Stricturi uretrale

O altă afecțiune urologică pe care o vedem și o tratăm în mod regulat este stricturile uretrale. O strictură este în primul rând o problemă a uretrei masculine, sau a tubului care transportă urina prin prostată și penis. O strictură este, în esență, o cicatrice care limitează fluxul de urină. Uretra masculină are mai multe segmente anatomice distincte și este valoros să le trecem în revistă aici pe scurt. Din punct de vedere tehnic, uretra începe de la baza sau gâtul vezicii urinare și trece prin prostată sub denumirea de uretră prostatică. Cea mai frecventă cauză pentru stricturile uretrei prostatice ar fi radioterapia anterioară pentru cancerul de prostată sau TURP anterioară. Chiar dincolo de acest punct, în zona care include sfincterul urinar voluntar, se află uretra membranoasă. Aceasta poate fi, de asemenea, îngustată sau cicatrizată de radioterapie, dar cel mai frecvent este lezată ca urmare a unui traumatism pelvian sau a unei fracturi pelviene. Repararea uretrei membranoase este complicată, ducând adesea la incontinență, și nu va fi discutată în continuare aici.

După uretra membranoasă scurtă vine ceea ce ar trebui să fie cea mai largă porțiune a uretrei masculine numită uretra bulbară. Aici este locul unde uretra își schimbă cursul în sus pentru a ajunge la penis. Bărbații se așează pe uretra lor bulbară, iar acest loc este cel mai frecvent stricat sau cicatrizat. Astfel de pacienți sunt de obicei bărbați mai tineri, iar o cauză distinctă a stricturii este de obicei evazivă. Cele mai frecvente cauze ar fi traumatismele provocate de căderea pe genunchi, lovirea cu piciorul sau boli cu transmitere sexuală anterioare care afectează uretra, cum ar fi chlamydia sau gonoreea.

Lungimea uretrei care traversează cea mai mare parte a penisului se numește uretra peniană, sau uretra pendulară, sau uneori uretra anterioară. Stricturile de aici sunt mai puțin frecvente și pot fi asociate cu afecțiuni inflamatorii ale glandului, cum ar fi balanita xerotică obliterantă sau lichenul sclerotic. Acestea sunt stricturi greu de tratat, necesitând adesea proceduri de reconstrucție mai complicate, și pot fi recurente dacă este prezentă o boală subiacentă.

În cele din urmă, zona uretrei chiar sub gland, chiar înainte de meatus, se numește fossa navicularis. Stricturile din această zonă sunt observate adesea după ce un cateter sau un osciloscop a fost plasat în uretra unui bărbat, de exemplu după o TURP. Aceste stenoze răspund adesea la o simplă dilatare și, dacă sunt recurente, pot fi gestionate cu ușurință prin autodilatație, deși, în rare ocazii, este indicată o intervenție chirurgicală de reconstrucție.

În mod obișnuit, un pacient cu o stenoză uretrală se va plânge de un flux urinar lent, iar un semn revelator comun la un bărbat tânăr este scurgerea urinară după ce termină la toaletă. O infecție urinară poate fi cea care scoate la iveală o strictură. Este adesea o problemă progresivă, iar atunci când este suspectată, diagnosticul se face prin cistoscopie, sau prin examinarea uretrei cu un osciloscop în cabinet. Dacă se găsește o strictură, de multe ori aceasta va fi investigată printr-o radiografie numită uretrogramă retrogradă pentru a determina locația și lungimea exactă a acesteia. Pe baza constatărilor, pot fi folosite mai multe opțiuni de tratament. Cea mai simplă este dilatarea stricturii. Aceasta se efectuează întotdeauna în cazul unei stenoze de fossa naviculară, datorită ușurinței și eficienței sale, sau a unei stenoze membranoase, deoarece aceasta poate fi singura modalitate de a deschide canalul fără a provoca incontinență. În rest, folosim dilatarea foarte rar, deoarece rata de recidivă după dilatare este de 80-90%, iar fiecare dilatare poate prelungi strictură, complicând astfel tratamentul acesteia. Abordarea noastră preferată pentru prezentarea inițială a unei stenoze uretrale este de a efectua o procedură minoră, sub anestezie, numită uretrotomie internă cu vedere directă (DVIU). Aici, există încă o rată ridicată de recurență, dar este de aproximativ 50%, și poate fi mai puțin traumatizantă pentru uretră. Strictura este tăiată cu un cuțit sau cu un laser cu ajutorul unui osciloscop. Un pacient va purta, de obicei, un cateter urinar timp de câteva zile după o DVIU și ar trebui să observe imediat o îmbunătățire dramatică a fluxului său. Apoi, este o funcție de a fi cu ochii în patru pentru recidivă.

Uretrotomie internă

A: Strictură uretrală bulbară. B: Incizia inițială a stricturii. C: Finalizarea inciziei.
D: Strictura acum deschisă, sfincterul urinar arătat.

Dacă o strictură recidivează, se vor oferi soluții mai agresive. Un pacient poate alege oricând să se supună unui alt DVIU, sau chiar unei dilatări, dar în acest moment un astfel de pacient trebuie să se aștepte la recidivă, chiar și cu DVIU. O soluție mai permanentă se numește uretroplastie, o procedură reconstructivă pe care Dr. Engel o efectuează. O uretroplastie este o reparație chirurgicală a unei stenoze prin care zona afectată este disecată și fie excizată complet, cu capetele bune aduse împreună cu suturi (o uretroplastie anastomotică), fie incizată, iar golul din uretra tubulară este umplut cu țesut. În prezent, țesutul preferat de utilizat este mucoasa obrazului, numită mucoasă bucală. De-a lungul anilor, au fost folosite multe tehnici diferite de țesut, inclusiv mucoasa vezicală, pielea scrotului, preputul, pielea penisului și altele. Mucoasa bucală a înlocuit în mare măsură aceste țesuturi ca grefă de alegere.

Pentru stricturile bulbare mai mici de 2 cm, Dr. Engel preferă o uretroplastie anastomotică, în timp ce stricturile mai lungi sau anterioare vor necesita o grefă. În cazul unei uretroplastii de mucoasă bucală, pacientul va avea cusături în interiorul părții laterale a gurii, unde a fost prelevată grefa. Senzația este similară cu cea de a-și fi mușcat obrazul. Durerea nu este severă, iar acest loc se vindecă foarte repede. O uretroplastie va implica, de obicei, cel puțin o ședere de o noapte în spital, cu o perioadă mult mai lungă de cateterizare în timp ce uretra se vindecă. Cu mai multă muncă vine mai multă răsplată, deoarece, în funcție de localizarea și severitatea stricturii, o uretroplastie își poate permite o rată de succes de până la 93% fără recidivă.

Atât Dr. Engel cât și Dr. Losee ar fi bucuroși să vă primească dacă suspectați sau ați fost diagnosticat cu o strictură uretrală în timpul unei consultații la cabinet.

.