Kunnen wij u ergens mee helpen?

De zenuwweefsels die zich in de schedel en het wervelkanaal bevinden, vormen het centrale zenuwstelsel (CZS). Uit de ruimte van de schedel en het wervelkanaal lopen talrijke zenuwvezels van het CZS die in contact staan met spieren, huid, pezen, darmen en andere organen. Deze zenuwvezels buiten de ruimte van het CZS worden samen perifere zenuwen genoemd. Wanneer de perifere zenuwen door een oorzaak beschadigd zijn, wordt dit perifere neuropathie genoemd. Als de oorzaak een genetische mutatie in een specifiek gen is, wordt het de ziekte van Charcot-Marie-Tooth (CMT) genoemd. Er zijn meer dan 100 genen geïdentificeerd waarbij een verscheidenheid aan mutaties leiden tot verschillende soorten CMT. Hereditaire neuropathie met gevoeligheid voor drukverlamming (HNPP) is één type CMT.

HNPP wordt veroorzaakt door een ontbrekend DNA-segment op chromosoom 17. Dit segment heet c17p12 en bevat onder andere het gen voor perifeer myeline-eiwit-22 (PMP22). Wetenschappelijk bewijs toont aan dat verlies van één van de twee kopieën van het PMP22-gen (één van de moeder en één van de vader) verantwoordelijk is voor HNPP. Genetisch wordt dit “heterozygote deletie van PMP22” genoemd. De overige genen in het c17p12-segment spelen een te verwaarlozen rol bij de ziekte. Daarom is de kans dat HNPP wordt doorgegeven aan het nageslacht 50 procent. Een klein deel van de patiënten met HNPP kan deze mutatie op zichzelf ontwikkelen, wat de novo mutatie wordt genoemd, en zou dus geen familiegeschiedenis van de ziekte hebben.

Klinische manifestatie: Hoewel uitzonderingen voorkomen, ontwikkelt de meerderheid van de patiënten met HNPP de eerste symptomen rond het eerste of tweede decennium van het leven. Patiënten presenteren zich meestal met focale gevoelloosheid, tintelingen (pinnen/naalden) en spierzwakte in de ledematen. Deze episoden worden vaak veroorzaakt door lichte lichamelijke activiteiten die bij gezonde mensen geen symptomen veroorzaken. De activiteiten omvatten compressie, door met gekruiste benen te zitten en druk uit te oefenen op de peroneuszenuw of door met de ellebogen tegen de nervus ulnaris te leunen, het herhaaldelijk uitvoeren van dezelfde bewegingen (stereotiepe bewegingen) gedurende een langere periode, en het te ver strekken van de armen of benen. Het kan uren tot maanden duren voor men van een aanval hersteld is. Hoewel de meeste episoden van voorbijgaande aard zijn, kunnen sommige patiënten met HNPP blijvende zwakte ervaren. Sommige episoden hebben geen aanwijsbare triggers.

Perifere zenuwen die naar spieren en zintuigelijke organen in het hoofd gaan, worden craniale zenuwen genoemd en kunnen ook door HNPP worden aangetast. Bijvoorbeeld, gedeeltelijk gehoorverlies en gevoelloosheid in het gezicht zijn gemeld door patiënten met HNPP. Veel patiënten met HNPP kunnen ook gegeneraliseerde symptomen ontwikkelen, zoals ondraaglijke vermoeidheid en pijn. De ernst van deze symptomen varieert sterk. De levensverwachting van mensen met HNPP wordt gewoonlijk niet beïnvloed door de ziekte.

Sommige patiënten kunnen asymptomatisch zijn. HNPP kan leiden tot ernstige verlamming van de ledematen wanneer asymptomatische patiënten worden uitgedaagd tot zware lichamelijke activiteiten, zoals 10 mijl per dag hardlopen met een rugzak van 50 pond. Een asymptomatische vrouw ontwikkelde een beenverlamming na een langdurige bevalling van negen uur, terwijl ze in de bevallingshouding zat. Deze mogelijke uitkomsten kunnen een catastrofaal risico vormen voor de fractie van patiënten met ongediagnosticeerde asymptomatische HNPP.

Bij lichamelijk onderzoek kunnen artsen gevoelsverlies en spierzwakte in de handen en voeten vaststellen. In tegenstelling tot andere vormen van CMT, komen hooggebogen voeten of hamertenen niet vaak voor bij patiënten met HNPP.

Diagnose: De diagnose van HNPP kan een hele uitdaging zijn. Dit is vaak te wijten aan de onbekendheid van veel artsen met de ziekte. Een HNPP-patiënt kan verkeerd worden gediagnosticeerd met een lacunaire beroerte, multiple sclerose, spinale musculaire atrofie, chronische inflammatoire demyeliniserende polyneuropathie (CIDP) of idiopathische axonale polyneuropathie, enz. Daarom is vaak een hoge verdenkingsindex nodig om de diagnose te stellen bij patiënten met episoden van focaal sensorisch verlies of zwakte.

Electromyogram/Nerve Conduction Study (EMG/NCS) is een belangrijk diagnostisch hulpmiddel voor HNPP. Het toont veranderingen aan in gebieden waar perifere zenuwen worden blootgesteld aan mechanische druk, zoals de nervus ulnaris bij de elleboog of de nervus medianus bij de pols. Deze bevinding zou artsen ertoe moeten aanzetten de diagnose te zoeken en DNA-testen uit te voeren.

DNA-testen stellen artsen in staat tot een definitieve diagnose te komen als het verlies van één kopie van PMP22 wordt gevonden. Er zijn verschillende punten met betrekking tot het testen die hier moeten worden benadrukt:

• In tegenstelling tot de meeste laboratoriumtests, waarbij bloedmonsters uit een buisje met rode top worden gebruikt, moeten bloedmonsters voor DNA-onderzoek worden verzameld in een buisje met paarse top dat een chemische stof bevat om te voorkomen dat het bloed stolt. Dit is nodig voor DNA-extractie. Als per ongeluk een buisje met een rode top wordt gebruikt, worden gestolde monsters door het laboratorium geweigerd. De patiënt moet dan mogelijk terug naar de kliniek voor een nieuwe bloedafname.
• De HNPP-mutatie wordt meestal getest met een techniek die multiplex PCR wordt genoemd. In zeldzame gevallen is het mogelijk dat de mutatie met deze techniek niet wordt aangetoond. Als de klinische verdenking sterk is, zouden alternatieve technieken moeten worden gebruikt om de diagnose te verduidelijken.
• Er zijn enkele gevallen gemeld die niet werden veroorzaakt door een ontbrekende kopie van PMP22. In plaats daarvan werd hun HNPP veroorzaakt door een veranderde DNA-sequentie in het PMP22-gen die door multiplex PCR niet kan worden opgespoord, maar door DNA-sequencing wel.

Clinische behandeling: Er is op dit moment geen genezing voor HNPP. Daarom is de klinische behandeling voornamelijk gericht op het verlichten van de symptomen en het optimaliseren van de kwaliteit van leven:

1. Vermijd fysieke triggers: Wij adviseren dat HNPP-patiënten de lichamelijke activiteiten vermijden (compressie, langdurige stereotiepe bewegingen en over-strekking) die symptomen kunnen oproepen. Wij pleiten echter ook niet voor een sedentaire levensstijl omdat dit kan leiden tot obesitas en metabole problemen. Activiteiten moeten dus op maat gemaakt worden zodat de individuen voldoende beweging hebben zonder de zenuwsymptomen te triggeren.
2. Pijnbestrijding: Veel patiënten met HNPP klagen over pijn, ongeacht of er focale symptomen aanwezig zijn of niet. Degenen met echte neuropathische pijn (scherp, brandend, tintelend, zeer gevoelig voor aanraking) hebben de neiging te reageren op behandelingen. Anderen vertonen misschien geen kenmerken van neuropathische pijn, en de pijn kan moeilijk onder controle te houden zijn. Artsen moeten soms zorgvuldig zoeken naar bijkomende factoren die bijdragen aan de pijn, zoals inadequate enkelbraces die overbelasting van de beenspieren veroorzaken, enz.
3. Medicatiebijwerking: Ernstige bijwerkingen zijn gemeld bij patiënten met CMT1A die Vincristine innamen en ledemaatverlamming ontwikkelden. Dit is een moeilijk onderwerp om te bestuderen bij patiënten met HNPP vanwege ethische kwesties. Een HNPP-diermodel laat echter een langzamer herstel van zenuwbeschadiging zien. Wij zijn van mening dat patiënten met HNPP zorgvuldig moeten worden gecontroleerd op bijwerkingen wanneer zij nieuwe medicijnen krijgen.
4. Dieet: Veel patiënten met HNPP vragen zich af of zij bepaalde voedingsmiddelen moeten vermijden. Wij zijn niet op de hoogte van specifieke dieetbeperkingen voor HNPP-patiënten. Het is aangetoond dat een hoge dosis vitamine C het PMP22-niveau verlaagt. Wij raden aan dat HNPP-patiënten hoge doses vitamine C vermijden. Wij zien echter geen problemen met een normale dosis (75-90 mg per dag) vitamine C. Deze kwestie moet verder worden onderzocht in zorgvuldig opgezette studies.