riscului de transmitere a VHC în rândul partenerilor sexuali20.

Studiile epidemiologice cu suport virologic privind transmiterea sexuală a VHC nu sunt frecvente în literatura de specialitate, iar majoritatea studiilor se referă la numere mici și raportează transmisii acute în cazuri izolate. Regiunea virusului examinată variază, de asemenea, de la un studiu la altul85.

THOMAS și colab. (1995)87 au investigat dovezile de transmitere sexuală a VHC într-o clinică pentru boli transmisibile pe cale sexuală din Baltimore. Gradul de omologie, atunci când a fost evaluată dominanta hipervariabilă (HVR1) la joncțiunea dintre regiunile E1 și NS1/E2 ale VHC, a fost de 94,4% pentru trei cupluri, în comparație cu eșantioane selectate la întâmplare care au prezentat valori semnificativ sub 82,4%. Omologia acestor secvențe indică sursa comună a infecției cu HCV, sugerând cu tărie transmiterea sexuală. Femeile care au avut parteneri HCV-pozitivi au prezentat indici de infecție de 3,7 ori mai mari decât cele cu parteneri HCV-negativi87.

MORSICA et al. (2001)52, evaluând un caz de infecție acută cu VHC, au găsit o similaritate de 94,9% în regiunea E2/HCV, unde singura sursă probabilă a fost transmiterea sexuală52.

CHAYAMA et al. (1995)11 au analizat regiunea E1/HCV la opt cupluri care aveau același genotip. La cinci dintre ele, analiza filogenetică a arătat o similitudine ridicată de > 97%, cu o omologie mult mai mică pentru celelalte trei, de aproximativ 91-92%. Autorii concluzionează că aceste date sugerează cu tărie apariția transmiterii VHC în aceste cupluri11.

WILLIANS et al. (2003)90 cercetători de la CDC Viral Hepatitis Division, au însoțit 263 de cazuri de hepatită acută C; 13% din aceste cazuri au raportat expunerea sexuală ca unic factor de risc în dobândirea bolii. Au fost analizate probele de ser de la șapte dintre cei 24 de parteneri pozitivi, iar cinci au prezentat o concordanță a genotipului cu identitatea în secvența genomică de 97,8 până la 99,3%. Relațiile din aceste cupluri susțin activitatea sexuală ca mod de transmitere a VHC90.

PIAZZA și colab. (1997)63 au însoțit 884 de cupluri, cu un criteriu de includere PCR-HCV negativ la partenerii sexuali ai pacienților cu hepatită cronică C. Acești parteneri sexuali au fost însoțiți pe o perioadă de doi ani și jumătate, șapte devenind pozitivi prin reacția PCR-HCV. O legătură omologă strictă a fost găsită în patru cazuri, iar procentul de omologie a fost apropiat sau egal cu 100% în secvențele 5’UTR și Core și aproximativ 70% în fragmentul din regiunea hipervariabilă 1. În celelalte trei cazuri, a existat un procent de omologie între 90% și 95% în secvențele 5’UTR și Core și între 37% și 50% în regiunea hipervariabilă 1. Acest studiu a concluzionat că hepatita C este transmisibilă pe cale sexuală63.

ROSS et al. (1999)70 cu privire la evaluarea unui cuplu al cărui studiu filogenetic între virusuri a avut o similitudine de 100%, luând în considerare o regiune Core-HCV, au remarcat că rezultatele anchetei epidemiologice și analiza genomului viral sunt componente complementare care oferă dovezi pentru transmiterea sexuală a HCV70.

Omologia dintre secvențele genomice nu face decât să sugereze aceeași sursă de infecție la parteneri. Cu toate acestea, nu ne permite să confirmăm unde și cum a fost dobândită infecția, dacă printr-o sursă externă, cum ar fi partajarea obiectelor de igienă personală, sau prin actul sexual65,85.

În concluzie, se pare că transmiterea sexuală a VHC are loc, deși cu o eficiență mult mai mică decât cea observată în cazul altor virusuri, cum ar fi VHB sau HIV. Pe lângă factori precum coinfecția cu HIV și asocierea cu boli transmisibile pe cale sexuală, se pare că și tipul de activitate sexuală poate crește eficiența transmiterii VHC pe cale sexuală.

1. ALBERTI, A. & BENVEGNU, L. – Managementul hepatitei C. J. Hepat., 38(suppl. 1): S104-S118, 2003.

2. ALTER, M.J.; COLEMAN, P.J.; ALEXANDER, W.J. et al. – Importanța activității heterosexuale în transmiterea hepatitei B și a hepatitei non-A, non-B. J. Amer. med. Ass., 262: 1201-1215, 1989.

3. BELL, B.P.; SOFAIR, A.; MANOS, M.M. et al. – The epidemiology of newly diagnosed chronic liver disease in the United States. În: A: INTERNATIONAL SYMPOSIUM ON VIRAL HEPATITIS & LIVER DISEASE, 11., Sydney, 2003. Rezumate. p. 58.

4. BODSWORTH, N.J.; CUNNINGHAM, P.; KALDOR, J. & DONOVAN, B. – Infecția cu virusul hepatitei C într-o cohortă mare de bărbați homosexuali activi: asociații independente cu infecția cu HIV-1 și utilizarea drogurilor injectabile, dar nu și cu comportamentul sexual. Genitourină. Med., 72: 118-122, 1996.

5. BONACINI, M. & PUOTI, M. – Hepatita C la pacienții cu infecție cu virusul imunodeficienței umane: diagnostic, istorie naturală, meta-analiză a transmiterii sexuale și verticale și aspecte terapeutice. Arch. intern. Med., 160: 3365-3373, 2000.

6. BROOK, M.G. – Hepatita dobândită pe cale sexuală. Sex. transm. transm. Infect., 78: 235-240, 2002.

7. CAPELLI, C.; PRATI, D.; BOSONI, P. et al. – Transmiterea sexuală a virusului hepatitei C la un donator de sânge repetat. Transfusion, 37: 436-440, 1997.

8. CASSUTO, N.G.; SIFER, C.; FELDMANN, G. et al. – A modified RT-PCR technique to screen for viral RNA in the semen of hepatitis C virus-positive men. Hum. Reprod., 17: 3153-3156, 2002.

9. CAVALHEIRO, N.P. – Hepatita C: transmitere între casnicii. São Paulo, 2004. (Tese de Doutorado – Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo).

10. CHANG, T.T.; LIOU, T.C.; YOUNG, K.C. et al. – Intrafamilial transmission of hepatitis C virus: the important role of unapparent transmission. J. med. Virol, 42: 91-96, 1994.

11. CHAYAMA, K.; KOBAYASHI, M.; TSUBOTA, A. et al. – Analiza moleculară a transmiterii intrasfamiliale a virusului hepatitei C. J. Hepat., 22: 431-439, 1995.

12. CLARKE, A. & KULASEGARAM, R. – Hepatitis C transmission: where are we are now? Int. J. Std AIDS, 17: 74-80, 2006.

13. CLEMENTE, C.M. & CARRILHO, F.J. – Epidemiologia. În: A: SILVA, L.C., ed. Hepatites agudas e crônicas. São Paulo, Sarvier, 2003. p. 109-134.

14. COLTORTI, M.; CAPORASO, N.; MORISCO, F. et al. – Prevalența infecției cu virusul hepatitei C în contactele familiale ale pacienților cu boală hepatică cronică legată de VHC. Infection, 22: 183-186, 1994.

15. DAIKOS, G.L.; LAI, S. & FISCHL, M.A. – Hepatitis C virus infection in a sexually active inner city population. Potențialul de transmitere heterosexuală. Infection, 22: 72-76, 1994.

16. DE MERCATO, R.; CANTIELLO, J.P.; CELENTANO, U.; GUARNACCIA, D. & CIANNELLA, G. – Hepatitis C virus infection in family members of chronic carriers. Minerva med., 87: 335-337, 1996.

17. DIAGO, M.; ZAPATER, R.; TUSET, C. et al. – Transmiterea intrafamilială a virusului hepatitei C: contacte sexuale și non-sexuale. J. Hepat., 25: 125-128, 1996.

18. DIENSTAG, J.L. – Transmiterea sexuală și perinatală a hepatitei C. Hepatology, 26 (suppl. 3): 66S-70S, 1997.

19. DORE, G.J.; LAW, M.; MacDONALD, M. & KALDOR, J.M. – Epidemiologia infecției cu virusul hepatitei C în Australia. J. clin. Virol, 26: 171-184, 2003.

20. FABRIS, P.; INFANTOLINO, D.; BIASIN, M.R. et al. – Prevalența ridicată a ARN-VHC în fracțiunea celulară din salivă a pacienților cu hepatită cronică C, dar nicio dovadă de transmitere a VHC în rândul partenerilor sexuali. Infection, 27: 86-91, 1999.

21. FERREIRO, M.C.; DIOS, P.D. & SCULLY, C. – Transmiterea virusului hepatitei C prin salivă? Dis. orală, 11: 230-235, 2005.

22. FIGUEIREDO, V.M.; CRUZ, C.N.; OLIVEIRA, P.M. et al. – Evidența transmiterii sexuale a virusului hepatitei C: studiu sorologic în cônjugi. GED, 14: 150, 1995.

23. FILIPPINI, P.; COPPOLA, N.; SCOLASTICO, C. et al. – Favorizează infecția cu HIV transmiterea sexuală a hepatitei C? Sex. transm. transm. transm. transm. transm. transm. transm. transm. Dis., 28: 725-729, 2001.

24. FISCUS, S.A.; KELLY, W.F.; BATTIGELLI, D.A. et al. – Seroprevalența virusului hepatitei C la clienții clinicilor de boli cu transmitere sexuală din Carolina de Nord. Sex. transm. Dis., 2: 155-160, 1994.

25. FLAMM, S.L. – Infecția cronică cu virusul hepatitei C. J. Amer. med. Ass., 289: 2413-2417, 2003.

26. FOCACCIA, R.; BARALDO, D.C.O.M. & SOUZA, F.V. – Epidemiologia. În: A: FOCACCIA, R., Ed. Tratado de hepatites virais. São Paulo, Atheneu, 2003. p. 221-230.

27. GAMBOTTI, L.; BATISSE, D.; COLIN-DE-VERDIERE, N. et al. – Infecția acută cu hepatita C la bărbații seropozitivi care fac sex cu bărbați în Paris, Franța, 2001-2004. Euro Surveill, 10: 115-117, 2005.

28. GARCIA-BENGOECHEA, M.; CORTES, A.; LOPEZ, P. et al. – Intrafamilial spread of hepatitis C virus infection. Scand. J. infect. Dis., 26: 15-18, 1994.

29. GERMER, J.J.; RYS, P.N.; THORVILSON, J.N. & PERSING, D.H. – Determinarea genotipului virusului hepatitei C prin analiza secvențială directă a produselor generate cu testul Amplicor HCV. J. clin. Microbiol. 37: 2625-2630, 1999.

30. GROSS, J.B. – Hepatita C: o boală cu transmitere sexuală? Amer. J. Gastroent., 96: 3051-3053, 2001.

31. GUNN, R.A.; MURRAY, P.J.; ACKERS, M.L.; HARDISON, W.G. & MARGOLIS, H.S. – Depistarea infecțiilor cronice cu virusul hepatitei B și C într-o clinică urbană de boli cu transmitere sexuală: raționamente pentru integrarea serviciilor. Sex. transm. Dis., 28: 166-170, 2001.

32. HERRINE, S.K. – Abordarea pacientului cu infecție cronică cu virusul hepatitei C. Ann. intern. Med., 136: 747-757, 2002.

33. HERSHOW, R.C.; KALISH, L.A.; SHA, B.; TILL, M. & COHEN, M. – Infecția cu virusul hepatitei C la femeile din Chicago cu sau cu risc de infecție cu HIV: dovezi ale transmiterii sexuale. Sex. transm. Dis., 25: 527-532, 1998.

34. HOU, C.H.; CHEN, W.Y.; KAO, J.H. și colab. – Transmiterea intrafamilială a virusului hepatitei C la pacienții cu hemodializă. J. med. Virol, 45: 381-385, 1995.

35. HOUGHTON, M. – Virusul hepatitei C. În: V: FIELDS, B.N.; KNIPE, D.M. & HOWLEY, P.M., ed., București: Ed. Fields virologie. Philadelphia, Lippincot-Raven, 1996. v.1, p. 1035-1058.

36. IDEO, G.; BELLATI, G.; PEDRAGLIO, E. et al. – Transmiterea intrafamilială a virusului hepatitei C. Lancet, 335: 353, 1990.

37. INCIARDI, J.A.; SURRATT, H.L. & KURTZ, S.P. – Infecții cu HIV, VHB și VHC în rândul lucrătorilor sexuali de stradă din Miami, Florida, implicați în consumul de droguri, din centrul orașului. AIDS behav., 10: 139-147, 2006.

38. KAO, J.H.; HWANG, Y.T.; CHEN, P.J. et al. – Transmiterea virusului hepatitei C între soți: rolul important al duratei de expunere. Amer. J. Gastroent., 91: 2087-2090, 1996.

39. KARMOCHKINE, M.; CARRAT, F.; DOS SANTOS, O. et al. – A case-control study of risk factors for hepatitis C infection in patients with unexplained routes of infection. J. viral Hepatitis, 13: 775-782, 2006.

40. KIM, Y.S.; CHI, H.S.; AHN, Y.O.; LEE, H.S. & KLAG, M.J. – Lipsa de grupare familială a infecției cu virusul hepatitei C. Int. J. Epidem., 27: 525-529, 1998.

41. KUMAR, R.M. – Transmiterea interfamilială și intrafamilială a virusului hepatitei C: un mit sau o preocupare? Obstetrică și Ginecologie, 91: 426-431, 1998.

42. LAURENT, C.; HENZEL, D.; MULANGA-KABEYA, C. et al. – Anchetă seroepidemiologică a virusului hepatitei C în rândul lucrătorilor sexuali comerciali și al femeilor însărcinate din Kinshasa, Republica Democratică Congo. Int. J. Epidem, 30: 872-877, 2001.

43. MAGDER, L.S.; FIX, A.D.; MIKHAIL, N.N.H. et al. – Estimarea riscului de transmitere a hepatitei C între soți în Egipt pe baza datelor de seroprevalență. Int. J. Epidem., 34: 160-165, 2005.

44. MARINCOVICH, B.; CASTILLA, J.; DEL ROMERO, J. et al. – Absența transmiterii virusului hepatitei C într-o cohortă prospectivă de cupluri heterosexuale serodiscordante. Sex. transm. Infect., 79: 160-162, 2003.

45. McKENNA, J.G.; EVANS, G.; LYTTLE, P.H. & COUPER, A. – Seroprevalența virusului hepatitei C la pacienții care frecventează un centru de sănătate sexuală. N. Z. med. J., 107: 8-10, 1994.

46. MEISEL, H.; REIP, A.; FALTUS, B. et al. – Transmiterea virusului hepatitei C la copii și soți de către femeile infectate cu imunoglobulină anti-D contaminată. Lancet, 345: 1209-1211, 1995.

47. MELE, A.; STROFFOLINI, T.; TOSTI, M.E. et al. – Transmiterea heterosexuală a hepatitei C în Italia. J. med. Virol, 57: 111-113, 1999.

48. MELLO, I.M.; MEDEIROS-FILHO, J.E.; PINHO, J.R.R.; ANJOS, L.L. & CARRILHO, F.J. – Dovezi ale transmiterii intrafamiliale a virusului hepatitei C: analiză a rudelor și soților pacienților cu virusul hepatitei C. În: A: CONGRESUL INTERNAȚIONAL DE VIROLOGIE, CONGRESUL MONDIAL AL UNIUNII INTERNAȚIONALE A SOCIETĂȚILOR MICROBIOLOGICE. 12, Paris, 2002. Rezumate. n. V-344.

49. MEMON, M.I. & MEMON, M.A. – Hepatita C: o analiză epidemiologică. J. viral Hepatitis. 9: 84-100, 2002.

50. MESQUITA, P.E.; GRANATO, C.F. & CASTELO, A. – Factori de risc asociați cu infecția cu virusul hepatitei C (VHC) în rândul prostituatelor și al clienților lor din orașul Santos, statul São Paulo, Brazilia. J. med. Virol, 51: 338-343, 1997.

51. MINOLA, E.; BALDO, V.; BALDOVIN, T.; TRIVELLO, R. & FLOREANI, A. – Transmiterea intrafamilială a infecției cu virusul hepatitei C. Europ. J. Epidem., 21: 293-297, 2006.

52. MORSICA, G.; SITIA, G.; BERNARDI, M.T. et al. – Acute self-limiting hepatitis C after possible sexual exposure: sequence analysis of the E-2 region of the infected patient and sexual partner. Scand. J. infect. Dis., 33: 116-120, 2001.

53. NAKASHIMA, K.; KASHIWAGI, S.; HAYASHI, J. et al. – Prevalența infecției cu virusul hepatitei C în rândul femeilor prostituate din Fukuoka, Japonia. J. Gastroent., 31: 664-668, 1996.

54. NAKASHIMA, K.; IKEMATSU, H.; HAYASHI, J. et al. – Transmiterea intrafamilială a virusului hepatitei C în rândul populației dintr-o zonă endemică din Japonia. J. Amer. med. Ass., 274: 1459-1461, 1995.

55. NAKAYAMA, H.; SUGAI, Y.; IKEYA, S. et al. – Investigarea moleculară a transmiterii între soți a virusului hepatitei C la doi pacienți japonezi care au dobândit hepatita acută C după 40 sau 42 de ani de căsătorie. J. med. Virol, 75: 258-266, 2005.

56. NEAIGUS, A.; MILLER, M.; FRIEDMAN, S.R. & DES JARLAIS, D.C. – Riscul de transmitere sexuală în rândul consumatorilor de heroină care nu se injectează infectați cu virusul imunodeficienței umane sau virusul hepatitei C. J. infect. Dis., 184: 359-363, 2001.

57. NEUMAYR, G.; PROPST, A.; SCHWAIGHOFER, H.; JUDMAIER, G. & VOGEL, W. – Lipsa dovezilor privind transmiterea heterosexuală a hepatitei C. Quart. J. Med., 92: 505-508, 1999.

58. NORDER, H.; BERGSTROM, A.; UHNOO, I. et al. – Confirmarea transmiterii nosocomiale a virusului hepatitei C prin analiza filogenetică a regiunii NS5-B. J. clin. Microbiol. 36: 3066-3069, 1998.

59. NYAMATHI, A.; ROBBINS, W.A.; FAHEY, J.L. et al. – Prezența și predictorii ARN-ului virusului hepatitei C în materialul seminal al bărbaților fără adăpost. Biol. Res. Nurs, 4: 22-30, 2002.

60. OKAYAMA, A.; STUVER, S.O.; TABOR, E. et al. – Infecția incidentă cu virusul hepatitei C într-o populație comunitară din Japonia. J. viral Hepatitis, 9: 43-51, 2002.

61. PAGE-SHAFER, K.A.; CAHOON-YOUNG, B.; KLAUSNER, J.D. et al. – Hepatitis C virus infection in young, low-income women: the role of sexually transmitted infection as a potential cofactor for HCV infection. Amer. J. publ. Hlth, 92: 670-676, 2002.

62. PASSOS, E.P.; SILVEIRA, T.R.; SALAZAR, C.C. et al. – Hepatitis C virus infection and assisted reproduction. Hum. Reprod., 17: 2085-2088, 2002.

63. PIAZZA, M.; SAGLIOCCA, L.; TOSONE, G. et al. – Transmiterea sexuală a virusului hepatitei C și eficacitatea profilaxiei cu imunoglobulină serică intramusculară. Un studiu randomizat și controlat. Arch. intern. Med., 157: 1537-1544, 1997.

64. PINHO, J.R.R. – O vírus da hepatite C. În: SILVA, L.C., ed. Hepatites agudas e crônicas. São Paulo, Sarvier, 2003. p. 26-37.

65. QUER, J. & ESTEBAN, J.I. – Epidemiologie. În: A: ZUCKERMAN, A.J. & HOWARD, C.T., Ed. Hepatita virală. Londra, Churchill Livingstone, 1998. p. 271-283.

66. QUER, J.; MURILLO, P.; ESTEBAN, J.I. et al. – Transmiterea sexuală a virusului hepatitei C de la un pacient cu boală cronică la partenerul său sexual după îndepărtarea unui dispozitiv intrauterin. Sex. transm. Dis., 30: 470-471, 2003.

67. RIESTRA, S.; FERNANDEZ, E.; RODRIGUEZ, M. & RODRIGO, L. – Infecția cu virusul hepatitei C la partenerii heterosexuali ai purtătorilor de VHC. J. Hepat., 22: 509-510, 1995.

68. ROONEY, G. & GILSON, R.J. – Transmiterea sexuală a infecției cu virusul hepatitei C. Sex. transm. Infect., 74: 399-404, 1998.

69. ROSENBERG, W. – Sexul și drogurile și VHC? GUT, 45: 7-8, 1999.

70. ROSS, R.S.; VIAZOV, S.; VARENHOLZ, C. & ROGGENDORF, M. – Anchete privind transmiterea intrasporală a virusului hepatitei C: beneficii și limite ale secvențierii genomului și ale analizei filogenetice. Forensic Sci. int., 100: 69-76, 1999.

71. ROY, E.; HALEY, N.; LECLERC, P. et al. – Factori de risc pentru infecția cu virusul hepatitei C în rândul tinerilor de pe stradă. Canad. med. Ass. J., 165: 557-560, 2001.

72. SALLERAS, L.; BRUGUERA, M.; VIDAL, J. et al. – Importanța transmiterii sexuale a virusului hepatitei C la femeile gravide seropozitive: un studiu caz-control. J. med. Virol, 52: 164-167, 1997.

73. SALTOGLU, N.; TASOVA, Y.; BURGUT, R. & DUNDAR, I.H. – Sexual and non-sexual intrafamilial spread of hepatitis C virus: intrafamilial transmission of HCV. Europ. J. Epidem., 14: 225-228, 1998.

74. SANCHEZ-BEIZA, L.; BRAVO, R.; TORIBIO, R.; NAVARRO, S. & SORIANO, V. – Transmiterea sexuală a două tipuri diferite de VHC care provoacă hepatita acută C. Vox Sang. (Basel), 71: 244-245, 1996.

75. SCOTTO, G.; SAVASTANO, A.M.; FAZIO, V. et al. – Transmiterea sexuală a infecției cu virusul hepatitei C. Europ. J. Epidem., 12: 241-244, 1996.

76. SHEPARD, C.W.; FINELLI, L. & ALTER, M.J. – Epidemiologia globală a infecției cu virusul hepatitei C. Lancet infect. Dis., 5: 558-567, 2005.

77. 77. SHEV, S.; HERMODSSON, S.; LINDHOLM, A. et al. – Expunerea la factorii de risc în rândul donatorilor de sânge suedezi pozitivi la ARN al virusului hepatitei C – rolul transmiterii parenterale și sexuale. Scand. J. infect. Dis., 27: 99-104, 1995.

78. SILVERMAN, A.L.; PUCCIO, J.E.; KULESZA, G.W.; McCRAY, D.G. & GORDON, S.C. – ARN HCV este prezent în sângele menstrual al femeilor cu infecție cronică cu hepatită C. Amer. J. Gastroent., 89: 1201-1202, 1994.

79. SOTO, B.; RODRIGO, L.; GARCIA-BENGOECHEA, M. et al. – Transmiterea heterosexuală a virusului hepatitei C și rolul posibil al infecției coexistente cu virusul imunodeficienței umane în cazul index. Un studiu multicentric de 423 de cupluri. J. intern. Med., 236: 515-519, 1994.

80. SOUTO, F.J.; FONTES, C.J.; MARTINELLI, C.M. et al. – Prevalența virusului hepatitei C în rândul unei comunități de imigranți în sudul Amazonului, Brazilia. Mem. inst. Oswaldo Cruz, 94: 719-723, 1999.

81. STROFFOLINI, T.; LORENZONI, U.; MENNITI-IPPOLITO, F.; INFANTOLINO, D. & CHIARAMONTE, M. – Infecția cu virusul hepatitei C la soți: transmitere sexuală sau expunere comună la aceiași factori de risc? Amer. J. Gastroent., 96: 3138-3141, 2001.

82. TANAKA, K.; STUVER, S.O.; IKEMATSU, H. et al. – Transmiterea heterosexuală a virusului hepatitei C în rândul cuplurilor căsătorite din sud-vestul Japoniei. Int. J. Cancer, 72: 50-55, 1997.

83. TAHAN, V.; KARACA, C.; YILDIRIM, B. et al. – Transmiterea sexuală a VHC între soți. Amer. J. Gastroent. 100: 821-824, 2005.

84. TENGAN, F.M.; ELUF-NETO, J.; CAVALHEIRO, N.P. & BARONE, A.A. – Sexual transmission of hepatitis C virus. Rev. Inst. Med. trop. S. Paulo, 43: 133-137, 2001.

85. TERRAULT, N.A. – Activitatea sexuală ca factor de risc pentru hepatita C. Hepatologie, 36 (5 suppl. 1): S99-S105, 2002.

86. THOMAS, D.L. & LEMON, S.M. – Hepatita C. În: MANDELL, G.L.; BENNETT, J.E. & DOLIN, R., ed.: MANDELL, G.L.; BENNETT, J.E. & DOLIN, R., Ed. Principii și practică a bolilor infecțioase. 5. ed. New York, Churchill Livingstone, 2000. p. 1736-1753.

87. THOMAS, D.L.; ZENILMAN, J.M.; ALTER, H.J. et al. – Transmiterea sexuală a virusului hepatitei C în rândul pacienților care frecventează clinicile de boli cu transmitere sexuală din Baltimore – o analiză a 309 parteneriate sexuale. J. infect. Dis., 171: 768-775, 1995.

88. UTSUMI, T.; HASHIMOTO, E.; OKUMURA, Y. et al. – Activitatea heterosexuală ca factor de risc pentru transmiterea virusului hepatitei C. J. med. Virol, 46: 122-125, 1995.

89. WALSH, K. & ALEXANDER, G.J. – Actualizare privind hepatita virală cronică. Postgrad Med. J., 77: 498-505, 2001.

90. 90. WILLIANS, I.T.; NAINAN, O.; ARAGON, T. et al. – Partenerii sexuali infectați cu virusul hepatitei C (HCV) ca sursă de infecție în rândul persoanelor cu hepatită acută C. În: INTERNATIONAL SYMPOSIUM ON VIRAL HEPATITIS & LIVER DISEASE, 11., Sydney, 2003. Rezumate. p. 57.

91. YEN, T.; KEEFFE, E.B. & AHMED, A. – The epidemiology of hepatitis C virus infection. J. clin. Gastroent. 36: 47-53, 2003.

92. ZYLBERBERG, H.; THIERS, V.; LAGORCE, D. et al. – Analiza epidemiologică și virologică a cuplurilor infectate cu virusul hepatitei C. GUT, 45: 112-116, 1999.