Seksualne przenoszenie wirusowego zapalenia wątroby typu C

REVIEW

Seksualne przenoszenie wirusowego zapalenia wątroby typu C

Transmissão sexual da hepatite C

Norma de Paula Cavalheiro

Laboratorium Zapalenia Wątroby, LIM-47, Wydział Chorób Zakaźnych School of Medicine, University of São Paulo

Correspondence to

SUMMARY

Powszechnie przyjmuje się, że wirus zapalenia wątroby typu C (HCV) może być skutecznie przenoszony drogą pozajelitową, chociaż dane dotyczące przenoszenia wirusa przez kontakty seksualne lub nieseksualne kontakty wewnątrzrodzinne są sprzeczne. Ponieważ zbieranie danych rozpoczęto w 1989 roku, pierwsze badanie dotyczyło ryzyka przeniesienia wirusa drogą płciową wśród wielokrotnych partnerów seksualnych. Później pojawiły się inne badania, w których podkreślano, że ryzyko wzrasta w określonych grupach, takich jak pacjenci współzakażeni HIV i HBV, osoby świadczące usługi seksualne, homoseksualiści, osoby zażywające nielegalne narkotyki oraz pacjenci przebywający w klinikach chorób przenoszonych drogą płciową.
Rodzi się pytanie, jakie może być ryzyko dla monogamicznych heteroseksualistów w populacji ogólnej, u których jeden z partnerów jest zakażony HCV?
Piśmiennictwo podaje ogólne wskaźniki, które wahają się od zera do 27%; jednak większość badań potwierdza, że szanse na przeniesienie zakażenia drogą płciową są niskie lub prawie zerowe, a wskaźniki dla tego trybu wahają się od zera do 3%. Transmisja wewnątrzrodzinna jest brana pod uwagę, ale nie jest jednoznaczna, ponieważ mówiąc o transmisji między partnerami seksualnymi w tym samym gospodarstwie domowym, należy również uwzględnić specyficzne sytuacje, takie jak dzielenie się przedmiotami higieny osobistej, takimi jak żyletki, szczoteczki do zębów, cążki do paznokci i cążki do manicure, które są ważnymi czynnikami ryzyka transmisji HCV. W tym przeglądzie omawiamy hipotezy dotyczące transmisji seksualnej i/lub wewnątrzrodzinnej.

Słowa kluczowe: WZW C; Transmisja; Seksualna; Intrafamilialna.

RESUMO

Skuteczność pozajelitowego przenoszenia WZW C jest przedmiotem konsensusu, ale dane w piśmiennictwie dotyczące transmisji seksualnej i wewnątrzrodzinnej są sprzeczne.
Pierwszy dokument łączący ryzyko transmisji seksualnej z wieloma partnerami seksualnymi pochodzi z 1989 roku, następnie inne badania również wzmacniają, że ryzyko wzrasta w określonych populacjach, takich jak osoby współzakażone HIV, HBV, osoby świadczące usługi seksualne, homoseksualiści, osoby zażywające nielegalne narkotyki oraz populacje klinik chorób przenoszonych drogą płciową.
Jakie byłoby ryzyko w populacji ogólnej dla heteroseksualnych par jednopłciowych, w których jeden z małżonków jest zakażony HCV? W literaturze podawane są wartości od zera do 27%, jednak większość prac podaje, że szanse na transmisję są niskie lub prawie zerowe i tu wartości procentowe wahają się od 0% do 3%. Transmisja wewnątrzdomowa jest silnie brana pod uwagę i wymieniana jako czynnik zakłócający, gdy mowa jest o transmisji między parami, ponieważ należy wziąć pod uwagę, że dzielenie się przyborami do higieny osobistej, takimi jak żyletki. szczoteczka do zębów, cążki do manicure i cążki do paznokci stanowią ważne czynniki ryzyka przeniesienia HCV w domu. Sexual transmission and/or intra-family transmission, this review brings to light both hypotheses discussed in several papers around the world.

Pacjenci zakażeni HCV często zadają sobie pytanie, czy ich zakażenie może być przeniesione na ich partnerów seksualnych i czy HCV może być przenoszony poprzez stosunki seksualne. Zdrowy rozsądek podpowiada, że HCV, podobnie jak HBV i HIV, może być przenoszony przez kontakty seksualne, ale jaki jest stopień ryzyka? Czy zależy to od badanej populacji? Czy zachowania ryzykowne mogą zmienić potencjał skażenia27,34,74?

Klasycznie, ekspozycja pozajelitowa łączy wiele czynników ryzyka, które są istotne dla transmisji HCV, takich jak stosowanie nielegalnych narkotyków, hemodializa, transfuzja krwi i jej pochodnych, tatuaże, przeszczepy organów, akupunktura, dzielenie się słomkami do wdychania narkotyków i wypadki pracowników służby zdrowia12,26,49,58,71,89.

Przekonujące dowody na przenoszenie HCV drogą płciową wymagają historii par współżyjących ze sobą w ramach aktywności seksualnej, braku innych możliwości zakażenia oraz dowodów genetycznych dotyczących wirusa, wykazujących, że oboje partnerzy są zakażeni wirusem o bardzo podobnych sekwencjach genomowych. Posiadanie wysokiej jakości informacji dotyczących tych zagadnień może pomóc w udzieleniu odpowiedzi na te pytania. Jednak niewiele badań spełnia te kryteria w sposób zadowalający22,69,85.

ALTER i wsp. (1989)2 przedstawili pierwsze badanie, w którym omawiano możliwość transmisji HCV, a za czynnik ryzyka uznali wielokrotnych partnerów seksualnych. Udział HCV przenoszonego drogą płciową pozostaje jednak kontrowersyjny. W Stanach Zjednoczonych Centers for Disease control and Prevention (CDC) szacuje, że od 20 do 25% wskaźników transmisji jest związanych z kontaktami seksualnymi, chociaż liczby omawiane na całym świecie wahają się, ponieważ dotyczy to wielu różnych populacji2,15,48.

Dostępne informacje na temat seksualnego przenoszenia HCV różnią się znacznie; zgłaszane liczby wahają się od zera do 27%. Jednak większość badań mówi o wskaźnikach między zero a 3%. Te niskie wskaźniki, związane z rzadkimi czynnikami ryzyka, sugerują, że przenoszenie drogą płciową stanowi minimalne lub nieistotne ryzyko18,30,31,44,49,51,54,69,82,83,92.

Badania omawiające specyficzne grupy, takie jak osoby uczęszczające do klinik zajmujących się chorobami przenoszonymi drogą płciową, jak osoby nadużywające narkotyków, homoseksualiści i osoby świadczące usługi seksualne, ujawniają wyniki różniące się od wyników populacji ogólnej, a ryzyko przeniesienia HCV drogą płciową znacznie wzrasta12,15,18,23,25,26,37,51,61,65,68,69,83,85,91 .

GAMBOTTI i wsp. (2005)27 zidentyfikowali 29 przypadków ostrego wirusowego zapalenia wątroby typu C, które wystąpiły w latach 2001-2004 w populacji mężczyzn zakażonych HIV, którzy uprawiali seks z innymi mężczyznami i podejmowali ryzykowne zachowania, takie jak seks bez zabezpieczenia lub seks z wieloma partnerami, ujawniając odsetki serokonwersji w kierunku HCV przekraczające odsetki w populacji ogólnej27.

W analizie kohorty 1038 homoseksualnych mężczyzn, BODSWORTH i wsp. (1996)4 znaleźli 7,6% pozytywnych wyników na obecność anty-HCV i zasugerowali, że supresja immunologiczna spowodowana przez HIV może ułatwiać nabycie zakażenia. Badacze tacy jak FILIPPINI i wsp. (2001)23 potwierdzają, że ryzyko transmisji seksualnej jest większe w przypadku współzakażenia HIV-HCV4,23.

W artykule przeglądowym BONACINI & PUOTI (2000)5 przedstawił, że stali partnerzy pacjentów zakażonych HCV mają większe ryzyko zakażenia HCV niż partnerzy HCV ujemnego przypadku indeksowego. Początkowo sądzono, że koinfekcja HIV u osoby zakażonej zwiększa ryzyko przeniesienia zakażenia drogą płciową. Jednak inne badania nie potwierdziły tego początkowego wrażenia5.

W Kanadzie, badając ryzyko transmisji seksualnej HCV i HIV wśród użytkowników narkotyków nie dożylnych i ich partnerów seksualnych, zauważono, że w grupach o niskim ryzykownym zachowaniu istniał potencjał do transmisji seksualnej HCV56.

Patrząc na pacjentów zgłaszających się do poradni hepatologicznych, którzy nie należą do grup ryzyka, ale są nosicielami HCV, oraz na ich partnerów seksualnych, jakie może być ryzyko zakażenia tych partnerów, którzy nie są nosicielami, poprzez aktywność seksualną? To pytanie musi być dokładnie rozważone i ocenione69,76,92.

Jedną z grup, która wzbudza wiele ciekawości, są pacjenci HCV dodatni, u których nie stwierdza się uchwytnych czynników ryzyka zakażenia HCV, co dotyczy średnio 30-40% chorych. Prawdopodobnie transmisja seksualna, podobnie jak inne formy kontaktu z ludźmi, może odgrywać znaczącą rolę w tej grupie pacjentów6,16,28,30,39,57,68,76.

W Australii, gdzie oceniano zgłoszenia przypadków WZW C, czynniki ryzyka związane z transmisją HCV wykazywały wskaźniki poniżej 2%. W badaniach wspomina się, że seropozytywność między partnerami seksualnymi była większa niż między innymi osobami, które miały kontakty nieseksualne i zamieszkiwały w tym samym gospodarstwie domowym19.

NEUMAYR i wsp. (1999)57, po ocenie genotypów wśród ośmiu par, zgłosili tylko dwie zgodne, z których tylko jedna prezentowała inny wyraźny czynnik ryzyka, co wskazuje, że transmisja seksualna jest możliwa, ale rzadka wśród monogamicznych partnerów przewlekłych nosicieli HCV. KAO i wsp. (1996)38 stwierdzili wskaźnik 17% wśród 100 pozytywnych par anty-HCV. Spośród nich 11 prezentowało ten sam genotyp 1b38,57.

TANAKA i wsp. (1997)82 zaobserwowali, że małżonkowie partnerów seksualnych, którzy byli nosicielami HCV, wykazywali 2-krotnie większe ryzyko zachorowania niż małżonkowie partnerów HCV ujemnych. SOTO i wsp. (1994)79 w badaniu wieloośrodkowym ocenili 423 partnerów heteroseksualnych z indeksem przypadku reagujących na anty-HCV i zasugerowali, że zakażenie może być przenoszone drogą płciową, ale z niewielką skutecznością. Jednak współzakażenie HIV może zwiększyć te wartości. MARINCOVICH i wsp. (2003)44, oceniając kohortę 171 heteroseksualistów, początkowo seropozytywnych dla HCV i HIV, zasugerowali, że transmisja seksualna HCV jest niezwykle niska lub nawet zerowa, a żadna para w badanej populacji nie uległa konwersji seropozytywnej dla HCV44,79,82.

Seksualne i wewnątrzrodzinne przenoszenie HBV zostało dobrze udokumentowane, ale ta sama kwestia dla HCV nie wydaje się być ustalona. Wiemy również, że transmisja HBV i HIV jest znacznie większa niż HCV; nie należy jednak lekceważyć liczby osób, które mogą nabyć WZW C drogą płciową10,15,17,23,24,28,40,51,85,86.

Porównanie partnerów seksualnych z innymi członkami rodziny zamieszkującymi w tym samym gospodarstwie domowym, mając za punkt odniesienia nosiciela HCV, pokazuje, że kontakt wewnątrzrodzinny jest ważnym czynnikiem w transmisji HCV. Zwyczaje kulturowe różnią się w zależności od populacji i mogą zaburzać wyniki badań epidemiologicznych dotyczących transmisji HCV.

W badaniu przeprowadzonym przez DIAGO i wsp. (1996)17 częstość występowania anty-HCV u partnerów seksualnych przypadków indeksowych wynosiła 7,6% (30/394), a u innych członków rodziny 3,3% (34/1057)17.

W badaniu CHANG’S i wsp. (1994)10 z 307 rodzin pacjentów będących nosicielami HCV, 28% miało anty-HCV dodatnich kolegów, co stanowiło wyższy odsetek w porównaniu z dziećmi i innymi osobami z rodziny HCV (6,4%) (r < 0,001). Pozytywność anty-HCV wynosiła 23% u mężów, którzy przedstawili żony jako przypadek indeksowy i 29% u żon, które przedstawiły mężów jako przypadek indeksowy10.

Identyfikacja, sposoby transmisji i ocena rozpowszechnienia HCV wśród członków rodziny są bardzo ważnymi czynnikami w zapobieganiu rozprzestrzeniania się zakażenia HCV na obszarach endemicznych73.

Egipt jest krajem endemicznym dla zakażenia HCV. W jednym z badań populacyjnych przebadano 669 rodzących kobiet, z których 94 uzyskały wynik pozytywny w testach wykrywających przeciwciała anty-HCV. Następnie przeprowadzono genotypowanie 35 sekwencji genomowych HCV i ustalono ich homologię. Uzyskano wynik, że 33 sekwencje wykazywały ten sam genotyp, 30 wykazywało 100% podobieństwo, dwie 97% i jedna 91% podobieństwo. Sekwencjonowano również region NS3 genomu HCV. Wskaźnik dla dzieci był niski w porównaniu z parami. W tym badaniu wydaje się, że transmisja seksualna odgrywa ważną rolę w wewnątrzrodzinnym przenoszeniu HCV41,43.

OKAYAMA i wsp. (2002)60 oceniali 973 osoby w Japonii na obszarze uważanym za endemiczny dla HCV, wykazując, że 23% z nich było anty-HCV dodatnich. Populacji tej towarzyszyło i w okresie 11 miesięcy 14 partnerów uległo serokonwersji. Spośród nich, pięciu miało historię bycia z partnerem, który był nosicielem HCV, a sześciu nie. Nie było korelacji statystycznej, a transmisja seksualna nie została uznana za prawdopodobną60.

Oceniając czynniki ryzyka zakażenia HCV w 109 przypadkach i u 250 członków rodzin pacjentów z przewlekłym zapaleniem wątroby w Korei, KIM i wsp. (1998)40 stwierdzili zakażenie HCV tylko u jednego współmałżonka (1,2%) i u żadnego dziecka, dochodząc do wniosku, że stopień transmisji seksualnej lub rodzinnej zakażenia HCV jest bardzo niski40.

Raport dotyczący transmisji wewnątrzrodzinnej we Włoszech mówi o 8% pozytywnych przypadków wśród członków rodzin pacjentów zakażonych HCV, wobec mniej niż 1% w populacji ogólnej. W innym badaniu przeprowadzonym przez naukowców z CDC, po ocenie 206 pacjentów będących nosicielami HCV, jako ryzyko nabycia zakażenia poprzez kontakty seksualne i kontakty z członkami rodziny wymienia się 22,6%3,36.

HOU i wsp. (1995)34 oceniali małżonków pacjentów poddawanych hemodializie i zaobserwowali wzrost zakażenia HCV w porównaniu z ryzykiem innych członków rodziny żyjących w tym samym gospodarstwie domowym34.

DE MERCATO i wsp. (1996)16 w swoim badaniu, różniącym się od innych, nie stwierdzili dodatnich wyników u dzieci, które żyły w tym samym gospodarstwie domowym z chorymi HCV-dodatnimi, jednak w tej samej populacji 22% małżonków było dodatnich. Autorzy ci doszli do wniosku, że nie należy wykluczać transmisji seksualnej, a wysoka częstość występowania była związana z długością wspólnego życia par16.

Kolejną kontrowersyjną kwestią, którą należy podkreślić, jest pytanie o czas, jaki musi upłynąć od chwili, gdy pary mieszkają razem, aby doszło do transmisji seksualnej HCV. W literaturze istnieją rozbieżne i przekonujące doniesienia omawiające zarówno ostre, jak i przewlekłe zakażenie, gdy tylko pojawiają się dowody na możliwość transmisji seksualnej.

W artykule przeglądowym ROONEY & GILSON (1998)68 podają szacunkowe ryzyko zakażenia HCV wynoszące 1,5 (CI 1,05-2,2) na dekadę małżeństwa oraz że kobiety mające HCV-dodatnich partnerów mają 3,7-krotną szansę zachorowania. Inne badania wykazały, że oprócz kontaktów rodzinnych i zachowań seksualnych, istotne znaczenie w wewnątrzrodzinnym przenoszeniu wirusowego zapalenia wątroby typu C może mieć wspólne używanie przedmiotów użytku osobistego, takich jak żyletki, szczoteczki do zębów, cążki do paznokci i cążki do manicure12,14,16,17,26,29,38,40,49,51,53,55,59,68,73,74,77,78,83,85.

SCOTTO i wsp. (1996)75 stwierdzili, że 8,43% z 83 badanych partnerów seksualnych było HCV dodatnich. Co ciekawe, żaden z partnerów dziesięciu pacjentów poddawanych dializom nie był anty-HCV dodatni. U partnerów pacjentów z przewlekłą chorobą wątroby pięć osób na 31 (16,12%) było dodatnich, a u partnerów pacjentów z anty-HCV dwie osoby na 42 (4,7%) były dodatnie75.

STROFFOLINI i wsp. (2001)81 stwierdzili, że mimo iż osiem z 13 par prezentowało ten sam typ wirusa, transmisja seksualna była uważana za niską, a dzielenie się strzykawkami wydawało się być najskuteczniejszą drogą przenoszenia wirusa w parach81.

Zgłaszano wątpliwości co do konieczności długotrwałego współżycia par w celu zwiększenia ryzyka transmisji seksualnej HCV66,67. W raporcie CAPELLI i wsp. (1997)7 kobieta będąca dawcą wielokrotnym została zaskoczona, gdy dowiedziała się, że jest PCR-HCV dodatnia, w okresie pomiędzy dwoma pobraniami. Zauważyła, że żyła z partnerem seksualnym, który był przewlekłym nosicielem HCV. Podobieństwo wirusa u tej pary wynosiło 93,4% (region E2/NS1). Nie zidentyfikowano żadnego innego czynnika ryzyka7.

Inne doniesienie, z silnymi wskazaniami na transmisję seksualną w krótkim okresie czasu u pary mieszkającej razem, z jednym partnerem seksualnym będącym HCV-dodatnim, wykazało podwójne zakażenie, z typami drugim i czwartym obecnymi u obu partnerów. Był to pierwszy opublikowany przypadek przeniesienia dwóch różnych typów HCV74.

W obronie potrzeby długich okresów współżycia w celu uzasadnienia transmisji HCV, HERSHOW i wsp. (1998)33 znaleźli znaczące czynniki ryzyka zakażenia HCV, biorąc pod uwagę promiskuitycznych partnerów seksualnych, partnerów seksualnych osób używających narkotyków, powiązane choroby przenoszone drogą płciową, płatny seks i długi okres współżycia z partnerem HCV-dodatnim33.

Seksualna transmisja HCV obejmuje szeroki zakres zagadnień, które powinny być rozpatrywane łącznie przy omawianiu tego tematu. Wśród tych kwestii jest liczba partnerów seksualnych12.

MELE i wsp. (1999)47 przeanalizowali liczbę partnerów seksualnych w przenoszeniu HCV i stwierdzili, że ryzyko jest 2-krotnie wyższe w przypadku osób, które zgłosiły posiadanie 2 partnerów seksualnych, i 2,8-krotnie wyższe w przypadku osób, które zgłosiły posiadanie 3 partnerów. Grupy te porównano z doniesieniami o osobach mających mniej niż dwóch partnerów, co sugeruje, że transmisja seksualna może odgrywać ważną rolę w przenoszeniu wirusowego zapalenia wątroby typu C we Włoszech47. Ponadto SALLERAS i wsp. (1997)72 przedstawili dane dotyczące liczby partnerów seksualnych, wykazując 14-krotny wzrost ryzyka przeniesienia HCV u osób mających czterech lub więcej partnerów i tylko 3-krotny u osób, które zgłosiły dwóch lub trzech partnerów. Ryzyko to porównano z ryzykiem dla pacjentów, którzy podali, że mają tylko jednego partnera seksualnego. Autorzy zwracają uwagę, że transmisja seksualna powinna być rozważana jako sposób przenoszenia HCV u pacjentów, u których nie stwierdza się innych sposobów ekspozycji pozajelitowej32,35.

Niewiele jest doniesień z Brazylii na temat przenoszenia HCV drogą płciową. Wśród najważniejszych, TENGAN i wsp. (2001)84 oceniali 154 dawców krwi, u których stwierdzono dodatnią reakcję serologiczną na HCV oraz ich partnerów seksualnych. W tej populacji 11,76% partnerów uznano za aktualnie lub w przeszłości zakażonych HCV, co sugeruje, że wysokie rozpowszechnienie zakażenia wśród tych partnerów można częściowo przypisać przenoszeniu drogą płciową. W innym ważnym badaniu, CAVALHEIRO (2004)9 zrekrutował 45 par z rozpoznaniem zapalenia wątroby typu C, wybierając 24, w których oboje partnerzy wykazywali wiremię, co pozwoliło na analizę filogenetyczną łańcuchów genomowych HCV między parami. Wyniki tego badania ujawniły podobieństwo 98,3% między partnerami w 22 (91,7%) parach, w których do analizy wykorzystano region NS5b. Ponadto widoczny był wysoki wskaźnik dzielenia się przedmiotami osobistymi, który został uznany za czynnik zakłócający, co utrudniało stwierdzenie, że transmisja odbywała się wyłącznie drogą płciową9,84.

SOUTO i wsp. (1994)80 zajmujący się znaczeniem czynników ryzyka w nabywaniu zakażenia HCV u 780 mieszkańców regionu Południowej Amazonii nie znaleźli żadnych oznak, że transmisja seksualna mogłaby przyczynić się do częstości występowania anty-HCV, którą stwierdzono u 2,4%. W badaniu przeprowadzonym w Hospital das Clinicas Uniwersytetu w São Paulo w Brazylii odnotowano częstość występowania 20,2% par RNA-HCV dodatnich, w których jeden z partnerów był już znany jako zakażony HCV. Stwierdzono zgodność genotypów HCV w 16 z 20 badanych przypadków, z większą częstością genotypu pierwszego48,64,80.

MESQUITA i wsp. (1997)50 badali populację brazylijskich prostytutek i ich klientów, analizując czynniki ryzyka związane z przenoszeniem wirusowego zapalenia wątroby typu C, sugerując, że przenoszenie drogą płciową odgrywa ważną rolę w epidemiologii HCV, głównie w przypadku promiskuitywnych zachowań seksualnych. Częstość występowania HCV w tej populacji wynosiła 1,5%, wskaźnik ten osiąga około 2,2% w bankach krwi. Autorzy stwierdzili, że transmisja seksualna odgrywa istotną rolę w rozprzestrzenianiu się zakażenia HCV u ludzi. PASSOS i wsp. (2002)62 stwierdzili, że transmisja seksualna i okołoporodowa była niska wśród 409 pacjentów z kliniki wspomaganego rozrodu. W 1995 roku FIGUEIREDO i wsp.22 poddali analizie 83 pary, a częstość występowania 2,4% w tej grupie sugerowała transmisję drogą płciową. Autorzy uznali tę drogę za prawdopodobną, ale mało skuteczną22,50,62,88.

Odnosząc się dalej do tematu liczby partnerów seksualnych, z uwzględnieniem ważnej grupy ryzyka, jaką jest płatny seks, uzyskano wyniki różniące się od populacji ogólnej45. NAKASHIMA i wsp. (1996)53 w Japonii przebadali 244 prostytutki w kierunku HCV, 10,1% prezentowało pozytywną serologię, podczas gdy kobiety rekrutowane z banków krwi prezentowały wskaźnik 0,8%. Ponadto, wraz z większą ilością lat aktywności, szanse na zarażenie się wirusem były większe53.

LAURENT i wsp. (2001)42 w badaniu przeprowadzonym w Republice Konga stwierdzili, że transmisja seksualna HCV wśród prostytutek w tej populacji nie jest istotna, stwierdzając jedynie znaczącą transmisję wśród kobiet, u których występowała również choroba przenoszona drogą płciową42.

Innym zagadnieniem dotyczącym przenoszenia HCV drogą płciową jest obecność wirusa w wydzielinach, ślinie20,21, nasieniu8,59 i krwi menstruacyjnej78. Niektóre badania poruszają tę kwestię i dyskutują nad najbardziej prawdopodobną drogą zakażenia, a także nad tym, czy jest to droga z mężczyzn na kobiety, czy z kobiet na mężczyzn. HCV może być izolowany zarówno z nasienia, jak i z wydzieliny pochwy, jednak wydaje się, że istnieje większa możliwość przeniesienia wirusa z mężczyzn na kobiety. Z pewnością uraz błony śluzowej podczas stosunku płciowego zwiększa ryzyko przeniesienia wirusa, podobnie jak wysoki poziom wiremii i dodatni wynik PCR w nasieniu. Należy również wziąć pod uwagę trudności techniczne związane z PCR-HCV dla nasienia, które mogą przesłonić pozytywną diagnozę85,90.

Oceniono nasienie 35 mężczyzn, u pięciu uzyskano dodatni wynik PCR-HCV. CASSUTO i wsp. (2002)8 oraz inni zwracają uwagę na trudności z transportem inhibitorów przy obróbce próbek podczas PCR-HCV, co może prowadzić do wyników fałszywie ujemnych8.

SILVERMAN i wsp. (1994)78 zbadali krew menstruacyjną dziesięciu kobiet przewlekle zakażonych HCV, a wszystkie próbki były HCV-RNA pozytywne. Ich badanie zasugerowało mechanizm, który może być zaangażowany w drogę przenoszenia zakażenia HCV drogą płciową między kobietami a mężczyznami78.

Co ciekawe, oceniając możliwe konsekwencje wypadku, w którym kobiety otrzymały immunoglobulinę anty-D zanieczyszczoną wirusem zapalenia wątroby typu C, MEISEL i wsp. (1995)46 przy ponownym badaniu 10-15 lat później, wraz z 94 mężami, nie znaleźli dowodów na przeniesienie HCV na tych mężczyzn. Badanie to wzmacnia hipotezę, że zakażenie z kobiety na mężczyznę jest znacznie mniej prawdopodobne niż przeciwnie46.

Obecność HCV w ślinie i ryzyko transmisji oceniali FABRIS i wsp. (1999)20 , którzy stwierdzili, że obecność HCV w tym płynie stanowi warunek konieczny, ale niewystarczający do transmisji. Badanie to wykazało obecność wirusa na wysokim poziomie we frakcjach śliny przewlekłych nosicieli HCV, ale wyniki te nie były związane ze wzrostem ryzyka transmisji HCV wśród partnerów seksualnych20.

Badania epidemiologiczne z poparciem wirusologicznym dotyczące przenoszenia HCV drogą płciową nie są częste w literaturze, a większość badań odnosi się do małych liczb i dotyczy ostrych transmisji w izolowanych przypadkach. Badany region wirusa również różni się w zależności od badania85.

THOMAS i wsp. (1995)87 badali dowody na przenoszenie HCV drogą płciową w klinice chorób przenoszonych drogą płciową w Baltimore. Stopień homologii, gdy oceniano dominantę hiperzmienną (HVR1) na styku regionów E1 i NS1/E2 HCV wynosił 94,4% dla trzech par w porównaniu z losowo wybranymi próbkami, które wykazywały wartości znacznie poniżej 82,4%. Homologia tych sekwencji wskazuje na wspólne źródło zakażenia HCV, silnie sugerując transmisję seksualną. Kobiety, które miały partnerów HCV dodatnich, prezentowały wskaźniki zakażenia 3,7-krotnie większe niż te, które miały partnerów HCV ujemnych87.

MORSICA i wsp. (2001)52 oceniając przypadek ostrego zakażenia HCV, stwierdzili 94,9% podobieństwo w regionie E2/HCV, gdzie jedynym prawdopodobnym źródłem była transmisja seksualna52.

CHAYAMA i wsp. (1995)11 analizowali region E1/HCV u ośmiu par, które miały ten sam genotyp. U pięciu z nich analiza filogenetyczna wykazała wysokie podobieństwo > 97%, przy znacznie niższej homologii dla pozostałych trzech, wynoszącej około 91-92%. Autorzy konkludują, że dane te silnie sugerują występowanie transmisji HCV w tych parach11.

WILLIANS i wsp. (2003)90 badacze z CDC Viral Hepatitis Division, towarzyszyli 263 przypadkom ostrego wirusowego zapalenia wątroby typu C; 13% z tych przypadków zgłaszało ekspozycję seksualną jako jedyny czynnik ryzyka w nabyciu choroby. Przeanalizowano próbki surowicy siedmiu z 24 pozytywnych partnerów, a pięć z nich wykazało zgodność genotypu z tożsamością w sekwencji genomowej od 97,8 do 99,3%. Związki w tych parach wspierają aktywność seksualną jako sposób przenoszenia HCV90.

PIAZZA i wsp. (1997)63 towarzyszyli 884 parom, z kryterium włączenia w postaci ujemnego wyniku PCR-HCV u partnerów pacjentów z przewlekłym wirusowym zapaleniem wątroby typu C. Ci partnerzy seksualni towarzyszyli im przez okres dwóch i pół roku, z których siedmiu stało się dodatnich w wyniku reakcji PCR-HCV. Ścisły związek homologiczny stwierdzono w czterech przypadkach, a odsetek homologii był bliski lub równy 100% w sekwencjach 5’UTR i Core oraz około 70% we fragmencie 1 regionu hiperzmiennego. W pozostałych trzech przypadkach odsetek homologii wynosił od 90% do 95% w sekwencji 5’UTR i sekwencji rdzeniowej oraz od 37% do 50% w regionie hiperzmiennym 1. W badaniu tym stwierdzono, że wirusowe zapalenie wątroby typu C jest przenoszone drogą płciową63.

ROSS i wsp. (1999)70 oceniając parę, u której badanie filogenetyczne między wirusami wykazało 100% podobieństwo, biorąc pod uwagę region Core-HCV, zauważyli, że wyniki dochodzenia epidemiologicznego i analiza genomu wirusowego są uzupełniającymi się elementami, które dostarczają dowodów na przenoszenie HCV drogą płciową70.

Homologia między sekwencjami genomowymi jedynie sugeruje to samo źródło zakażenia u partnerów. Nie pozwala nam jednak potwierdzić, gdzie i jak doszło do zakażenia, czy przez źródło zewnętrzne, takie jak dzielenie się przedmiotami higieny osobistej, czy przez stosunek płciowy65,85.

Podsumowując, wydaje się, że przenoszenie HCV drogą płciową ma miejsce, chociaż ze skutecznością znacznie mniejszą niż w przypadku innych wirusów, takich jak HBV czy HIV. Oprócz takich czynników, jak współzakażenie HIV i związek z chorobami przenoszonymi drogą płciową, wydaje się również, że rodzaj aktywności seksualnej może zwiększać skuteczność przenoszenia HCV drogą płciową.

1. ALBERTI, A. & BENVEGNU, L. – Management of hepatitis C. J. Hepat., 38(suppl. 1): S104-S118, 2003.

2. ALTER, M.J.; COLEMAN, P.J.; ALEXANDER, W.J. et al. – Importance of heterosexual activity in the transmission of hepatitis B and non-A, non-B hepatitis. J. Amer. med. Ass., 262: 1201-1215, 1989.

3. BELL, B.P.; SOFAIR, A.; MANOS, M.M. et al. – The epidemiology of newly diagnosed chronic liver disease in the United States. W: INTERNATIONAL SYMPOSIUM ON VIRAL HEPATITIS & LIVER DISEASE, 11. r., Sydney, 2003. Abstracts. p. 58.

4. BODSWORTH, N.J.; CUNNINGHAM, P.; KALDOR, J. & DONOVAN, B. – Hepatitis C virus infection in a large cohort of homosexually active men: independent associations with HIV-1 infection and injecting drug use but not sexual behaviour. Genitourin. Med., 72: 118-122, 1996.

5. BONACINI, M. & PUOTI, M. – Hepatitis C in patients with human immunodeficiency virus infection: diagnosis, natural history, meta-analysis of sexual and vertical transmission, and therapeutic issues. Arch. intern. Med., 160: 3365-3373, 2000.

6. BROOK, M.G. – Wirusowe zapalenie wątroby nabyte drogą płciową. Sex. transm. Infect., 78: 235-240, 2002.

7. CAPELLI, C.; PRATI, D.; BOSONI, P. et al. – Sexual transmission of hepatitis C virus to a repeat blood donor. Transfusion, 37: 436-440, 1997.

8. CASSUTO, N.G.; SIFER, C.; FELDMANN, G. et al. – A modified RT-PCR technique to screen for viral RNA in the semen of hepatitis C virus-positive men. Hum. Reprod., 17: 3153-3156, 2002.

9. CAVALHEIRO, N.P. – Hepatite C: transmissão entre casais. São Paulo, 2004. (Tese de Doutorado – Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo).

10. CHANG, T.T.; LIOU, T.C.; YOUNG, K.C. et al. – Intrafamilial transmission of hepatitis C virus: the important role of unapparent transmission. J. med. Virol., 42: 91-96, 1994.

11. CHAYAMA, K.; KOBAYASHI, M.; TSUBOTA, A. et al. – Molecular analysis of intraspousal transmission of hepatitis C virus. J. Hepat., 22: 431-439, 1995.

12. CLARKE, A. & KULASEGARAM, R. – Hepatitis C transmission: where are we now? Int. J. Std AIDS, 17: 74-80, 2006.

13. CLEMENTE, C.M. & CARRILHO, F.J. – Epidemiologia. In: SILVA, L.C., ed. Hepatites agudas e crônicas. São Paulo, Sarvier, 2003. s. 109-134.

14. COLTORTI, M.; CAPORASO, N.; MORISCO, F. et al. – Prevalence of hepatitis C virus infection in the household contacts of patients with HCV-related chronic liver disease. Infection, 22: 183-186, 1994.

15. DAIKOS, G.L.; LAI, S. & FISCHL, M.A. – Hepatitis C virus infection in a sexually active inner city population. The potential for heterosexual transmission. Infection, 22: 72-76, 1994.

16. DE MERCATO, R.; CANTIELLO, J.P.; CELENTANO, U.; GUARNACCIA, D. & CIANNELLA, G. – Hepatitis C virus infection in family members of chronic carriers. Minerva med., 87: 335-337, 1996.

17. DIAGO, M.; ZAPATER, R.; TUSET, C. et al. – Intrafamily transmission of hepatitis C virus: sexual and non-sexual contacts. J. Hepat., 25: 125-128, 1996.

18. DIENSTAG, J.L. – Seksualna i okołoporodowa transmisja wirusowego zapalenia wątroby typu C. Hepatology, 26 (suppl. 3): 66S-70S, 1997.

19. DORE, G.J.; LAW, M.; MacDONALD, M. & KALDOR, J.M. – Epidemiologia zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu C w Australii. J. clin. Virol., 26: 171-184, 2003.

20. FABRIS, P.; INFANTOLINO, D.; BIASIN, M.R. et al. – High prevalence of HCV-RNA in the saliva cell fraction of patients with chronic hepatitis C but no evidence of HCV transmission among sexual partners. Infection, 27: 86-91, 1999.

21. FERREIRO, M.C.; DIOS, P.D. & SCULLY, C. – Transmisja wirusa zapalenia wątroby typu C przez ślinę? Oral dis., 11: 230-235, 2005.

22. FIGUEIREDO, V.M.; CRUZ, C.N.; OLIVEIRA, P.M. et al. – Evidência de transmissão sexual do vírus da hepatite C: estudo sorológico em cônjuges. GED, 14: 150, 1995.

23. FILIPPINI, P.; COPPOLA, N.; SCOLASTICO, C. et al. – Does HIV infection favor the sexual transmission of hepatitis C? Sex. transm. Dis., 28: 725-729, 2001.

24. FISCUS, S.A.; KELLY, W.F.; BATTIGELLI, D.A. et al. – Hepatitis C virus seroprevalence in clients of sexually transmitted diseases clinics in North Carolina. Sex. transm. Dis., 2: 155-160, 1994.

25. FLAMM, S.L. – Przewlekłe zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu C. J. Amer. med. Ass., 289: 2413-2417, 2003.

26. FOCACCIA, R.; BARALDO, D.C.O.M. & SOUZA, F.V. – Epidemiologia. W: FOCACCIA, R., ed. Tratado de hepatites virais. São Paulo, Atheneu, 2003. s. 221-230.

27. GAMBOTTI, L.; BATISSE, D.; COLIN-DE-VERDIERE, N. et al. – Acute hepatitis C infection in HIV positive men who have sex with men in Paris, France, 2001-2004. Euro Surveill., 10: 115-117, 2005.

28. GARCIA-BENGOECHEA, M.; CORTES, A.; LOPEZ, P. et al. – Intrafamilial spread of hepatitis C virus infection. Scand. J. Infect. Dis., 26: 15-18, 1994.

29. GERMER, J.J.; RYS, P.N.; THORVILSON, J.N. & PERSING, D.H. – Determination of hepatitis C virus genotype by direct sequence analysis of products generated with the Amplicor HCV test. J. clin. Microbiol., 37: 2625-2630, 1999.

30. GROSS, J.B. – Hepatitis C: a sexually transmitted disease? Amer. J. Gastroent., 96: 3051-3053, 2001.

31. GUNN, R.A.; MURRAY, P.J.; ACKERS, M.L.; HARDISON, W.G. & MARGOLIS, H.S. – Screening for chronic hepatitis B and C virus infections in an urban sexually transmitted disease clinic: rationale for integrating services. Sex. transm. Dis., 28: 166-170, 2001.

32. HERRINE, S.K. – Podejście do pacjenta z przewlekłym zakażeniem wirusem zapalenia wątroby typu C. Ann. intern. Med., 136: 747-757, 2002.

33. HERSHOW, R.C.; KALISH, L.A.; SHA, B.; TILL, M. & COHEN, M. – Hepatitis C virus infection in Chicago women with or at risk for HIV infection: evidence for sexual transmission. Sex. transm. Dis., 25: 527-532, 1998.

34. HOU, C.H.; CHEN, W.Y.; KAO, J.H. et al. – Intrafamilial transmission of hepatitis C virus in hemodialysis patients. J. med. Virol., 45: 381-385, 1995.

35. HOUGHTON, M. – Wirus zapalenia wątroby typu C. W: FIELDS, B.N.; KNIPE, D.M. & HOWLEY, P.M., ed. Fields virology. Philadelphia, Lippincot-Raven, 1996. v.1, p. 1035-1058.

36. IDEO, G.; BELLATI, G.; PEDRAGLIO, E. et al. – Intrafamilial transmission of hepatitis C virus. Lancet, 335: 353, 1990.

37. INCIARDI, J.A.; SURRATT, H.L. & KURTZ, S.P. – HIV, HBV, and HCV infections among drug-involved, inner-city, street sex workers in Miami, Florida. AIDS behav., 10: 139-147, 2006.

38. KAO, J.H.; HWANG, Y.T.; CHEN, P.J. et al. – Transmission of hepatitis C virus between spouses: the important role of exposure duration. Amer. J. Gastroent., 91: 2087-2090, 1996.

39. KARMOCHKINE, M.; CARRAT, F.; DOS SANTOS, O. et al. – A case-control study of risk factors for hepatitis C infection in patients with unexplained routes of infection. J. viral Hepatitis, 13: 775-782, 2006.

40. KIM, Y.S.; CHI, H.S.; AHN, Y.O.; LEE, H.S. & KLAG, M.J. – Lack of familial clustering of hepatitis C virus infection. Int. J. Epidem., 27: 525-529, 1998.

41. KUMAR, R.M. – Interspousal and intrafamilial transmission of hepatitis C virus: a myth or a concern? Obstet. and Gynec., 91: 426-431, 1998.

42. LAURENT, C.; HENZEL, D.; MULANGA-KABEYA, C. et al. – Seroepidemiological survey of hepatitis C virus among commercial sex workers and pregnant women in Kinshasa, Democratic Republic of Congo. Int. J. Epidem., 30: 872-877, 2001.

43. MAGDER, L.S.; FIX, A.D.; MIKHAIL, N.N.H. et al. – Estimation of the risk of transmission of hepatitis C between spouses in Egypt based on seroprevalence data. Int. J. Epidem., 34: 160-165, 2005.

44. MARINCOVICH, B.; CASTILLA, J.; DEL ROMERO, J. et al. – Absence of hepatitis C virus transmission in a prospective cohort of heterosexual serodiscordant couples. Sex. transm. Infect., 79: 160-162, 2003.

45. McKENNA, J.G.; EVANS, G.; LYTTLE, P.H. & COUPER, A. – Hepatitis C virus seroprevalence in patients attending a sexual health centre. N. Z. med. J., 107: 8-10, 1994.

46. MEISEL, H.; REIP, A.; FALTUS, B. et al. – Transmission of hepatitis C virus to children and husbands by women infected with contamined anti-D immunoglobulin. Lancet, 345: 1209-1211, 1995.

47. MELE, A.; STROFFOLINI, T.; TOSTI, M.E. et al. – Heterosexual transmission of hepatitis C in Italy. J. med. Virol., 57: 111-113, 1999.

48. MELLO, I.M.; MEDEIROS-FILHO, J.E.; PINHO, J.R.R.; ANJOS, L.L. & CARRILHO, F.J. – Evidence of intrafamilial transmission of hepatitis C virus: analysis of relatives and spouses of hepatitis C virus patients. In: INTERNATIONAL CONGRESS OF VIROLOGY, INTERNATIONAL UNION OF MICROBIOLOGICAL SOCIETIES WORLD CONGRESS. 12, Paryż, 2002. Abstrakty. n. V-344.

49. MEMON, M.I. & MEMON, M.A. – Hepatitis C: an epidemiological review. J. viral Hepatitis., 9: 84-100, 2002.

50. MESQUITA, P.E.; GRANATO, C.F. & CASTELO, A. – Risk factors associated with hepatitis C virus (HCV) infection among prostitutes and their clients in the city of Santos, São Paulo State, Brazil. J. med. Virol., 51: 338-343, 1997.

51. MINOLA, E.; BALDO, V.; BALDOVIN, T.; TRIVELLO, R. & FLOREANI, A. – Intrafamilial transmission of hepatitis C virus infection. Europ. J. Epidem., 21: 293-297, 2006.

52. MORSICA, G.; SITIA, G.; BERNARDI, M.T. et al. – Acute self-limiting hepatitis C after possible sexual exposure: sequence analysis of the E-2 region of the infected patient and sexual partner. Scand. J. infect. Dis., 33: 116-120, 2001.

53. NAKASHIMA, K.; KASHIWAGI, S.; HAYASHI, J. et al. – Prevalence of hepatitis C virus infection among female prostitutes in Fukuoka, Japan. J. Gastroent., 31: 664-668, 1996.

54. NAKASHIMA, K.; IKEMATSU, H.; HAYASHI, J. et al. – Intrafamilial transmission of hepatitis-C virus among the population of an endemic area of Japan. J. Amer. med. Ass., 274: 1459-1461, 1995.

55. NAKAYAMA, H.; SUGAI, Y.; IKEYA, S. et al. – Molekularne badanie międzyspousalowej transmisji wirusa zapalenia wątroby typu C u dwóch japońskich pacjentów, którzy nabyli ostre zapalenie wątroby typu C po 40 lub 42 latach małżeństwa. J. med. Virol., 75: 258-266, 2005.

56. NEAIGUS, A.; MILLER, M.; FRIEDMAN, S.R. & DES JARLAIS, D.C. – Sexual transmission risk among no injecting heroin users infected with human immunodeficiency virus or hepatitis C virus. J. infect. Dis., 184: 359-363, 2001.

57. NEUMAYR, G.; PROPST, A.; SCHWAIGHOFER, H.; JUDMAIER, G. & VOGEL, W. – Lack of evidence for the heterosexual transmission of hepatitis C. Quart. J. Med., 92: 505-508, 1999.

58. NORDER, H.; BERGSTROM, A.; UHNOO, I. et al. – Confirmation of nosocomial transmission of hepatitis C virus by phylogenetic analysis of the NS5-B region. J. clin. Microbiol., 36: 3066-3069, 1998.

59. NYAMATHI, A.; ROBBINS, W.A.; FAHEY, J.L. et al. – Presence and predictors of hepatitis C virus RNA in the semen of homeless men. Biol. Res. Nurs., 4: 22-30, 2002.

60. OKAYAMA, A.; STUVER, S.O.; TABOR, E. et al. – Incident hepatitis C virus infection in a community-based population in Japan. J. viral Hepatitis, 9: 43-51, 2002.

61. PAGE-SHAFER, K.A.; CAHOON-YOUNG, B.; KLAUSNER, J.D. et al. – Hepatitis C virus infection in young, low-income women: the role of sexually transmitted infection as a potential cofactor for HCV infection. Amer. J. publ. Hlth, 92: 670-676, 2002.

62. PASSOS, E.P.; SILVEIRA, T.R.; SALAZAR, C.C. et al. – Hepatitis C virus infection and assisted reproduction. Hum. Reprod., 17: 2085-2088, 2002.

63. PIAZZA, M.; SAGLIOCCA, L.; TOSONE, G. et al. – Sexual transmission of the hepatitis C virus and efficacy of prophylaxis with intramuscular immune serum globulin. A randomized controlled trial. Arch. intern. Med., 157: 1537-1544, 1997.

64. PINHO, J.R.R. – O vírus da hepatite C. In: SILVA, L.C., ed. Hepatites agudas e crônicas. São Paulo, Sarvier, 2003. s. 26-37.

65. QUER, J. & ESTEBAN, J.I. – Epidemiologia. In: ZUCKERMAN, A.J. & HOWARD, C.T., ed. Viral hepatitis. London, Churchill Livingstone, 1998. p. 271-283.

66. QUER, J.; MURILLO, P.; ESTEBAN, J.I. et al. – Sexual transmission of hepatitis C virus from a patient with chronic disease to his sex partner after removal of an intrauterine device. Sex. transm. Dis., 30: 470-471, 2003.

67. RIESTRA, S.; FERNANDEZ, E.; RODRIGUEZ, M. & RODRIGO, L. – Zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu C u heteroseksualnych partnerów nosicieli HCV. J. Hepat., 22: 509-510, 1995.

68. ROONEY, G. & GILSON, R.J. – Seksualne przenoszenie zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu C. Sex. transm. Infect., 74: 399-404, 1998.

69. ROSENBERG, W. – Seks i narkotyki a HCV? JELIT, 45: 7-8, 1999.

70. ROSS, R.S.; VIAZOV, S.; VARENHOLZ, C. & ROGGENDORF, M. – Inquiries on intraspousal transmission of hepatitis C virus: benefits and limitations of genome sequencing and phylogenetic analysis. Forensic Sci. int., 100: 69-76, 1999.

71. ROY, E.; HALEY, N.; LECLERC, P. et al. – Risk factors for hepatitis C virus infection among street youths. Canad. med. Ass. J., 165: 557-560, 2001.

72. SALLERAS, L.; BRUGUERA, M.; VIDAL, J. et al. – Importance of sexual transmission of hepatitis C virus in seropositive pregnant women: a case-control study. J. med. Virol., 52: 164-167, 1997.

73. SALTOGLU, N.; TASOVA, Y.; BURGUT, R. & DUNDAR, I.H. – Sexual and non-sexual intrafamilial spread of hepatitis C virus: intrafamilial transmission of HCV. Europ. J. Epidem., 14: 225-228, 1998.

74. SANCHEZ-BEIZA, L.; BRAVO, R.; TORIBIO, R.; NAVARRO, S. & SORIANO, V. – Sexual transmission of two different HCV types causing acute hepatitis C. Vox Sang. (Bazylea), 71: 244-245, 1996.

75. SCOTTO, G.; SAVASTANO, A.M.; FAZIO, V. et al. – Sexual transmission of hepatitis C virus infection. Europ. J. Epidem., 12: 241-244, 1996.

76. SHEPARD, C.W.; FINELLI, L. & ALTER, M.J. – Global epidemiology of hepatitis C virus infection. Lancet infect. Dis., 5: 558-567, 2005.

77. SHEV, S.; HERMODSSON, S.; LINDHOLM, A. et al. – Risk factor exposure among hepatitis C virus RNA positive Swedish blood donors – the role of parenteral and sexual transmission. Scand. J. infect. Dis., 27: 99-104, 1995.

78. SILVERMAN, A.L.; PUCCIO, J.E.; KULESZA, G.W.; McCRAY, D.G. & GORDON, S.C. – HCV RNA is present in the menstrual blood of women with chronic hepatitis C infection. Amer. J. Gastroent., 89: 1201-1202, 1994.

79. SOTO, B.; RODRIGO, L.; GARCIA-BENGOECHEA, M. et al. – Heterosexual transmission of hepatitis C virus and the possible role of coexistent human immunodeficiency virus infection in the index case. A multicentre study of 423 pairings. J. intern. Med., 236: 515-519, 1994.

80. SOUTO, F.J.; FONTES, C.J.; MARTINELLI, C.M. et al. – Hepatitis C virus prevalence among an immigrant community to the southern Amazon, Brazil. Mem. Inst. Oswaldo Cruz, 94: 719-723, 1999.

81. STROFFOLINI, T.; LORENZONI, U.; MENNITI-IPPOLITO, F.; INFANTOLINO, D. & CHIARAMONTE, M. – Hepatitis C virus infection in spouses: sexual transmission or common exposure to the same risk factors? Amer. J. Gastroent., 96: 3138-3141, 2001.

82. TANAKA, K.; STUVER, S.O.; IKEMATSU, H. et al. – Heterosexual transmission of hepatitis C virus among married couples in southwestern Japan. Int. J. Cancer, 72: 50-55, 1997.

83. TAHAN, V.; KARACA, C.; YILDIRIM, B. et al. – Sexual transmission of HCV between spouses. Amer. J. Gastroent., 100: 821-824, 2005.

84. TENGAN, F.M.; ELUF-NETO, J.; CAVALHEIRO, N.P. & BARONE, A.A. – Sexual transmission of hepatitis C virus. Rev. Inst. Med. trop. S. Paulo, 43: 133-137, 2001.

85. TERRAULT, N.A. – Aktywność seksualna jako czynnik ryzyka wirusowego zapalenia wątroby typu C. Hepatology, 36 (5 suppl. 1): S99-S105, 2002.

86. THOMAS, D.L. & LEMON, S.M. – Wirusowe zapalenie wątroby typu C. W: MANDELL, G.L.; BENNETT, J.E. & DOLIN, R., red. Principles and practice of infectious diseases. 5. ed. New York, Churchill Livingstone, 2000. p. 1736-1753.

87. THOMAS, D.L.; ZENILMAN, J.M.; ALTER, H.J. et al. – Sexual transmission of hepatitis C virus among patients attending sexually transmitted diseases clinics in Baltimore – an analysis of 309 sex partnerships. J. infect. Dis., 171: 768-775, 1995.

88. UTSUMI, T.; HASHIMOTO, E.; OKUMURA, Y. i wsp. – Aktywność heteroseksualna jako czynnik ryzyka transmisji wirusa zapalenia wątroby typu C. J. med. Virol., 46: 122-125, 1995.

89. WALSH, K. & ALEXANDER, G.J. – Update on chronic viral hepatitis. Postgrad Med. J., 77: 498-505, 2001.

90. WILLIANS, I.T.; NAINAN, O.; ARAGON, T. et al. – Hepatitis C virus (HCV) infected sex partners as a source for infection among persons with acute hepatitis C. In: INTERNATIONAL SYMPOSIUM ON VIRAL HEPATITIS & LIVER DISEASE, 11., Sydney, 2003. Abstracts. p. 57.

91. YEN, T.; KEEFFE, E.B. & AHMED, A. – The epidemiology of hepatitis C virus infection. J. clin. Gastroent., 36: 47-53, 2003.

92. ZYLBERBERG, H.; THIERS, V.; LAGORCE, D. et al. – Epidemiologiczna i wirusologiczna analiza par zakażonych wirusem zapalenia wątroby typu C. GUT, 45: 112-116, 1999.