Niet-reanimeren tatoeages: Zijn ze geldig?

In een recent artikel in het New England Journal of Medicine werd een geval beschreven waarin een tatoeage met de tekst “Do Not Resuscitate” (DNR) (zie afbeelding 1) een ethisch dilemma opriep voor de spoedeisende hulp en de artsen in kritieke toestand die de patiënt verzorgden, en die zich lieten leiden door een twijfelachtige aanbeveling van hun ethische adviseurs.1 De onbekende patiënt kwam bewusteloos en in kritieke toestand op de spoedeisende hulp terecht. “Niet reanimeren” was over zijn voorste borstwand getatoeëerd, vergezeld van zijn vermoedelijke handtekening.

Zonder de begeleiding van nabestaanden of papieren voor een geavanceerde richtlijn, besloot het zorgteam aanvankelijk om de DNR-tatoeage niet te honoreren. Later kwamen ze echter op hun beslissing terug en honoreerden ze de tatoeage na een ethisch consult. De ethische adviseurs concludeerden dat de tatoeage geacht kon worden de authentieke voorkeuren van de patiënt weer te geven en dat “de wet soms niet wendbaar genoeg is om patiëntgerichte zorg en respect voor het belang van de patiënt te ondersteunen”. De conclusie van de ethische adviseurs mag geen precedent scheppen voor toekomstige soortgelijke gevallen, omdat de DNR-tatoeage noch juridisch noch ethisch voldoende was om de medische zorg te sturen.

Voordat we dieper ingaan op de specifieke tekortkomingen van de tatoeage, is het nuttig om de advance care planning (ACP) te bekijken. Er zijn twee hoofdvormen van ACP documenten: advance directives (AD) en physician orders for life sustaining treatment (POLST). AD’s zijn wettelijke documenten die op elk moment in het leven kunnen worden ingevuld om toekomstige zorg te sturen en/of een surrogaat beslisser aan te wijzen. AD’s moeten door de persoon (zelf) worden ingevuld en vereisen een getuige of notaris, afhankelijk van de staat. POLST-formulieren zijn doktersopdrachten voor zorg aan het einde van het leven (EOL), bedoeld om te worden overgedragen tussen zorginstellingen. Ze zijn bedoeld voor ernstig zieke of kwetsbare patiënten die bijna aan het einde van hun leven zijn en kunnen worden ingevuld met de hulp van een vervanger. Tabel 1 geeft een overzicht van de verschillen tussen AD’s en POLST’s.

(klik voor grotere afbeelding) Tabel 1: Vergelijking van AD’s en POLST

De “Niet reanimeren”-tatoeage in het artikel is noch juridisch noch ethisch toereikend om de medische zorg te sturen, en wel om de volgende redenen:

1. Tatoeages zijn geen wettelijke AD’s noch POLST, welke de twee ACP documenten zijn die overdraagbaar zijn tussen instellingen in de Verenigde Staten. De tatoeage kan niet worden beschouwd als een draagbare AD, omdat er geen getuige of notaris is om de wettelijke documentatie in te vullen.
2. Geïnformeerde besluitvorming kan niet worden verondersteld. Studies hebben gerapporteerd dat patiënten een slecht begrip hebben van EOL-zorgterminologie, en slechts ongeveer de helft van de ondervraagde patiënten op de spoedeisende hulp had een correct begrip van de term “Niet reanimeren. “2 Er is geen bewijs dat de tatoeage duidt op een duidelijk begrip van een DNR-status.
3. De tatoeage bevat onvoldoende informatie om de medische behandeling te sturen. Bedoelt de patiënt geen hartmassage, geen intubatie, geen vasopressoren? AD’s en POLST’s verduidelijken de voorkeuren, zodat zorgverleners de wensen van de patiënt beter kunnen interpreteren, hoewel er nog steeds verwarring kan ontstaan over de vraag of specifieke interventies gewenst zijn.
4. EOL-zorgvoorkeuren zijn dynamisch. Afhankelijk van factoren zoals leeftijd, gezondheidstoestand, prognose en de vooruitgang van de medische technologie, kunnen de EOL-voorkeuren van een persoon veranderen.3 In tegenstelling tot een tatoeage kunnen AD’s en POLST-formulieren gemakkelijk worden gewijzigd om de huidige wensen van een patiënt weer te geven.
5. Spijt van een tatoeage komt vaak voor. Meer dan 50 procent van de mensen heeft later spijt van hun tatoeage.4 De meest voorkomende motivatie voor het verwijderen van een tatoeage is een slechte besluitvorming, vaak het gevolg van dronkenschap, wat leidt tot latere spijt. Een geval van een DNR-tatoeage die niet de huidige wensen van een patiënt weergaf, is eerder gemeld.5

Een belangrijk ethisch principe voor SEH-artsen om te overwegen is dat het onthouden en intrekken van levensverlengende behandeling als ethisch gelijkwaardig worden beschouwd. Daarom moeten SEH-artsen in geval van onduidelijkheid over de wensen van een patiënt overgaan tot levensreddende interventies. Wanneer meer informatie is verkregen, kan de zorg voor de patiënt op passende wijze worden gedeëscaleerd in overeenstemming met zijn of haar voorkeuren.