Fotos Uretrais

Outra condição urológica que vemos e tratamos regularmente são as estreituras uretrais. Uma estrictura é principalmente um problema da uretra masculina, ou do tubo que transporta a urina através da próstata e do pénis. Uma estrictura é essencialmente uma cicatriz que limita o fluxo da urina. A uretra masculina tem vários segmentos anatômicos distintos, e é valioso passar por cima deles aqui brevemente. Tecnicamente falando, a uretra começa na base da bexiga ou pescoço, e viaja através da próstata como a uretra prostática. A causa mais comum para as estreituras uretrais prostáticas seria a radioterapia prévia para o câncer de próstata ou a TURP prévia. Logo após este ponto, na área que inclui o esfíncter urinário voluntário, encontra-se a uretra membranosa. Isto também pode ser estreitado ou cicatrizado pela radioterapia, mas é mais comumente ferido como resultado de um trauma pélvico ou fratura pélvica. A reparação da uretra membranosa é complicada, muitas vezes resultando em incontinência, e não será mais discutida aqui.

Após a uretra de membrana curta vem o que deveria ser a porção mais larga da uretra masculina chamada uretra bulbar. Aqui é onde a uretra muda de curso para cima para alcançar o pênis. Os homens sentam-se na uretra do bulbar, e é este local que é mais comumente estressado ou cicatrizado. Tais pacientes são geralmente homens mais jovens, e uma causa distinta da restrição é geralmente elusiva. As causas mais comuns seriam o trauma de cair sobre a virilha, ser chutado, ou DST’s anteriores afetando a uretra como clamídia ou gonorréia.

O comprimento da uretra que atravessa a maior parte do pênis é chamado de uretra peniana, ou uretra pendular, ou às vezes uretra anterior. As imagens aqui são menos comuns e podem estar associadas a condições inflamatórias da glande, tais como balanite xerotica obliterante ou esclerose de líquen. Estas são estresses difíceis de tratar, muitas vezes exigindo procedimentos reconstrutivos mais complicados, e podem ser recorrentes se uma doença subjacente estiver presente.

Finalmente, a área da uretra logo abaixo da glande, pouco antes do meato, é chamada de fossa navicularis. Fotos nesta área são vistas frequentemente após um cateter ou escopo ter sido colocado na uretra de um homem, por exemplo, após uma TURP. Estas estreituras frequentemente respondem à dilatação simples, e se recorrentes podem ser facilmente controladas por auto-dilatação, embora em raras ocasiões uma cirurgia reconstrutiva seja indicada.

Tipicamente um paciente com uma estreitamento uretral queixar-se-á de um fluxo urinário lento, e um sinal comum em um homem mais jovem é um drible urinário depois de terminar no banheiro. Uma infecção urinária pode ser o que traz uma estricção à luz. É frequentemente um problema progressivo, e quando se suspeita que o diagnóstico é feito por cistoscopia, ou quando se olha para a uretra com um escopo no consultório. Se for encontrada uma estrictura, muitas vezes ela será investigada por um raio-x chamado uretrograma retrógrado para determinar sua localização e comprimento exatos. Com base nos resultados, várias opções de tratamento podem ser empregadas. A mais simples é a dilatação da estrictura. Isto é sempre realizado com uma fossa navicularis devido à sua facilidade e eficácia, ou uma membrana, pois esta pode ser a única forma de abrir o canal sem causar incontinência. Caso contrário, empregamos a dilatação muito parcimoniosamente, já que a taxa de recorrência após a dilatação é de 80-90%, e cada dilatação pode alongar a estreitamento complicando assim o seu tratamento. Nossa abordagem preferida para a apresentação inicial de uma estreitamento uretral é realizar um procedimento menor, sob anestesia, chamado de uretrotomia interna de visão direta (DVIU). Aqui, ainda há uma alta taxa de recorrência, mas é aproximadamente 50%, e pode ser menos traumática para a uretra. O corte da estreiteza é feito com uma faca ou laser usando um escopo. Um paciente normalmente usará um cateter urinário por alguns dias após uma UVIU, e deve notar imediatamente uma melhora dramática no seu fluxo. Então, é uma função de estar atento à recorrência.

Uretrotomia interna

A: Estrictura uretral Bulbar. B: Incisão inicial da estrictura. C: Conclusão da incisão.
D: Estrictura agora aberta, esfíncter urinário mostrado.

Se uma estrictura se repetir, serão oferecidas soluções mais agressivas. Um paciente pode sempre optar por submeter-se a outro DVIU, ou mesmo dilatação, mas neste momento tal paciente deve esperar uma recidiva, mesmo com DVIU. Uma solução mais permanente é chamada de uretroplastia, um procedimento reconstrutivo que o Dr. Engel realiza. Uma uretroplastia é um reparo cirúrgico de uma estrutura em que a área afetada é dissecada e totalmente excisada com as extremidades boas reunidas com suturas (uma uretroplastia anastomótica), ou incisada e o espaço na uretra tubular preenchido com tecido. Hoje em dia, o tecido preferido é o revestimento da bochecha, chamado mucosa bucal. Ao longo dos anos, muitas técnicas diferentes de tecido têm sido usadas, incluindo mucosa da bexiga, pele escrotal, prepúcio, pele peniana, e outras. A mucosa bucal substituiu amplamente esses tecidos como o enxerto de escolha.

Para estenoses bulbar inferiores a 2cm, o Dr. Engel prefere uma uretroplastia anastomótica, enquanto que estenoses mais longas ou anteriores exigirão um enxerto. Com uma uretroplastia de mucosa vestibular, o paciente terá pontos dentro do lado da boca, onde o enxerto foi realizado. A sensação é semelhante à de ter mordido a bochecha. A dor não é grave, e este local cicatriza muito rapidamente. Uma uretroplastia normalmente envolve pelo menos uma noite no hospital, com um período muito mais longo de cateterização enquanto a uretra cicatriza. Com mais trabalho vem mais recompensa, pois dependendo do local e da severidade da estrictura uma uretroplastia pode proporcionar até 93% de sucesso sem recorrência.

Both Drs. Engel e Losee ficariam felizes em vê-lo se você suspeitar ou tiver sido diagnosticado com uma estrictura uretral durante uma consulta de consultório.