Tatuagens de Não-Resuscitar: Elas são válidas?

Um artigo recente do New England Journal of Medicine apresentou um caso em que uma tatuagem “Do Not Resuscitate” (DNR) (ver Figura 1) criou um dilema ético para os médicos de emergência e de cuidados críticos que cuidam do paciente, que foram guiados por uma recomendação questionável de seus consultores de ética.1 O paciente desconhecido apresentou ao departamento de emergência inconsciente e em estado crítico. “Do Not Resuscitate” foi tatuado através de sua parede torácica anterior, acompanhado de sua suposta assinatura.

Sem a orientação de parentes próximos ou documentos diretivos avançados, a equipe de saúde inicialmente decidiu não honrar a tatuagem DNR. No entanto, mais tarde eles reverteram a decisão e honraram a tatuagem após uma consulta ética. Os consultores de ética concluíram que a tatuagem poderia ser presumida como representando as autênticas preferências do paciente e que a “lei às vezes não é ágil o suficiente para apoiar o cuidado centrado no paciente e o respeito pelo melhor interesse dos pacientes”. A conclusão dos consultores de ética não deve estabelecer um precedente para futuros casos semelhantes, pois a tatuagem DNR não era legal nem eticamente suficiente para orientar os cuidados médicos.

Antes de se aprofundar nas insuficiências específicas da tatuagem, é útil rever o planejamento avançado dos cuidados (ACP). Existem duas formas principais de documentos ACP: as diretrizes antecipadas (AD) e as ordens médicas para o tratamento de suporte à vida (POLST). Os AD são documentos legais que podem ser preenchidos a qualquer momento da vida para orientar os cuidados futuros e/ou nomear um tomador de decisão substituto. Os AD devem ser preenchidos pela pessoa (ele próprio) e requerem ou uma testemunha ou um notário, dependendo do estado. Os formulários POLST são ordens médicas para os cuidados de fim de vida (EOL) concebidos para serem transferidos entre instituições de saúde. Eles são para pacientes gravemente doentes ou frágeis que estão próximos à EOL e podem ser preenchidos com a assistência de um substituto. A Tabela 1 resume as diferenças entre as ordens de fim de vida (AD) e POLST.Tabela 1: Comparação de ADs e POLST

(clique para ampliar) Tabela 1: Comparação de ADs e POLST

A tatuagem “Não ressuscitar” no artigo não é legal nem eticamente suficiente para orientar os cuidados médicos pelas seguintes razões

1. As tatuagens não são ADs legais nem POLST, que são os dois documentos ACP transferíveis entre instituições nos Estados Unidos da América. A tatuagem não pode ser considerada um AD vestível, pois não inclui uma testemunha ou um notário para completar a documentação legal.
2. Não se pode presumir que a tatuagem tenha sido feita com base em um AD. Estudos têm relatado que os pacientes têm uma compreensão pobre da terminologia de cuidados EOL, e apenas cerca de metade dos pacientes do departamento de emergência pesquisados tinham uma compreensão correta do termo “Não Reanimar “2. Não há evidências de que a tatuagem indique uma compreensão clara de um status de DNR.
3. A tatuagem contém informações insuficientes para orientar o tratamento médico. O paciente significa sem compressões torácicas, sem intubação, sem vasopressores? ADs e POLSTs esclarecem as preferências para que os provedores possam interpretar melhor os desejos do paciente, embora ainda possa surgir confusão se intervenções específicas são desejadas.
4. As preferências de cuidados com a EOL são dinâmicas. Dependendo de fatores como idade, estado de saúde, prognóstico e avanço da tecnologia médica, as preferências EOL de uma pessoa podem mudar.3 Ao contrário de uma tatuagem, as formas ADs e POLST podem ser facilmente alteradas para refletir os desejos atuais do paciente.
5. O arrependimento de uma tatuagem é comum. Mais de 50% dos indivíduos se arrependem mais tarde de suas tatuagens.4 A motivação mais frequente para a remoção da tatuagem é a má tomada de decisão, muitas vezes o resultado de intoxicação, levando ao arrependimento subsequente. Um relato de caso de uma tatuagem de DNR que não representava o desejo atual de um paciente foi relatado anteriormente.5

Um importante princípio ético a ser considerado pelos médicos de emergência é que reter e retirar o tratamento que sustenta a vida é considerado eticamente equivalente. Portanto, quando confrontados com ambigüidade em relação aos desejos de um paciente, os médicos de emergência devem proceder com intervenções que salvam vidas. Quando mais informações são obtidas, os cuidados do paciente podem ser adequadamente desescalonados de acordo com suas preferências.