Epidemiologia fungemii w szpitalu chorób zakaźnych w mieście Meksyk: A 10-year retrospective review

Abstract

Epidemiologia inwazyjnych zakażeń grzybiczych uległa ostatnio zmianie w populacjach o obniżonej odporności w wyniku zakażenia HIV, transplantacji narządów, chemioterapii oraz u pacjentów w podeszłym wieku. Diagnostyka inwazyjnych zakażeń grzybiczych za pomocą hodowli jest wydłużona, ponieważ grzyby rosną powoli w warunkach in vitro. chcieliśmy oszacować częstość rozpoznań fungemii ustalonych za pośrednictwem Klinicznej Pracowni Mikologicznej w ciągu ostatnich 10 lat; poprzez badanie retrospektywne; dane uzyskano z laboratoryjnego rejestru pacjentów w Szpitalu Zakaźnym pacjentów z ogólnoustrojowym izolatem grzybiczym w latach 2005-2014. Zidentyfikowano sto trzydzieści dwa (132) układowe zakażenia grzybicze. Występowały one częściej u mężczyzn, w grupie wiekowej od 20 do 59 lat oraz u pacjentów z rozpoznaniem AIDS. Najczęściej izolowane czynniki należały do rodzaju Candida oraz innych, takich jak Histoplasma sp., Cryptococcus sp., Aspergillus sp. i Coccidioides sp. Spośród wszystkich otrzymanych posiewów krwi i szpiku kostnego 17,9% miało rozwój grzybów, z czego w 70% przypadków był to posiew krwi. Ogólnie, czynniki grzybicze nie były podejrzewane diagnostycznie. Stwierdzono, że 60% (60%) grzybic rozwinęło się u chorych na AIDS, a następnie u chorych z sepsą. Najczęstsze czynniki chorobotwórcze należały do rodzaju Candida, głównie do gatunku albicans. Częściej identyfikowano je na podstawie posiewu krwi niż szpiku kostnego. Inwazyjne zakażenia grzybicze nie przebiegają według typowego schematu klinicznego i nie są łatwo rozpoznawalne.

Wprowadzenie

Epidemiologia inwazyjnych zakażeń uległa ostatnio zmianom pod względem częstości występowania zakażeń grzybiczych w populacjach poddanych immunosupresji z powodu ludzkiego wirusa niedoboru odporności (HIV), transplantacji narządów, chemioterapii i u pacjentów w podeszłym wieku. W piśmiennictwie opisano znaczną liczbę układowych zakażeń grzybiczych wywołanych przez nitkowate, drożdżopodobne lub endemiczne mikroorganizmy dimorficzne. 1

Należy zwrócić uwagę na dwie kategorie zakażeń grzybiczych: zakażenia pochodzenia oportunistycznego i endemicznego. Infekcje endemiczne uważane są za pierwotne, a podatność na zakażenie zależy od geograficznej ekspozycji na grzyba w jego naturalnym środowisku. Przykładem tego jest dostęp gospodarza przez drogi oddechowe do takich drobnoustrojów, jak Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis i Blastomyces dermatitidis.2-5

Do lepiej poznanych czynników prowadzących do grzybic oportunistycznych należą Candida albicans, Cryptococcus neoformans, Aspergillus fumigatus i Pneumocystis jirovecii, które zwykle atakują drogi oddechowe, przewód pokarmowy lub urządzenia wewnątrznaczyniowe. 6 Jeśli chodzi o częstość występowania tych zakażeń w niektórych populacjach o obniżonej odporności, szacowana roczna częstość występowania kandydemii wynosi 72 do 290 zakażeń na milion, 30 do 66 zakażeń na milion w przypadku C. neoformans i 12 do 34 zakażeń na milion w przypadku Aspergillus sp.7

Ponad 17 różnych gatunków Candida zostało zidentyfikowanych jako czynniki etiologiczne kandydozy układowej. Najczęstsze gatunki to C. albicans, C. glabrata, C. parapsilosis i C. tropicalis.8 , 9 W ostatnich dwóch dekadach kandydemia wzrosła u pacjentów hospitalizowanych i u pacjentów ambulatoryjnych z długotrwałymi cewnikami. 10 , 11 Kandydemia jest najczęstszą przyczyną inwazyjnych zakażeń grzybiczych u pacjentów hospitalizowanych i czwartą główną przyczyną zakażeń grzybiczych na oddziałach intensywnej terapii. 12 , 13 Inne infekcje, takie jak kryptokokoza, histoplazmoza i kokcydiomikoza, również zwiększyły swoją częstość w populacjach z immunosupresją. Kryptokokoza jest częstym zakażeniem oportunistycznym, nie tylko u pacjentów z HIV, ale także u biorców przeszczepów narządów litych i komórek macierzystych. 14 , 15 Ten postępujący wzrost inwazyjnych zakażeń grzybiczych wpłynął na chorobowość i śmiertelność dotkniętych nimi pacjentów; 16 co więcej, odpowiedź na leczenie w kontekście wewnętrznej oporności przeciwgrzybiczej stała się problemem w zarządzaniu tymi zakażeniami i dodatkowo pogarsza związane z nimi wskaźniki śmiertelności. 17

Z tej perspektywy konieczne jest poznanie aktualnych tendencji i częstości występowania patogennych czynników grzybiczych, a tym samym ewentualne ukierunkowanie klinicysty w zakresie diagnostyki i terapii. Ogólnie rzecz biorąc, opieramy się na danych opartych na wynikach badań mikrobiologicznych i charakterystyce klinicznej gospodarza, uzyskanych z różnych badań i instytucji. W jednym z badań opisano 983 przypadki potwierdzonej inwazyjnej infekcji grzybiczej i 875 prawdopodobnych przypadków w okresie 5 lat, w których najczęstszym rozpoznaniem była inwazyjna aspergiloza (43% przypadków), następnie inwazyjna kandydoza w 28% i zygomikoza w 8%, 17 chociaż wyniki te różniły się w zależności od instytucji medycznej. W 2002 roku European Organization for Research and Treatment of Cancer and Mycosis (EORTC) określiła czynniki pozwalające na klasyfikację zakażeń jako udowodnione, prawdopodobne lub możliwe. 18 , 19

Uważamy za istotne poznanie częstości rozpoznania fungemii na podstawie rejestru pacjentów w Szpitalnej Pracowni Mikologicznej, zarejestrowanego w ciągu ostatnich 10 lat Choroby Zakaźne.

Materiał i metody

Jest to badanie retrospektywne, opisowe. Dane uzyskano z rejestru pacjentów w laboratorium Szpitala Zakaźnego, w mieście Meksyk, w okresie od stycznia 2005 do grudnia 2014 roku. Posiewy krwi były przetwarzane za pomocą automatycznych systemów BACTEC ® 9240 (Becton Dickinson Diagnostic Systems, Sparks, MD, USA) i Bact/ALERT ® 3D (bioMérieux, Francja). Identyfikację drożdży prowadzono z zastosowaniem procedur fenotypowych, w tym posiewu na agar chromogenny oraz badań biochemicznych z użyciem komercyjnych kart Vitek ® (bioMérieux, Francja). Grzyby strzępkowe identyfikowano na podstawie cech makro- i mikromorfologicznych. 20

Dla celów badania fungemię zdefiniowano jako wzrost grzybów we krwi, szpiku kostnym lub biopsji; oparto się na definicji udowodnionych grzybic układowych ustalonej przez międzynarodowy konsensus. 18

Analiza statystyczna

Ogólną analizę danych i badanie normalności przeprowadzono metodami opisowymi, mierząc tendencje, częstości proste i rozkład procentowy ogólnych cech badanych.

Uwagi etyczne

Badanie opierało się na danych uzyskanych z rejestru Sekcji Mikologii, a więc nie doszło do manipulacji zmiennymi potencjalnie naruszającymi autonomię pacjenta lub wpływającymi na zasadę dobroczynności-niedobroczynności jednostki. Spełnione zostały wszystkie postanowienia Kodeksu Zdrowia w Investigation oraz Deklaracji Helsińskiej zweryfikowanej podczas 64 Zgromadzenia Ogólnego przeprowadzonego w Fortalezie w Brazylii w październiku 2013 roku; Deklaracja była skierowana głównie do lekarzy zaangażowanych w badania na ludziach i skupiała się przede wszystkim na poufności danych. Ponadto spełnione zostały również przepisy ogólnych ustaw zdrowotnych w zakresie badań w zdrowiu, artykuł 17: badanie to nie stwarzało ryzyka dla pacjentów.

Wyniki

Przeprowadziliśmy badanie opisowe na podstawie zapisów fungemii z medycznego laboratorium mikologicznego w okresie od stycznia 2005 roku do grudnia 2014 roku; zidentyfikowano sto trzydzieści dwie (132) infekcje ogólnoustrojowe pochodzenia grzybiczego. Generalnie od każdego pacjenta otrzymywano cztery fiolki z posiewem krwi, a do badania włączano pojedynczy dodatni posiew, nawet jeśli w więcej niż jednym kolejnym posiewie krwi wyhodowano ten sam drobnoustrój. Zakażenia występowały częściej u mężczyzn (75,8%), a największą częstość zachorowań obserwowano w grupie między 20. a 59. rokiem życia (średnio 39,4 lat, odchylenie standardowe (SD) 13,2 lat). W grupie dziecięcej poniżej 16 roku życia zakażenie wykryto w średnim wieku 52,8 miesiąca (SD 54,1 miesiąca); w 26 przypadkach nie udało się ustalić wieku pacjenta. Chorobą podstawową w 63% przypadków było HIV/AIDS, następnie sepsa, cukrzyca i choroby hematologiczne (tab. 1).

Najczęściej izolowanymi czynnikami były czynniki z rodzaju Candida (58/132), zwłaszcza Candida albicans , następnie Candida parapsilosis, Candida glabrata, Candida tropicalis . Zidentyfikowano również inne drożdżaki, takie jak kilka gatunków Cryptococcus. Wśród grzybów filamentujących stwierdzono Histoplasma capsulatum w 36 przypadkach, dwa gatunki Aspergillus sp. i dwa przypadki Coccidioides sp. (tabele 2 i 3).

Grzyby zidentyfikowano na podstawie posiewu krwi w 70.5% przypadków, a w posiewie szpiku kostnego w 29%; w 20% przypadków grzyby wyizolowano w dwóch różnych próbkach od tego samego pacjenta (krew i szpik kostny). Pod względem rozpoznań wstępnych 13% uznano za zakażenia kryptokokowe, a 43% oznaczono jedynie jako zespół gorączkowy.

Brakuje nam kompletnych zapisów dotyczących rodzaju hodowanych próbek w latach 2005-2008, mamy jedynie raport zidentyfikowanego wzrostu grzybów. W związku z tym oceniano wyłącznie dane dotyczące próbek z rozwojem grzybów, które wpłynęły do laboratorium od 2009 roku: 3227 próbek otrzymano na posiew krwi i szpiku kostnego, a rozpoznanie zakażenia ogólnoustrojowego na podstawie hodowli krwi ustalono w około 11% przypadków; izolaty grzybów w posiewach szpiku kostnego były obecne w 6% próbek (Tabela 4 ).

Dyskusja

Fungemia wiąże się z poważnym ryzykiem śmiertelności, szczególnie w kontekście światowej pandemii HIV. 21-23 W regionach takich jak Meksyk, gdzie endemiczne grzybice są powszechne, wpływ fungemii może być jeszcze większy. Chociaż w opublikowanej literaturze medycznej można znaleźć pewne dane epidemiologiczne dotyczące inwazyjnych zakażeń grzybiczych, uważamy, że czynniki takie jak miejscowe podejrzenie kliniczne i podejście diagnostyczne klinicysty mają zasadnicze znaczenie dla terminowego rozpoznania zakażeń pochodzenia endemicznego, o czym wspominali już inni. 24

Wyniki tego badania sugerują, że czynniki etiologiczne fungemii są podobne do tych opisywanych wcześniej w literaturze medycznej, jednak w naszym badaniu fungemia była związana głównie z HIV/AIDS, sepsą i cukrzycą, a nie z przeszczepem narządów. HIV/AIDS był czynnikiem predysponującym pacjentów do kryptokokozy, histoplazmozy i kokcydioidomikozy; zakażenia te miały ostrzejszy i cięższy przebieg, prawdopodobnie z powodu niskiej liczby komórek CD4 we krwi obwodowej. 25-27

W naszym badaniu większość grzybic była wywołana przez grzyby z rodzaju Candida, Histoplasma i Cryptococcus. Histoplasma była drugim najczęściej identyfikowanym grzybem, co prawdopodobnie wynika z jej endemiczności w Meksyku. Kandydemia wywołana przez grzyby z rodzaju non- albicans była prawdopodobnie wynikiem zmian epidemiologicznych wtórnych do profilaktyki przeciwgrzybiczej lub innych czynników wpływających na spektrum inwazyjnych patogenów grzybiczych, w tym stanu klinicznego pacjenta. Współistniejące nowotwory złośliwe lub neutropenia, operacje przewodu pokarmowego, wcześniactwo lub zaawansowany wiek; obecność cewników wenętrznych, stosowanie antybiotyków o szerokim spektrum działania, niewydolność nerek, kolonizacja przez Candida , hospitalizacja na oddziale intensywnej terapii i stosowanie żywienia pozajelitowego, wszystkie znane czynniki zwiększające ryzyko kandydemii i aspergilozy. 6 , 14 , 28 Według częstości występowania, gatunki Candida zidentyfikowane w tym badaniu to: C. albicans, C. parapsilosis, C. glabrata i C. tropicalis , wzór podobny do tego, który zidentyfikowano w innych publikacjach. 2 , 29

Czułość diagnostyczna posiewów krwi jest niska (50%), ponieważ obecność żywych organizmów we krwi lub płynach oraz objętość pobranej próbki krwi mają zasadnicze znaczenie dla pomyślnego wzrostu. Ponadto, hodowla jest powolna, wymaga do czterech tygodni na wzrost, a do identyfikacji gatunku potrzeba kilku dni. Hodowle muszą być czyste w celu identyfikacji fenotypowej. 31-33

Pomimo że postęp techniczny w immunodiagnostyce może zapewnić szybką diagnostykę zakażeń grzybiczych, nadal ma ona ograniczenia, takie jak brak odpowiedzi przeciwciał u pacjentów z obniżoną odpornością, co może prowadzić do błędnego rozpoznania. Niniejsze doniesienie potwierdza, że posiewy krwi są częścią procedur przesiewowych wymaganych w diagnostyce zakażeń u pacjentów z gorączką z obniżoną odpornością. Konwencjonalne techniki mikrobiologiczne i histologiczne są nadal podstawą diagnostyki grzybiczej, szczególnie w krajach, w których rozwój techniki diagnostycznej nie jest powszechnie dostępny.

Podziękowania dla lekarzy, pielęgniarek i personelu laboratoryjnego Szpitala Zakaźnego.

Finansowanie

Nie uzyskano zewnętrznego źródła finansowania tego badania.

Deklaracja interesów

Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów. Autorzy ponoszą wyłączną odpowiedzialność za treść i sposób napisania pracy.

.

.

.

.

>.

.

i wsp.

.

.

.

.