Urethrale vernauwingen

Een andere urologische aandoening die we regelmatig zien en behandelen, zijn urethrale vernauwingen. Een strictuur is in de eerste plaats een probleem van de mannelijke urinebuis, of de buis die de urine door de prostaat en de penis voert. Een strictuur is in wezen een litteken dat de urinestroom beperkt. De mannelijke urinebuis bestaat uit verschillende anatomische segmenten, en het is nuttig om ze hier kort te bespreken. Technisch gesproken begint de urinebuis bij de blaasbasis of blaashals, en loopt door de prostaat als de prostaatbuis. De meest voorkomende oorzaak van vernauwingen van de prostaat urethra is een eerdere bestralingstherapie voor prostaatkanker of een eerdere TURP. Net voorbij dit punt, in het gebied dat de vrijwillige urinesfincter omvat, bevindt zich de membraneuze urethra. Deze kan ook vernauwd zijn of littekens vertonen door bestraling, maar is meestal het gevolg van een bekkentrauma of een bekkenfractuur. Herstel van de membraneuze urethra is gecompliceerd, leidt vaak tot incontinentie, en wordt hier niet verder besproken.

Na de korte membraneuze urethra komt wat het breedste deel van de mannelijke urethra zou moeten zijn, de bulbar urethra genaamd. Hier verandert de plasbuis van koers naar boven om de penis te bereiken. Mannen zitten op hun bulbar urethra, en het is deze plaats die het vaakst verstrakt of verlittekend is. Dergelijke patiënten zijn meestal jongere mannen, en een duidelijke oorzaak van de vernauwing is meestal ongrijpbaar. De meest voorkomende oorzaken zijn trauma door op het kruis te vallen, geschopt te worden, of eerdere SOA’s die de plasbuis aantasten, zoals chlamydia of gonorroe.

De lengte van de plasbuis die het grootste deel van de penis doorkruist, wordt de peniele plasbuis genoemd, of hangende plasbuis, of soms de voorste plasbuis. Stricturen komen hier minder vaak voor en kunnen verband houden met ontstekingsaandoeningen van de eikel, zoals balanitis xerotica obliterans of lichen sclerose. Dit zijn moeilijk te behandelen stricturen, waarvoor vaak meer gecompliceerde reconstructieve procedures nodig zijn, en ze kunnen recidiverend zijn als er een onderliggende ziekte aanwezig is.

Ten slotte wordt het gebied van de plasbuis net onder de eikel, net voor de meatus, de fossa navicularis genoemd. Wurgingen in dit gebied worden vaak gezien nadat een katheter of een scoop in de urinebuis van een man is geplaatst, bijvoorbeeld na een TURP. Deze vernauwingen reageren vaak op eenvoudige dilatatie, en als ze terugkomen kunnen ze gemakkelijk worden behandeld door zelfilatatie, hoewel in zeldzame gevallen een reconstructieve operatie nodig is.

Typisch klaagt een patiënt met een vernauwing van de plasbuis over een trage urinestraal, en een veel voorkomend teken bij een jongere man is het nadruppelen van de urine na het toiletbezoek. Een urineweginfectie kan een vernauwing aan het licht brengen. Het is vaak een progressief probleem, en bij verdenking wordt de diagnose gesteld door middel van cystoscopie, of met een scoop in de urinebuis kijken in de spreekkamer. Als een vernauwing wordt gevonden, wordt deze vaak onderzocht met een röntgenfoto, een retrograde urethrogram, om de precieze plaats en lengte te bepalen. Op basis van de bevindingen kunnen verschillende behandelingsopties worden toegepast. De eenvoudigste behandeling is het verwijden van de vernauwing. Dit wordt altijd gedaan bij een fossa navicularis strictuur omdat dit gemakkelijk en doeltreffend is, of bij een membraneuze strictuur omdat dit de enige manier kan zijn om het kanaal te openen zonder incontinentie te veroorzaken. In de andere gevallen passen wij dilatatie zeer spaarzaam toe, omdat het recidiefpercentage na dilatatie 80-90% is en elke dilatatie de strictuur kan verlengen, wat de behandeling ervan bemoeilijkt. Bij de eerste presentatie van een urethrale strictuur geven wij de voorkeur aan een kleine ingreep onder narcose, een zogenaamde direct vision interne urethrotomie (DVIU). Hierbij is er nog steeds een hoog recidiefpercentage, maar het is ongeveer 50%, en het kan minder traumatisch zijn voor de urethra. De vernauwing wordt doorgesneden met een mes of laser met behulp van een scoop. Na een DVIU draagt de patiënt meestal een paar dagen een urinekatheter en merkt meteen een aanzienlijke verbetering van de urinestraal. Daarna is het een kwestie van uitkijken voor herhaling.

Interne urethrotomie

A: Bulbar urethrale strictuur. B: Eerste incisie van strictuur. C: Voltooiing van de incisie.
D: De strictuur is nu open, de kringspier is te zien.

Als een strictuur toch terugkomt, worden agressievere oplossingen aangeboden. Een patiënt kan er altijd voor kiezen om nog een DVIU te ondergaan, of zelfs een dilatatie, maar op dit punt moet zo’n patiënt een recidief verwachten, zelfs met DVIU. Een meer permanente oplossing is een urethroplastie, een reconstructieve ingreep die Dr. Engel uitvoert. Een urethroplastie is een chirurgische reparatie van een vernauwing waarbij het aangetaste gebied wordt ontleed en ofwel volledig wordt weggesneden waarbij de goede uiteinden met hechtingen worden samengebracht (een anastomotische urethroplastie), ofwel wordt ingesneden en de opening in de tubulaire urethra met weefsel wordt opgevuld. Tegenwoordig wordt bij voorkeur gebruik gemaakt van de bekleding van de wang, buccale mucosa genoemd. In de loop der jaren zijn veel verschillende weefseltechnieken gebruikt, waaronder blaasslijmvlies, scrotale huid, voorhuid, penishuid, en andere. Buccale mucosa heeft deze weefsels grotendeels vervangen als het transplantaat van keuze.

Voor bulbar stricturen van minder dan 2 cm geeft Dr. Engel de voorkeur aan een anastomotische urethroplastiek, terwijl voor langere of voorste stricturen een transplantaat nodig is. Met een buccale mucosa urethroplastiek, zal de patiënt hechtingen hebben aan de binnenkant van de mond, waar het transplantaat werd genomen. Het gevoel is vergelijkbaar met het bijten in de wang. De pijn is niet ernstig en deze plek geneest zeer snel. Een urethroplastie brengt meestal een overnachting in het ziekenhuis met zich mee, met een veel langere periode van katheterisatie terwijl de urethra geneest. Met meer werk komt meer beloning, want afhankelijk van de plaats en de ernst van de strictuur kan een urethroplastiek zich een succespercentage tot 93% veroorloven zonder herhaling.

Beide Drs. Engel en Losee zouden u graag zien als u een urethrale strictuur vermoedt of gediagnosticeerd bent tijdens een consult op kantoor.