Seksuele overdracht van hepatitis C

REVIEW

Seksuele overdracht van hepatitis C

Transmissão sexual da hepatite C

Norma de Paula Cavalheiro

Hepatitis Laboratorium, LIM-47, Afdeling Infectieziekten School of Medicine, Universiteit van São Paulo

Correspondentie aan

SUMMARY

In het algemeen is men het erover eens dat het hepatitis C-virus (HCV) efficiënt parenteraal kan worden overgedragen, hoewel de gegevens over virale overdracht door seksueel of niet-seksueel intrafamiliaal contact tegenstrijdig zijn. Sinds in 1989 met het verzamelen van gegevens werd begonnen, had het eerste onderzoek betrekking op het risico van seksuele overdracht bij meerdere sekspartners. Andere onderzoeken volgden, waarbij werd benadrukt dat het risico toeneemt bij specifieke groepen, zoals patiënten met een co-infectie van HIV en HBV, sekswerkers, homoseksuelen, illegale drugsgebruikers en patiënten die werden bezocht in klinieken voor seksueel overdraagbare aandoeningen.
De vraag rijst wat het risico zou kunnen zijn voor monogame heteroseksuelen in de algemene bevolking, bij wie een van de partners HCV heeft?
De literatuur geeft algemene percentages die variëren van nul tot 27%; de meeste studies bevestigen echter dat de kans op seksuele overdracht gering of bijna nihil is, met percentages voor deze wijze van overdracht die schommelen tussen nul en 3%. Intrafamiliale transmissie wordt sterk overwogen maar niet met zekerheid gesteld, omdat bij het vermelden van transmissie tussen sekspartners binnen hetzelfde huishouden ook specifieke situaties in aanmerking moeten worden genomen, zoals het delen van persoonlijke hygiënevoorwerpen, zoals scheermesjes, tandenborstels, nagelknippers en manicuurtangen, die belangrijke risicofactoren zijn voor HCV-transmissie. In dit overzicht bespreken we de hypothesen van seksuele en/of intrafamiliale overdracht.

Keywords: Hepatitis C; Transmissie; Seksueel; Intrafamiliaal.

RESUMO

Over de efficiëntie van parenterale overdracht van hepatitis C bestaat consensus, maar de gegevens in de literatuur over seksuele en intrafamiliale overdracht zijn tegenstrijdig.
Het eerste artikel waarin het risico van seksuele overdracht in verband wordt gebracht met meerdere seksuele partners dateert van 1989, daarna versterken ook andere studies dat de risico’s toenemen bij specifieke populaties, zoals HIV-geco-infecteerden, HBV, sekswerkers, homoseksuelen, illegale drugsgebruikers en seksueel overdraagbare aandoeningen kliniekpopulaties.
Nu, wat zou in de algemene bevolking het risico zijn voor heteroseksuele monogame paren waarvan één echtgenoot HCV-infectie heeft? In de literatuur worden cijfers genoemd die variëren van nul tot 27%, maar in de meeste documenten wordt gesteld dat de kans op overdracht gering of bijna nihil is en hier variëren de percentages van 0% tot 3%. Overdracht binnen het gezin wordt sterk overwogen en vermeld als een verwarrende factor wanneer overdracht tussen paren wordt vermeld, omdat men er rekening mee moet houden dat het delen van persoonlijke hygiënische gebruiksvoorwerpen zoals scheermesjes tandenborstel, manicuretang en nagelknipper fungeren als belangrijke risicofactoren voor HCV-overdracht in huis. Seksuele transmissie en/of intra-familiale transmissie, dit overzicht brengt beide hypothesen aan het licht die in verschillende papers over de hele wereld zijn besproken.

Patiënten die besmet zijn met HCV vragen zich vaak af of hun infectie kan worden overgedragen op hun seksuele partners, en of HCV kan worden overgedragen via seksuele relaties. Het gezonde verstand zegt dat HCV, net als HBV en HIV, kan worden overgedragen via seksueel contact, maar hoe groot is het risico? Hangt het af van de bestudeerde populatie? Kan risicogedrag het besmettingspotentieel veranderen27,34,74?

Klassiek gezien verenigt parenterale blootstelling veel risicofactoren die relevant zijn voor HCV-overdracht, zoals het gebruik van illegale drugs, hemodialyse, bloedtransfusie en bloedderivaten, tatoeages, orgaantransplantaties, acupunctuur, het delen van rietjes voor het inhaleren van drugs, en ongevallen bij gezondheidswerkers12,26,49,58,71,89.

Overtuigend bewijs voor de seksuele overdracht van HCV vereist een geschiedenis van paren die seksueel samenleefden, de afwezigheid van andere besmettingskansen, en genetisch bewijs over het virus, waaruit blijkt dat beide partners besmet zijn door een virus met zeer vergelijkbare genomische sequenties. Het bezit van kwaliteitsinformatie over deze vragen kan helpen bij het geven van antwoorden op deze vragen. Slechts weinig studies voldoen echter in voldoende mate aan deze criteria22,69,85.

ALTER et al. (1989)2 presenteerden de eerste studie waarin de mogelijkheid van HCV-overdracht werd besproken, en beschouwden meervoudige sekspartners als een risicofactor. De bijdrage van seksueel overdraagbare HCV blijft echter controversieel. In de Verenigde Staten schat het Centers for Disease control and Prevention (CDC) dat tussen 20 en 25% van de transmissie-indexen verband houden met seksueel contact, hoewel de wereldwijd besproken aantallen fluctueren omdat er veel verschillende bevolkingsgroepen bij betrokken zijn2,15,48.

De beschikbare informatie over de seksuele transmissie van HCV varieert aanzienlijk; de gerapporteerde cijfers liggen tussen nul en 27%. De meeste studies vermelden echter percentages tussen nul en 3%. Deze lage percentages, in combinatie met weinig voorkomende risicofactoren, wijzen erop dat seksuele overdracht een minimaal of verwaarloosbaar risico inhoudt18,30,31,44,49,51,54,69,82,83,92.

Studies die specifieke groepen bespreken, zoals degenen die klinieken voor seksueel overdraagbare aandoeningen bezoeken, zoals drugsgebruikers, homoseksuelen en sekswerkers, laten bevindingen zien die verschillen van die van de algemene bevolking, en de risico’s van seksuele overdracht van HCV nemen aanzienlijk toe12,15,18,23,25,26,37,51,61,65,68,69,83,85,91 .

GAMBOTTI et al. (2005)27 identificeerden 29 gevallen van acute hepatitis C die zich tussen 2001 en 2004 voordeden in een populatie van positieve HIV-mannen die seks hadden met andere mannen, en risicogedrag vertoonden zoals onbeschermde seks of seks met meerdere partners, waarbij percentages van seroconversie voor HCV werden vastgesteld die hoger waren dan die van de algemene bevolking27.

Bij de analyse van een cohort van 1.038 homoseksuele mannen vonden BODSWORTH et al. (1996)4 dat 7,6% positief was voor anti-HCV, en suggereerden dat immunologische onderdrukking door HIV de verwerving van de infectie zou kunnen vergemakkelijken. Onderzoekers zoals FILIPPINI et al. (2001)23 bevestigen dat het risico van seksuele overdracht groter is in het geval van HIV-HCV co-infectie4,23.

In een overzichtsartikel presenteerde BONACINI & PUOTI (2000)5 dat stabiele partners van HCV-geïnfecteerde patiënten een hoger risico op HCV-infectie hebben dan partners van HCV-negatieve indexgevallen. Aanvankelijk werd gedacht dat HIV-co-infectie in het indexgeval de seksuele overdracht bevordert. Andere studies bevestigden deze eerste indruk echter niet5.

In Canada werd bij onderzoek naar het risico van seksuele overdracht van HCV en HIV onder gebruikers van niet-injecteerbare drugs en hun seksuele partners opgemerkt dat in groepen met laag risicogedrag de mogelijkheid bestond van seksuele overdracht van HCV56.

Wanneer we kijken naar patiënten in hepatologieklinieken die niet behoren tot groepen met risicogedrag, maar die wel HCV-drager zijn, en hun seksuele partners, wat zou dan het risico kunnen zijn dat deze, niet-dragerschapspartners besmet raken door seksuele activiteit? Deze vraag moet zorgvuldig worden overwogen en geëvalueerd69,76,92.

Een groep die veel nieuwsgierigheid wekt zijn de HCV-positieve patiënten die geen aanwijsbare risicofactor voor HCV-infectie vertonen, dit is gemiddeld 30-40% van de patiënten. Waarschijnlijk kan seksuele transmissie, net als andere vormen van menselijk contact, een belangrijke rol spelen binnen deze groep patiënten6,16,28,30,39,57,68,76.

In Australië, waar meldingen van gevallen van Hepatitis C werden geëvalueerd, vertoonden de risicofactoren in verband met HCV-transmissie indexen van minder dan 2%. Het onderzoek vermeldt dat de seropositiviteit tussen seksuele partners groter was dan tussen andere personen die niet-seksueel contact hadden en in hetzelfde huishouden woonden19.

NEUMAYR et al. (1999)57 meldden, na genotypen te hebben geëvalueerd bij acht paren, slechts twee paren die overeenkwamen, waarvan er slechts één een andere duidelijke risicofactor vertoonde, hetgeen aantoont dat seksuele transmissie mogelijk is, maar niet vaak voorkomt bij monogame partners van chronische HCV-dragers. KAO et al. (1996)38 vonden een index van 17% onder 100 positieve anti-HCV paren. Hiervan vertoonden er 11 hetzelfde 1b genotype38,57.

TANAKA et al. (1997)82 stelden vast dat de echtgenoten van sekspartners die HCV-drager waren, een 2-voudig risico vertoonden om de ziekte op te lopen dan de echtgenoten van partners die HCV-negatief waren. SOTO et al. (1994)79 evalueerden in een multicentrische studie 423 heteroseksuele partners met een gevalsindex die op anti-HCV reageerde, en suggereerden dat de infectie seksueel kan worden overgedragen, maar met weinig efficiëntie. Co-infectie met HIV kan deze waarden echter verhogen. MARINCOVICH et al. (2003)44, over de evaluatie van een cohort van 171 heteroseksuelen, die aanvankelijk seropositief waren voor HCV en HIV, suggereerden dat de seksuele overdracht van HCV uiterst gering of zelfs nihil is, en geen enkel koppel in de onderzochte populatie werd seropositief voor HCV44,79,82.

De seksuele en intrafamiliale overdracht van HBV is goed gedocumenteerd, maar voor HCV lijkt dezelfde kwestie niet te zijn vastgesteld. We weten ook dat de overdracht van HBV en HIV aanzienlijk groter is dan die van HCV; het aantal mensen dat Hepatitis C langs sexuele weg zou kunnen oplopen mag echter niet worden verwaarloosd10,15,17,23,24,28,40,51,85,86.

Vergelijking tussen sekspartners en andere familieleden die in hetzelfde huishouden wonen, met een HCV-drager als referentie, toont aan dat intrafamiliaal contact een belangrijke factor is bij de overdracht van HCV. Culturele gewoonten verschillen van bevolkingsgroep tot bevolkingsgroep en kunnen de resultaten van epidemiologisch onderzoek naar de overdracht van HCV beïnvloeden.

In een studie van DIAGO et al. (1996)17 was de incidentie van anti-HCV voor sekspartners van indexgevallen 7,6% (30/394), en voor andere familieleden 3,3% (34/1057)17.

In CHANG’S et al. studie (1994)10 van 307 families van HCV-dragerschapspatiënten, vertoonde 28% anti-HCV-positieve partners, een hoger percentage, vergeleken met kinderen en andere gezinscontacten van HCV-indexgeval (6,4%) (r < 0,001). Anti-HCV-positiviteit was 23% bij echtgenoten die echtgenoten als indexgeval presenteerden, en 29% bij echtgenoten die echtgenoten als indexgeval presenteerden10.

Identificatie, de wijze van overdracht, en evaluatie van HCV-prevalentie onder gezinsleden zijn zeer belangrijke factoren als het gaat om preventie van de verspreiding van HCV-infectie in endemische gebieden73.

Egypte is een land dat endemisch is voor HCV-infectie. In een bevolkingsstudie werden 669 zwangere vrouwen onderzocht van wie er 94 positief waren in tests voor het opsporen van anti-HCV antilichamen vervolgens werden 35 genoomsequenties van HCV gegenotypeerd en de homologieën tussen hen vastgesteld. Het resultaat was dat 33 sequenties hetzelfde genotype vertoonden, 30 vertoonden 100% gelijkenis, twee 97% en één 91% gelijkenis. Ook de NS3-regio van het HCV-genoom werd gesequencet. De index voor kinderen was laag in vergelijking met paren. In deze studie lijkt seksuele transmissie een belangrijke rol te spelen bij de intrafamiliale overdracht van HCV41,43.

OKAYAMA et al. (2002)60 evalueerden 973 personen in Japan in een gebied dat als endemisch voor HCV wordt beschouwd, en toonden aan dat 23% anti-HCV-positief was. Deze populatie werd begeleid, en in een periode van 11 maanden, converteerden 14 partners seroconversie. Vijf van hen hadden in het verleden een relatie gehad met een partner die HCV-drager was, en zes niet. Er was geen statistisch verband, en seksuele overdracht werd niet waarschijnlijk geacht60.

Bij de evaluatie van risicofactoren voor HCV-infectie bij 109 gevallen en 250 familieleden van patiënten met chronische hepatitis in Korea, stelden KIM et al. (1998)40 slechts bij één echtgenoot (1,2%) en bij geen enkel kind HCV-infectie vast, en concludeerden dat de mate van seksuele of familiaire overdracht van HCV-infectie uiterst gering is40.

Een verslag van intrafamiliale transmissie in Italië vermeldt 8% positieve gevallen bij familieleden van HCV-positieve patiënten, tegenover minder dan 1% in de algemene bevolking. Een andere studie van onderzoekers van het CDC vermeldt 22,6% als risico voor verwerving door infectie via seksuele relaties en contact met familieleden, na evaluatie van 206 HCV-dragerschapspatiënten3,36.

HOU et al. (1995)34 evalueerden de echtgenoten van patiënten die hemodialyse ondergingen, en stelden een toename vast van HCV-infectie in vergelijking met het risico van andere gezinsleden die in hetzelfde huishouden woonden34.

DE MERCATO et al. (1996)16 vonden in hun studie, die verschilt van andere, geen positieve resultaten bij kinderen die in hetzelfde huishouden woonden met HCV-positieve patiënten; in dezelfde populatie was echter 22% van de echtgenoten positief. Deze auteurs concludeerden dat seksuele overdracht niet moet worden uitgesloten, en dat de hoge prevalentie verband hield met de duur van het samenwonen van de paren16.

De vraag hoe lang paren moeten samenwonen om seksuele transmissie van HCV vast te stellen, is een andere controversiële kwestie die moet worden benadrukt. Er zijn uiteenlopende en overtuigende rapporten in de literatuur die zowel acute als chronische infectie bespreken, wanneer mogelijk bewijs van seksuele transmissie ontstaat.

In een overzichtsartikel rapporteert ROONEY & GILSON (1998)68 een risicoschatting voor HCV-infectie van 1,5 (CI 1,05-2,2) per tien jaar huwelijk, en dat vrouwen met HCV-positieve partners een 3,7-voudige kans hebben om de ziekte op te lopen. Andere studies toonden aan dat, naast familiaal contact en seksueel gedrag, het delen van persoonlijke gebruiksvoorwerpen zoals scheermesjes, tandenborstels, nagelknippers en manicuretangen belangrijk kan zijn bij de intrafamiliale overdracht van hepatitis C12,14,16,17,26,29,38,40,49,51,53,55,59,68,73,74,77,78,83,85.

SCOTTO et al. (1996)75 vonden dat 8,43% van de 83 onderzochte sekspartners HCV-positief was. Merkwaardig genoeg was geen enkele partner van de tien patiënten die dialyse ondergingen anti-HCV-positief. Bij partners van patiënten met chronische leverziekte waren vijf op 31 (16,12%) positief, en bij partners van patiënten met anti-HCV waren twee op 42 (4,7%) positief75.

STROFFOLINI et al. (2001)81 concludeerden dat ondanks het feit dat acht van de 13 paren hetzelfde virustype vertoonden, de seksuele transmissie als gering werd beschouwd, en dat het delen van spuiten de meest effectieve route voor virusoverdracht bij paren leek te zijn81.

Twijfels zijn gerezen over de noodzaak van langdurig samenleven van paren om het risico van seksuele overdracht van HCV te verhogen66,67. In een verslag van CAPELLI et al. (1997)7 werd een vrouwelijke herhaalde donor verrast toen zij tussen de twee donaties ontdekte dat zij PCR-HCV-positief was. Zij merkte op dat zij samenleefde met een seksuele partner die chronisch HCV-drager was. De gelijkenis van het virus in het koppel was 93,4% (E2/NS1-regio). Er werd geen andere risicofactor vastgesteld7.

Een ander rapport, met sterke aanwijzingen voor seksuele transmissie in een korte periode bij een samenwonend koppel, waarbij één sekspartner HCV-positief was, toonde een dubbele infectie aan, met types twee en vier aanwezig bij beide partners. Dit was het eerste gepubliceerde geval van de overdracht van twee verschillende types HCV74.

Ter verdediging van de noodzaak van lange perioden van samenleven om de overdracht van HCV te rechtvaardigen, vonden HERSHOW et al. (1998)33 significante risicofactoren voor HCV-infectie wanneer rekening werd gehouden met promiscue sekspartners, sekspartners van drugsgebruikers, geassocieerde seksueel overdraagbare aandoeningen, betaalde seks en een lange periode van samenleven met een HCV-positieve partner33.

De seksuele overdracht van HCV omvat een breed scala van kwesties die samen moeten worden bekeken wanneer het onderwerp wordt besproken. Een van deze kwesties is het aantal sekspartners12.

MELE et al. (1999)47 analyseerden het aantal sekspartners bij de overdracht van HCV en stelden vast dat het risico twee keer zo groot was voor degenen die meldden twee sekspartners te hebben, en 2,8 keer zo groot voor degenen die meldden drie partners te hebben. Deze groepen werden vergeleken met rapporten over personen met minder dan twee partners, wat erop wijst dat seksuele overdracht een belangrijke rol kan spelen bij de overdracht van hepatitis C in Italië47. SALLERAS et al. (1997)72 rapporteerden voorts over het aantal sekspartners en toonden aan dat het risico van HCV-overdracht 14 keer zo groot was bij degenen met vier partners of meer, en slechts drie keer zo groot bij degenen die twee of drie partners meldden. Dit risico werd vergeleken met dat van patiënten die vermeldden slechts één sekspartner te hebben. De auteurs merken op dat seksuele transmissie moet worden beschouwd als een wijze van HCV-overdracht bij patiënten die geen andere wijzen van parenterale blootstelling vertonen32,35.

Er zijn weinig rapporten uit Brazilië over de seksuele overdracht van HCV. Een van de belangrijkste, TENGAN et al. (2001)84 evalueerde 154 bloeddonoren die een positieve serologische reactie vertoonden voor HCV en hun sekspartners. In deze populatie werd 11,76% van de partners geacht momenteel of vroeger besmet te zijn met HCV, wat suggereert dat de hoge prevalentie van infectie bij deze partners gedeeltelijk zou kunnen worden toegeschreven aan seksuele transmissie. In een andere belangrijke studie heeft CAVALHEIRO (2004)9 45 paren met een diagnose van hepatitis C gerekruteerd, waarbij 24 paren werden gekozen bij wie beide partners viremie vertoonden, zodat een fylogenetische analyse van de genomische ketens van HCV tussen paren mogelijk was. De bevindingen van deze studie toonden een overeenkomst van 98,3% tussen de partners bij 22 (91,7%) van de paren, waarbij de NS5b-regio voor de analyse werd gebruikt. Verder bleek er een hoge index te zijn van het delen van persoonlijke voorwerpen, hetgeen als een verstorende factor werd beschouwd, waardoor moeilijk kon worden geconcludeerd dat de overdracht uitsluitend langs seksuele weg plaatsvond9,84.

SOUTO e.a. (1994)80 onderzochten het belang van risicofactoren bij het verwerven van HCV-infectie bij 780 inwoners van het zuidelijk Amazonegebied en vonden geen aanwijzingen dat seksuele transmissie zou kunnen bijdragen tot de prevalentie van anti-HCV die 2,4% bedroeg. In een studie uitgevoerd in het Hospital das Clinicas van de Universiteit van São Paulo, Brazilië, werd een prevalentie van 20,2% RNA-HCV positieve paren gemeld, waarbij een van de partners reeds bekend was met HCV besmet te zijn. Er was een HCV-genotype concordantie in 16 van de 20 onderzochte gevallen, met een hogere frequentie van genotype één48,64,80.

MESQUITA et al. (1997)50 onderzochten een populatie van Braziliaanse prostituees en hun klanten, en analyseerden de risicofactoren die in verband worden gebracht met de overdracht van hepatitis C, en suggereerden dat seksuele overdracht een belangrijke rol speelt in de epidemiologie van HCV, vooral wanneer het promiscue seksueel gedrag betreft. De prevalentie van HCV in deze populatie bedroeg 1,5%, een index die oploopt tot ongeveer 2,2% in bloedbanken. De auteurs concludeerden dat seksuele overdracht een belangrijke rol speelt bij de verspreiding van HCV-infectie bij de mens. PASSOS et al. (2002)62 concludeerden dat de seksuele en perinatale overdracht gering was bij 409 patiënten van een kliniek voor geassisteerde voortplanting. In 1995 analyseerden FIGUEIREDO et al.22 83 paren, en de incidentie van 2,4% in deze groep suggereerde seksuele transmissie. De auteurs achtten deze route waarschijnlijk maar niet erg efficiënt22,50,62,88.

Door verder te gaan op het onderwerp van het aantal sekspartners, waarbij de belangrijke risicogroep van betaalde seks betrokken is, zijn er bevindingen die afwijken van de algemene bevolking45. NAKASHIMA e.a. (1996)53 testten in Japan 244 prostituees op HCV, 10,1% vertoonde een positieve serologie, terwijl vrouwen die gerekruteerd waren uit bloedbanken een index van 0,8% vertoonden. Bovendien was de kans om het virus op te lopen groter naarmate de prostituee meer jaren actief was53.

LAURENT et al. (2001)42 bevestigden in een onderzoek uit de Republiek Congo dat de seksuele transmissie van HCV onder prostituees in deze populatie niet relevant was, en vonden alleen significante transmissie bij vrouwen die ook een geassocieerde seksueel overdraagbare ziekte vertoonden42.

Een andere kwestie in verband met de seksuele overdracht van HCV is de aanwezigheid van het virus in afscheidingsproducten, speeksel20,21, sperma8,59 en menstruatiebloed78. Sommige studies stellen deze kwestie aan de orde en bespreken de meest waarschijnlijke besmettingsweg, en of deze van man op vrouw of van vrouw op man verloopt. HCV kan zowel uit sperma als uit vaginale afscheiding worden geïsoleerd; er lijkt echter een groter potentieel te zijn voor overdracht van man op vrouw. Trauma aan de mucosa tijdens de geslachtsgemeenschap verhoogt zeker het risico op virale overdracht, net als de hoge niveaus van viremie en de positieve PCR voor sperma. Er moet ook rekening worden gehouden met technische moeilijkheden bij PCR-HCV voor sperma, die een positieve diagnose kunnen vertroebelen85,90.

Het sperma van 35 mannen werd geëvalueerd, en vijf vertoonden een positieve PCR-HCV. CASSUTO et al. (2002)8 en anderen wijzen op de moeilijkheid met het transport van remmers bij de behandeling van monsters tijdens PCR-HCV, wat kan leiden tot vals-negatieve resultaten8.

SILVERMAN et al. (1994)78 onderzochten het menstruatiebloed van tien vrouwen die chronisch met HCV waren besmet, en alle monsters waren HCV-RNA-positief. Hun studie suggereerde een mechanisme dat mogelijk betrokken is bij de route van seksuele overdracht van HCV-infectie tussen vrouwen en mannen78.

Vreemd genoeg vonden MEISEL et al. (1995)46 bij een evaluatie van de mogelijke gevolgen van een ongeval, waarbij vrouwen anti-D immunoglobuline hadden gekregen die besmet was met het hepatitis C virus, bij heronderzoek 10-15 jaar later, samen met 94 echtgenoten, geen bewijs van overdracht van HCV op deze mannen. Deze studie versterkt de hypothese dat besmetting van vrouw op man veel minder waarschijnlijk is dan het tegendeel46.

De aanwezigheid van HCV in speeksel en het risico op overdracht werden geëvalueerd door FABRIS et al. (1999)20 die concludeerden dat de aanwezigheid van HCV in deze vloeistof een noodzakelijke voorwaarde vormt, maar onvoldoende is voor overdracht. De studie toonde de aanwezigheid van het virus in hoge concentraties aan in speekselfracties van chronische HCV-dragers, maar deze bevindingen werden niet in verband gebracht met een verhoging van het risico van HCV-overdracht bij seksuele partners20.

Epidemiologische studies met virologische ondersteuning over de seksuele overdracht van HCV zijn niet gebruikelijk in de literatuur, en de meeste studies hebben betrekking op kleine aantallen en rapporteren over acute transmissies in geïsoleerde gevallen. De onderzochte regio van het virus verschilt ook van studie tot studie85.

THOMAS et al. (1995)87 onderzochten aanwijzingen voor seksuele transmissie van HCV in een kliniek voor seksueel overdraagbare ziekten in Baltimore. De graad van homologie, wanneer de hypervariabele (HVR1) dominantie werd geëvalueerd op het kruispunt tussen de E1 en NS1/E2 regio’s van de HCV, bedroeg 94,4% voor drie paren in vergelijking met willekeurig gekozen monsters die waarden vertoonden die beduidend onder 82,4% lagen. De homologie van deze sequenties wijst op de gemeenschappelijke bron van HCV-infectie, wat sterk wijst op seksuele transmissie. Vrouwen met HCV-positieve partners vertoonden een 3,7-voudig hogere infectie-index dan vrouwen met HCV-negatieve partners87.

MORSICA et al. (2001)52 vonden bij de evaluatie van een geval van acute HCV-infectie 94,9% overeenkomst in de E2/HCV-regio, waarbij de enige waarschijnlijke bron seksuele transmissie was52.

CHAYAMA et al. (1995)11 analyseerden de E1/HCV-regio bij acht paren die hetzelfde genotype hadden. Bij vijf paren vertoonde de fylogenetische analyse een grote overeenkomst van > 97% met een veel geringere homologie voor de andere drie, van ongeveer 91-92%. De auteurs concluderen dat deze gegevens sterk wijzen op het voorkomen van HCV-overdracht bij deze paren11.

WILLIANS et al. (2003)90 onderzoekers van de CDC Viral Hepatitis Division, begeleidden 263 gevallen van acute hepatitis C; 13% van deze gevallen meldde seksuele blootstelling als de enige risicofactor bij het verwerven van de ziekte. Serummonsters van zeven van 24 positieve partners werden geanalyseerd, en vijf toonden een concordantie van het genotype met de identiteit in de genoomsequentie van 97,8 tot 99,3%. De relaties bij deze paren ondersteunen seksuele activiteit als een wijze van HCV-transmissie90.

PIAZZA et al. (1997)63 begeleidden 884 paren, met een inclusiecriterium van negatieve PCR-HCV bij paren van patiënten met chronische hepatitis C. Deze sekspartners werden gedurende een periode van twee en een half jaar begeleid, waarbij er zeven positief werden door een PCR-HCV reactie. In vier gevallen werd een strikt homoloog verband gevonden en het homologiepercentage lag dicht bij of was gelijk aan 100% in de 5’UTR- en kernsequenties en ongeveer 70% in het hypervariabele regio 1-fragment. In de andere drie gevallen was er een percentage homologie tussen 90% en 95% in de 5’UTR en de Core sequenties en tussen 37% en 50% in de hypervariabele 1 regio. In deze studie werd geconcludeerd dat hepatitis C seksueel overdraagbaar is63.

ROSS et al. (1999)70 over de evaluatie van een koppel waarvan de fylogenetische studie tussen de virussen 100% overeenkomst vertoonde, rekening houdend met een Core-HCV regio, merkten op dat de resultaten van het epidemiologisch onderzoek en de analyse van het viraal genoom complementaire componenten zijn die bewijs leveren voor de seksuele overdracht van HCV70.

De homologie tussen de genomische sequenties suggereert slechts dezelfde bron van infectie bij de partners. Het stelt ons echter niet in staat om te bevestigen waar en hoe de infectie werd verworven, hetzij door een externe bron zoals het delen van items van persoonlijke hygiëne of door geslachtsgemeenschap65,85.

Concluderend lijkt het erop dat seksuele transmissie van HCV wel degelijk plaatsvindt, zij het met een efficiëntie die veel lager is dan die van andere virussen zoals HBV of HIV. Naast factoren als co-infectie met HIV en een associatie met seksueel overdraagbare ziekten, blijkt ook dat het type seksuele activiteit de efficiëntie van HCV-overdracht langs seksuele weg kan verhogen.

1. ALBERTI, A. & BENVEGNU, L. – Beheersing van hepatitis C. J. Hepat., 38(suppl. 1): S104-S118, 2003.

2. ALTER, M.J.; COLEMAN, P.J.; ALEXANDER, W.J. et al. – Importance of heterosexual activity in the transmission of hepatitis B and non-A, non-B hepatitis. J. Amer. med. Ass., 262: 1201-1215, 1989.

3. BELL, B.P.; SOFAIR, A.; MANOS, M.M. et al. – The epidemiology of newly diagnosed chronic liver disease in the United States. In: INTERNATIONAL SYMPOSIUM ON VIRAL HEPATITIS & LIVER DISEASE, 11., Sydney, 2003. Abstracts. p. 58.

4. BODSWORTH, N.J.; CUNNINGHAM, P.; KALDOR, J. & DONOVAN, B. – Hepatitis C virus infection in a large cohort of homosexually active men: independent associations with HIV-1 infection and injecting drug use but not sexual behaviour. Genitourin. Med., 72: 118-122, 1996.

5. BONACINI, M. & PUOTI, M. – Hepatitis C in patients with human immunodeficiency virus infection: diagnosis, natural history, meta-analysis of sexual and vertical transmission, and therapeutic issues. Arch. intern. Med., 160: 3365-3373, 2000.

6. BROOK, M.G. – Sexually acquired hepatitis. Sex. transm. Infect., 78: 235-240, 2002.

7. CAPELLI, C.; PRATI, D.; BOSONI, P. et al. – Seksuele overdracht van hepatitis C virus aan een herhaalde bloeddonor. Transfusion, 37: 436-440, 1997.

8. CASSUTO, N.G.; SIFER, C.; FELDMANN, G. et al. – A modified RT-PCR technique to screen for viral RNA in the semen of hepatitis C virus-positive men. Hum. Reprod., 17: 3153-3156, 2002.

9. CAVALHEIRO, N.P. – Hepatite C: transmissão entre casais. São Paulo, 2004. (Tese de Doutorado – Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo).

10. CHANG, T.T.; LIOU, T.C.; YOUNG, K.C. et al. – Intrafamiliale transmissie van hepatitis C virus: de belangrijke rol van ongemerkte transmissie. J. med. Virol., 42: 91-96, 1994.

11. CHAYAMA, K.; KOBAYASHI, M.; TSUBOTA, A. et al. – Moleculaire analyse van intraspousale transmissie van hepatitis C-virus. J. Hepat., 22: 431-439, 1995.

12. CLARKE, A. & KULASEGARAM, R. – Hepatitis C transmissie: waar staan we nu? Int. J. Std AIDS, 17: 74-80, 2006.

13. CLEMENTE, C.M. & CARRILHO, F.J. – Epidemiologia. In: SILVA, L.C., ed. Hepatites agudas e crônicas. São Paulo, Sarvier, 2003. p. 109-134.

14. COLTORTI, M.; CAPORASO, N.; MORISCO, F. et al. – Prevalence of hepatitis C virus infection in the household contacts of patients with HCV-related chronic liver disease. Infection, 22: 183-186, 1994.

15. DAIKOS, G.L.; LAI, S. & FISCHL, M.A. – Hepatitis C virus infectie in een seksueel actieve binnenstadsbevolking. De mogelijkheid van heteroseksuele transmissie. Infection, 22: 72-76, 1994.

16. DE MERCATO, R.; CANTIELLO, J.P.; CELENTANO, U.; GUARNACCIA, D. & CIANNELLA, G. – Hepatitis C virus infectie bij familieleden van chronische dragers. Minerva med., 87: 335-337, 1996.

17. DIAGO, M.; ZAPATER, R.; TUSET, C. et al. – Intrafamiliale overdracht van hepatitis C-virus: seksuele en niet-seksuele contacten. J. Hepat., 25: 125-128, 1996.

18. DIENSTAG, J.L. – Seksuele en perinatale overdracht van hepatitis C. Hepatology, 26 (suppl. 3): 66S-70S, 1997.

19. DORE, G.J.; LAW, M.; MacDONALD, M. & KALDOR, J.M. – Epidemiologie van hepatitis C virus infectie in Australië. J. clin. Virol., 26: 171-184, 2003.

20. FABRIS, P.; INFANTOLINO, D.; BIASIN, M.R. et al. – High prevalence of HCV-RNA in the saliva cell fraction of patients with chronic hepatitis C but no evidence of HCV transmission among sexual partners. Infection, 27: 86-91, 1999.

21. FERREIRO, M.C.; DIOS, P.D. & SCULLY, C. – Transmissie van hepatitis C virus via speeksel? Oral dis., 11: 230-235, 2005.

22. FIGUEIREDO, V.M.; CRUZ, C.N.; OLIVEIRA, P.M. et al. – Evidência de transmissão sexual do vírus da hepatite C: estudo sorológico em cônjuges. GED, 14: 150, 1995.

23. FILIPPINI, P.; COPPOLA, N.; SCOLASTICO, C. et al. – Bevordert HIV-infectie de seksuele overdracht van hepatitis C? Sex. transm. Dis., 28: 725-729, 2001.

24. FISCUS, S.A.; KELLY, W.F.; BATTIGELLI, D.A. et al. – Hepatitis C virus seroprevalentie bij cliënten van seksueel overdraagbare aandoeningen klinieken in North Carolina. Sex. transm. Dis., 2: 155-160, 1994.

25. FLAMM, S.L. – Chronische hepatitis C virus infectie. J. Amer. med. Ass., 289: 2413-2417, 2003.

26. FOCACCIA, R.; BARALDO, D.C.O.M. & SOUZA, F.V. – Epidemiologia. In: FOCACCIA, R., ed. Tratado de hepatites virais. São Paulo, Atheneu, 2003. p. 221-230.

27. GAMBOTTI, L.; BATISSE, D.; COLIN-DE-VERDIERE, N. et al. – Acute hepatitis C-infectie bij HIV-positieve mannen die seks hebben met mannen in Parijs, Frankrijk, 2001-2004. Euro Surveill., 10: 115-117, 2005.

28. GARCIA-BENGOECHEA, M.; CORTES, A.; LOPEZ, P. et al. – Intrafamilial spread of hepatitis C virus infection. Scand. J. infect. Dis., 26: 15-18, 1994.

29. GERMER, J.J.; RYS, P.N.; THORVILSON, J.N. & PERSING, D.H. – Bepaling van het genotype van het hepatitis C-virus door directe sequentieanalyse van producten die zijn gegenereerd met de Amplicor HCV-test. J. clin. Microbiol, 37: 2625-2630, 1999.

30. GROSS, J.B. – Hepatitis C: een seksueel overdraagbare aandoening? Amer. J. Gastroent., 96: 3051-3053, 2001.

31. GUNN, R.A.; MURRAY, P.J.; ACKERS, M.L.; HARDISON, W.G. & MARGOLIS, H.S. – Screening op chronische hepatitis B en C virusinfecties in een stedelijke seksueel overdraagbare aandoeningen kliniek: rationale voor de integratie van diensten. Sex. transm. Dis., 28: 166-170, 2001.

32. HERRINE, S.K. – Benadering van de patiënt met chronische hepatitis C virus infectie. Ann. intern. Med., 136: 747-757, 2002.

33. HERSHOW, R.C.; KALISH, L.A.; SHA, B.; TILL, M. & COHEN, M. – Hepatitis C virus infectie in Chicago vrouwen met of met risico op HIV infectie: bewijs voor seksuele transmissie. Sex. transm. Dis., 25: 527-532, 1998.

34. HOU, C.H.; CHEN, W.Y.; KAO, J.H. et al. – Intrafamilial transmission of hepatitis C virus in hemodialyse patients. J. med. Virol., 45: 381-385, 1995.

35. HOUGHTON, M. – Hepatitis C virus. In: FIELDS, B.N.; KNIPE, D.M. & HOWLEY, P.M., ed. Fields virology. Philadelphia, Lippincot-Raven, 1996. v.1, p. 1035-1058.

36. IDEO, G.; BELLATI, G.; PEDRAGLIO, E. et al. – Intrafamilial transmissie van hepatitis C virus. Lancet, 335: 353, 1990.

37. 37. INCIARDI, J.A.; SURRATT, H.L. & KURTZ, S.P. – HIV, HBV, and HCV infections among drug-involved, inner-city, street sex workers in Miami, Florida. AIDS behav., 10: 139-147, 2006.

38. KAO, J.H.; HWANG, Y.T.; CHEN, P.J. et al. – Transmission of hepatitis C virus between spouses: the important role of exposure duration. Amer. J. Gastroent., 91: 2087-2090, 1996.

39. KARMOCHKINE, M.; CARRAT, F.; DOS SANTOS, O. et al. – A case-control study of risk factors for hepatitis C infection in patients with unexplained routes of infection. J. viral Hepatitis, 13: 775-782, 2006.

40. KIM, Y.S.; CHI, H.S.; AHN, Y.O.; LEE, H.S. & KLAG, M.J. – Lack of familial clustering of hepatitis C virus infection. Int. J. Epidem., 27: 525-529, 1998.

41. KUMAR, R.M. – Interspousal and intrafamilial transmission of hepatitis C virus: a myth or a concern? Obstet. and Gynec., 91: 426-431, 1998.

42. LAURENT, C.; HENZEL, D.; MULANGA-KABEYA, C. et al. – Seroepidemiologisch onderzoek naar hepatitis C-virus bij commerciële sekswerkers en zwangere vrouwen in Kinshasa, Democratische Republiek Congo. Int. J. Epidem., 30: 872-877, 2001.

43. MAGDER, L.S.; FIX, A.D.; MIKHAIL, N.N.H. et al. – Estimation of the risk of transmission of hepatitis C between spouses in Egypt based on seroprevalence data. Int. J. Epidem., 34: 160-165, 2005.

44. MARINCOVICH, B.; CASTILLA, J.; DEL ROMERO, J. et al. – Absence of hepatitis C virus transmission in a prospective cohort of heterosexual serodiscordant couples. Sex. transm. Infect., 79: 160-162, 2003.

45. McKENNA, J.G.; EVANS, G.; LYTTLE, P.H. & COUPER, A. – Hepatitis C virus seroprevalentie bij patiënten die een centrum voor seksuele gezondheidszorg bezoeken. N. Z. med. J., 107: 8-10, 1994.

46. MEISEL, H.; REIP, A.; FALTUS, B. et al. – Transmission of hepatitis C virus to children and husbands by women infected with contamined anti-D immunoglobulin. Lancet, 345: 1209-1211, 1995.

47. MELE, A.; STROFFOLINI, T.; TOSTI, M.E. et al. – Heteroseksuele overdracht van hepatitis C in Italië. J. med. Virol., 57: 111-113, 1999.

48. MELLO, I.M.; MEDEIROS-FILHO, J.E.; PINHO, J.R.R.; ANJOS, L.L. & CARRILHO, F.J. – Bewijzen van intrafamiliale overdracht van hepatitis C-virus: analyse van familieleden en echtgenoten van hepatitis C-viruspatiënten. In: INTERNATIONAL CONGRESS OF VIROLOGY, INTERNATIONAL UNION OF MICROBIOLOGICAL SOCIETIES WORLD CONGRESS. 12, Parijs, 2002. Abstracts. n. V-344.

49. MEMON, M.I. & MEMON, M.A. – Hepatitis C: een epidemiologisch overzicht. J. viral Hepatitis., 9: 84-100, 2002.

50. MESQUITA, P.E.; GRANATO, C.F. & CASTELO, A. – Risicofactoren geassocieerd met hepatitis C virus (HCV) infectie onder prostituees en hun klanten in de stad Santos, São Paulo State, Brazilië. J. med. Virol., 51: 338-343, 1997.

51. MINOLA, E.; BALDO, V.; BALDOVIN, T.; TRIVELLO, R. & FLOREANI, A. – Intrafamilial transmission of hepatitis C virus infection. Europ. J. Epidem., 21: 293-297, 2006.

52. MORSICA, G.; SITIA, G.; BERNARDI, M.T. et al. – Acute zelflimiterende hepatitis C na mogelijke seksuele blootstelling: sequentieanalyse van de E-2 regio van de geïnfecteerde patiënt en de seksuele partner. Scand. J. infect. Dis., 33: 116-120, 2001.

53. NAKASHIMA, K.; KASHIWAGI, S.; HAYASHI, J. et al. – Prevalentie van hepatitis C virusinfectie onder vrouwelijke prostituees in Fukuoka, Japan. J. Gastroent., 31: 664-668, 1996.

54. NAKASHIMA, K.; IKEMATSU, H.; HAYASHI, J. et al. – Intrafamilial transmission of hepatitis-C virus among the population of an endemic area of Japan. J. Amer. med. Ass., 274: 1459-1461, 1995.

55. NAKAYAMA, H.; SUGAI, Y.; IKEYA, S. et al. – Moleculair onderzoek van interspousale transmissie van hepatitis-C-virus bij twee Japanse patiënten die acute hepatitis-C opliepen na 40 of 42 jaar huwelijk. J. med. Virol., 75: 258-266, 2005.

56. NEAIGUS, A.; MILLER, M.; FRIEDMAN, S.R. & DES JARLAIS, D.C. – Sexual transmission risk among no injecting heroin users infected with human immunodeficiency virus or hepatitis C virus. J. infect. Dis., 184: 359-363, 2001.

57. NEUMAYR, G.; PROPST, A.; SCHWAIGHOFER, H.; JUDMAIER, G. & VOGEL, W. – Gebrek aan bewijs voor de heteroseksuele overdracht van hepatitis C. Quart. J. Med., 92: 505-508, 1999.

58. NORDER, H.; BERGSTROM, A.; UHNOO, I. et al. – Confirmation of nosocomial transmission of hepatitis C virus by phylogenetic analysis of the NS5-B region. J. clin. Microbiol., 36: 3066-3069, 1998.

59. NYAMATHI, A.; ROBBINS, W.A.; FAHEY, J.L. et al. – Presence and predictors of hepatitis C virus RNA in the semen of homeless men. Biol. Res. Nurs., 4: 22-30, 2002.

60. OKAYAMA, A.; STUVER, S.O.; TABOR, E. et al. – Incident hepatitis C virus infection in a community-based population in Japan. J. viral Hepatitis, 9: 43-51, 2002.

61. PAGE-SHAFER, K.A.; CAHOON-YOUNG, B.; KLAUSNER, J.D. et al. – Hepatitis C virus infection in young, low-income women: the role of sexually transmitted infection as a potential cofactor for HCV infection. Amer. J. publ. Hlth, 92: 670-676, 2002.

62. PASSOS, E.P.; SILVEIRA, T.R.; SALAZAR, C.C. et al. – Hepatitis C virus infectie en geassisteerde voortplanting. Hum. Reprod., 17: 2085-2088, 2002.

63. PIAZZA, M.; SAGLIOCCA, L.; TOSONE, G. et al. – Seksuele overdracht van het hepatitis C virus en de werkzaamheid van profylaxe met intramusculair immuunserum globuline. Een gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek. Arch. intern. Med., 157: 1537-1544, 1997.

64. PINHO, J.R.R. – O vírus da hepatite C. In: SILVA, L.C., ed. Hepatites agudas e crônicas. São Paulo, Sarvier, 2003. p. 26-37.

65. QUER, J. & ESTEBAN, J.I. – Epidemiologie. In: ZUCKERMAN, A.J. & HOWARD, C.T., ed. Virale hepatitis. Londen, Churchill Livingstone, 1998. p. 271-283.

66. QUER, J.; MURILLO, P.; ESTEBAN, J.I. et al. – Sexual transmission of hepatitis C virus from a patient with chronic disease to his sex partner after removal of an intrauterine device. Sex. transm. Dis., 30: 470-471, 2003.

67. RIESTRA, S.; FERNANDEZ, E.; RODRIGUEZ, M. & RODRIGO, L. – Hepatitis C virus infectie bij heteroseksuele partners van HCV dragers. J. Hepat., 22: 509-510, 1995.

68. ROONEY, G. & GILSON, R.J. – Sexual transmission of hepatitis C virus infection. Sex. transm. Infect., 74: 399-404, 1998.

69. ROSENBERG, W. – Seks en drugs en HCV? DARM, 45: 7-8, 1999.

70. ROSS, R.S.; VIAZOV, S.; VARENHOLZ, C. & ROGGENDORF, M. – Onderzoeken naar intraspousale transmissie van hepatitis C-virus: voordelen en beperkingen van genoomsequencing en fylogenetische analyse. Forensic Sci. int., 100: 69-76, 1999.

71. ROY, E.; HALEY, N.; LECLERC, P. et al. – Risk factors for hepatitis C virus infection among street youths. Canad. med. Ass. J., 165: 557-560, 2001.

72. SALLERAS, L.; BRUGUERA, M.; VIDAL, J. et al. – Importance of sexual transmission of hepatitis C virus in seropositive pregnant women: a case-control study. J. med. Virol., 52: 164-167, 1997.

73. SALTOGLU, N.; TASOVA, Y.; BURGUT, R. & DUNDAR, I.H. – Seksuele en niet-seksuele intrafamiliale verspreiding van hepatitis C-virus: intrafamiliale overdracht van HCV. Europ. J. Epidem., 14: 225-228, 1998.

74. SANCHEZ-BEIZA, L.; BRAVO, R.; TORIBIO, R.; NAVARRO, S. & SORIANO, V. – Seksuele transmissie van twee verschillende HCV-types die acute hepatitis C veroorzaken. Vox Sang. (Basel), 71: 244-245, 1996.

75. SCOTTO, G.; SAVASTANO, A.M.; FAZIO, V. et al. – Sexuele transmissie van hepatitis C virus infectie. Europ. J. Epidem., 12: 241-244, 1996.

76. SHEPARD, C.W.; FINELLI, L. & ALTER, M.J. – Global epidemiology of hepatitis C virus infection. Lancet infect. Dis., 5: 558-567, 2005.

77. SHEV, S.; HERMODSSON, S.; LINDHOLM, A. et al. – Risk factor exposure among hepatitis C virus RNA positive Swedish blood donors – the role of parenteral and sexual transmission. Scand. J. infect. Dis., 27: 99-104, 1995.

78. SILVERMAN, A.L.; PUCCIO, J.E.; KULESZA, G.W.; McCRAY, D.G. & GORDON, S.C. – HCV RNA is aanwezig in het menstruele bloed van vrouwen met chronische hepatitis C infectie. Amer. J. Gastroent., 89: 1201-1202, 1994.

79. SOTO, B.; RODRIGO, L.; GARCIA-BENGOECHEA, M. et al. – Heteroseksuele transmissie van hepatitis C virus en de mogelijke rol van coëxistente humaan immunodeficiëntie virusinfectie in het indexgeval. Een multicentrische studie van 423 paren. J. intern. Med., 236: 515-519, 1994.

80. SOUTO, F.J.; FONTES, C.J.; MARTINELLI, C.M. et al. – Hepatitis C virus prevalentie onder een immigrantengemeenschap naar het zuidelijke Amazonegebied, Brazilië. Mem. Inst. Oswaldo Cruz, 94: 719-723, 1999.

81. STROFFOLINI, T.; LORENZONI, U.; MENNITI-IPPOLITO, F.; INFANTOLINO, D. & CHIARAMONTE, M. – Hepatitis C virus infectie bij echtgenoten: sexuele transmissie of gemeenschappelijke blootstelling aan dezelfde risicofactoren? Amer. J. Gastroent., 96: 3138-3141, 2001.

82. TANAKA, K.; STUVER, S.O.; IKEMATSU, H. et al. – Heteroseksuele transmissie van hepatitis C virus onder gehuwde paren in zuidwest Japan. Int. J. Cancer, 72: 50-55, 1997.

83. TAHAN, V.; KARACA, C.; YILDIRIM, B. et al. – Seksuele transmissie van HCV tussen echtgenoten. Amer. J. Gastroent., 100: 821-824, 2005.

84. TENGAN, F.M.; ELUF-NETO, J.; CAVALHEIRO, N.P. & BARONE, A.A. – Sexuele transmissie van hepatitis C virus. Rev. Inst. Med. trop. S. Paulo, 43: 133-137, 2001.

85. TERRAULT, N.A. – Seksuele activiteit als risicofactor voor hepatitis C. Hepatology, 36 (5 suppl. 1): S99-S105, 2002.

86. THOMAS, D.L. & LEMON, S.M. – Hepatitis C. In: MANDELL, G.L.; BENNETT, J.E. & DOLIN, R., ed. Beginselen en praktijk van infectieziekten. 5. ed. New York, Churchill Livingstone, 2000. p. 1736-1753.

87. THOMAS, D.L.; ZENILMAN, J.M.; ALTER, H.J. et al. – Sexual transmission of hepatitis C virus among patients attending sexually transmitted diseases clinics in Baltimore – an analysis of 309 sex partnerships. J. infect. Dis., 171: 768-775, 1995.

88. UTSUMI, T.; HASHIMOTO, E.; OKUMURA, Y. et al. – Heteroseksuele activiteit als risicofactor voor de overdracht van hepatitis C virus. J. med. Virol., 46: 122-125, 1995.

89. WALSH, K. & ALEXANDER, G.J. – Update over chronische virale hepatitis. Postgrad Med. J., 77: 498-505, 2001.

90. WILLIANS, I.T.; NAINAN, O.; ARAGON, T. et al. – Hepatitis C virus (HCV) geïnfecteerde sekspartners als bron van infectie bij personen met acute hepatitis C. In: INTERNATIONAL SYMPOSIUM ON VIRAL HEPATITIS & LIVER DISEASE, 11., Sydney, 2003. Abstracts. p. 57.

91. YEN, T.; KEEFFE, E.B. & AHMED, A. – The epidemiology of hepatitis C virus infection. J. clin. Gastroent., 36: 47-53, 2003.

92. ZYLBERBERG, H.; THIERS, V.; LAGORCE, D. et al. – Epidemiologische en virologische analyse van paren besmet met hepatitis C virus. GUT, 45: 112-116, 1999.