Sexual transmission of hepatitis C
REVIEW
Sexual transmission of hepatitis C
Norma de Paula Cavalheiro
Hepatitis Laboratory, LIM-47, Infectious Diseases Department School of Medicine.の研究室において、C型肝炎の性的な伝播の研究を行った。 サンパウロ大学
SUMMARY
C型肝炎ウイルス（HCV）が非経口的に効率的に感染することは一般に認められているが，性的あるいは非性的家族内接触によるウイルス感染に関するデータは相反している。 1989年にデータ収集が開始されて以来、最初の研究は複数のセックスパートナー間での性的感染の危険性を扱ったものであった。 その後、HIVとHBVに重複感染している患者、セックスワーカー、同性愛者、違法薬物使用者、性感染症診療所に通院している患者など、特定のグループにおいてリスクが増加することを強調する調査が行われた。
ここで、パートナーのどちらかがHCVに感染している一般集団の一夫一婦制異性愛者のリスクはどの程度なのか、という疑問が生じます。
文献によると、全体の感染率は0～27%となっています。しかし、ほとんどの研究では、性的感染の可能性は低いか、ほぼゼロであり、このモードの感染率は0～3%の間で変動していると断言されています。 家庭内感染は強く考えられているが、結論は出ていない。なぜなら、同じ家庭内のセックスパートナー間の感染に言及する場合、HCV感染の重要な危険因子である剃刀、歯ブラシ、爪切り、マニキュアペンチなどの個人の衛生品の共有などの特定の状況も考慮する必要があるからである。 このレビューでは、性感染および/または家族内感染の仮説について述べる。
キーワード C型肝炎; 感染; 性的; 家族内.
RESUMO C型肝炎の非経口感染の効率はコンセンサスであるが、性感染や家族内感染に関する文献のデータは相反するものである。
複数の性的パートナーと性的感染のリスクを関連付けた最初の論文は1989年に発表され、その後、他の研究でもHIVの共同感染者など特定の集団でリスクが増加することが強調されています。 HBV、セックスワーカー、同性愛者、違法薬物使用者、性感染症診療所の人々。
さて、一般集団において、配偶者の一方がHCVに感染している異性間単婚カップルのリスクはどの程度でしょうか。 文献では0％から27％までの数字が示されていますが、ほとんどの論文では感染の可能性は低いか、ほぼゼロであり、ここでは0％から3％の割合になっています。 家庭内感染は、夫婦間の感染が言及される際に交絡因子として強く考慮され言及される。なぜなら、カミソリなどの個人衛生用具を共有することを考慮しなければならないからだ 歯ブラシ、マニキュアペンチ、爪切りは、家庭内でのHCV感染の重要な危険因子となります。 HCVに感染した患者は、自分の感染が性的パートナーに感染するのか、HCVは性的関係を通じて感染するのか、という疑問を頻繁に抱く。 常識的に考えて、HBVやHIVと同様にHCVも性的接触によって感染する可能性があると思いますが、どの程度のリスクがあるのでしょうか？ 研究対象集団に依存するのでしょうか？ リスク行動は汚染の可能性を変えることができるか27,34,74?
古典的には、非経口曝露は、違法薬物の使用、血液透析、輸血および血液誘導体、刺青、臓器移植、鍼治療、薬物吸入用ストローの共有、医療従事者の事故などHCV感染に関連する多くの危険因子を束ねるものである12,26,49,58,71,89.
HCVの性的伝播に関する説得力のある証拠には、カップルが性行為で一緒に暮らした履歴、他の感染の機会がないこと、そして、両方のパートナーが非常に似たゲノム配列を持つウイルスに感染していることを示す、ウイルスに関する遺伝的証拠が必要である。 これらの問題に関して質の高い情報を持っていることは、これらの問題に対する答えを提供するのに役立つ。 しかし、これらの基準を満足に満たしている研究はほとんどない22,69,85。
ALTERら（1989）2は、HCV感染の可能性が議論された最初の研究を発表し、危険因子として複数のセックスパートナーを考慮した。 しかし、性行為によるHCV感染の寄与については、依然として議論の余地がある。 米国では、CDC（Centers for Disease control and Prevention）は、感染指数の20〜25％が性的接触に関連していると推定しているが、世界的には、様々な人々が関与しているため、議論されている数字は変動している2,15,48。
HCVの性的感染に関する情報はかなり異なっており、報告されている数字はゼロから27％の間です。 しかし、大半の研究は0～3％の割合で言及している。 これらの低い指標は、稀な危険因子と関連しており、性的感染は最小または無視できるリスクであることを示唆している18,30,31,44,49,51,54,69,82,83,92。
薬物乱用者、同性愛者、セックスワーカーなど性感染症の診療所に通うような特定のグループについて論じた研究では、一般集団とは異なる所見が見られ、HCVの性的感染のリスクはかなり高まる12,15,18,23,25,26,37,51,61,65,68,69,83,85,91 。
GAMBOTTIら（2005）27は、他の男性と性交渉を持ち、無防備なセックスや複数のパートナーとのセックスなどのリスク行動を行うHIV陽性男性集団において、2001年から2004年に発生した29例の急性C型肝炎を特定し、HCVに対する血清変換率が一般集団のそれよりも高かった27を明らかにしている。
BODSWORTHら（1996）4は、同性愛男性1,038人のコホートを分析した結果、7.6％が抗HCV陽性であり、HIVによる免疫抑制が感染の獲得を促進する可能性が示唆された。 また、FILIPPINIら（2001）23は、HIVとHCVの同時感染では、性行為による感染のリスクが高くなることを確認している4,23。
総説では、BONACINI & PUOTI (2000)5 がHCV感染者の安定したパートナーはHCV陰性指標例のパートナーよりHCV感染リスクが高いことを発表している。 指標となる症例がHIVに感染している場合、性行為による感染が促進されると当初は考えられていた。 しかし、他の研究では、この最初の印象は確認されなかった5。
カナダでは，非注射薬使用者とその性的パートナーにおけるHCVとHIVの性感染リスクを調査した際，リスク行動の低いグループでは，HCVの性感染の可能性が存在することが指摘された56。
肝臓専門クリニックに通院している、リスク行動群に属さないがHCVキャリアである患者とその性的パートナーを考えた場合、これらのキャリアでないパートナーが性行為によって感染するリスクはどうだろう？ この疑問は慎重に検討され、評価されなければならない69,76,92。
多くの好奇心をそそるグループの1つは、HCV感染の識別可能な危険因子を示さないHCV陽性患者で、これは患者の平均30～40％である。 おそらく、この患者群では、他の形の人間同士の接触と同様に、性的な感染が重要な役割を果たす可能性がある6,16,28,30,39,57,68,76。
C型肝炎の症例通知を評価したオーストラリアでは、HCV感染に関する危険因子の指数は2%未満であった。 この研究では，性的パートナー間の血清陽性率は，性的接触がなく，同じ世帯に住む他の個人間よりも高かったと言及している19。
NEUMAYR ら（1999）57 は、8組のカップルの遺伝子型を評価した後、一致したのは2組だけで、そのうち1組だけが別の明白な危険因子を示しており、慢性HCVキャリアの単婚の仲間において性的感染は可能だがまれであることを示した。 KAOら（1996）38は、100組の抗HCV陽性カップルのうち、17％の指数を発見した。 このうち、11組が同じ1b遺伝子型を示した38,57。
HBVの性感染と家族内感染はよく知られているが、HCVについては同じ問題は確立されていないようである。 また、HBVとHIVの感染はHCVのそれよりもかなり大きいことが分かっています。しかし、性的手段によってC型肝炎を獲得しうる人々の数を無視してはいけません10,15,17,23,24,28,40,51,85,86。
HCVキャリアを基準として、セックスパートナーと同じ世帯に住む他の家族の間で比較すると、家族内接触がHCVの感染における重要な要因であることがわかる。 文化的習慣は集団によって異なり、HCVの感染に関わる疫学調査の結果に支障をきたすことがある。
DIAGOらの研究（1996）17では、指標患者のセックスパートナーの抗HCVの発生率は7.6％（30/394）、その他の家族のメンバーは3.3％（34/1057）であった17。
CHANG’Sらの研究（1994）10では、HCVキャリア患者の家族307人のうち、28％が抗HCV陽性で、HCV指標患者の子供やその他の家庭内接触者の6.4％と比較して高い割合だった（r < 0.001 ）。 また、妻を指標例として提示した夫では23％、夫を指標例として提示した妻では29％が抗HCV陽性であった10。
流行地におけるHCV感染の拡大防止には，家族内のHCVの同定，伝播手段，有病率の評価が非常に重要である73。
エジプトはHCV感染の風土病の国である。 ある集団研究では、669人の分娩女性を調査し、そのうち94人が抗HCV抗体を検出する検査で陽性であった。その後、35のHCVのゲノム配列をジェノタイピングし、それらの間のホモロジーが確立された。 その結果、33の配列が同じ遺伝子型を示し、30が100％の類似性を示し、2が97％、1が91％の類似性を示した。 また、HCVゲノムのNS3領域の塩基配列も決定された。 子供の指数は夫婦に比べ低かった。 本研究では、HCVの家族内感染には性行為による感染が重要な役割を果たしていると思われる41,43。
OKAYAMAら(2002)60は、日本でHCVの流行地とされる地域の973人を対象に評価し、23％が抗HCV陽性であることを示した。 この集団に同伴し、11ヶ月の間に14人のパートナーがセロコンバージョンした。 このうち、5人はHCVキャリアである交際相手との交際歴があり、6人は交際歴がなかった。 統計学的な相関はなく、性感染症の可能性は低いと考えられた60。
韓国の慢性肝炎患者109例と家族250名を対象にHCV感染の危険因子を評価したKIMら（1998）40は、HCV感染を診断したのは配偶者1名（1.2%）と子供にはなく、HCV感染の性・家族感染の度合いは極めて低いと結論付けている40。
イタリアでの家族内感染の報告では、HCV陽性患者の家族で8％の陽性例があり、一般集団では1％未満であった。 CDCの研究者による別の研究では、206人のHCVキャリア患者を評価した結果、性的関係や家族との接触による感染によるリスクとして22.6％が挙げられている3,36。
HOUら（1995）34は、血液透析を受けている患者の配偶者を評価し、同じ世帯に住む他の家族のリスクと比較して、HCV感染の増加を観察しました34。
DE MERCATOら(1996)16の研究では、他と異なり、HCV陽性患者と同居する子供では陽性とならなかったが、同じ集団では配偶者の22%が陽性であった。 これらの著者らは、性的感染を除外すべきではなく、高い有病率は夫婦の同居期間の長さに関連していると結論付けている16。
HCVの性的感染を確立するために夫婦が一緒に暮らすのに必要な時間の長さに関する問題は、強調されるべきもう一つの論争の的となる問題である。 文献上では、性行為感染の証拠が得られる可能性がある場合はいつでも、急性および慢性感染について論じた、多様で説得力のある報告がある。
総説では、ROONEY & GILSON (1998)68 は、HCV感染のリスク推定値を結婚10年ごとに1.5 (CI 1.05-2.2) とし、HCV陽性のパートナーを持つ女性はこの病気にかかるチャンスが3.7倍であると報告している。 他の研究では、家族間の接触や性行動に加えて、剃刀、歯ブラシ、爪切り、マニキュアペンチなどの個人使用品の共有が、C型肝炎の家族内感染に重要であることが明らかになっています12,14,16,17,26,29,38,40,49,51,53,55,59,68,73,74,77,78,83,85。
SCOTTO et al. (1996)75 は、調査した83人のセックスパートナーのうち8.43%がHCV陽性であったことを明らかにした。 不思議なことに、透析を受けている10人の患者のパートナーは、抗HCV陽性でなかった。 慢性肝疾患患者のパートナーでは31人に5人（16.12％）、抗HCV患者のパートナーでは42人に2人（4.7％）が陽性であった75。
STROFFOLINIら（2001）81は、13組中8組が同じウイルス型を示したものの、性的感染は低いと考えられ、注射器の共有がカップルにおけるウイルス感染の最も有効な経路であるようだと結論付けている81。
HCVの性感染リスクを高めるために、カップルが長期間同居する必要性については疑問が呈されている66,67。 CAPELLIら(1997)の報告7では、女性のリピートドナーが、2回のドナーの間のある時期に、PCR-HCV陽性であることを知り、驚いたとある。 彼女は、慢性的なHCVキャリアである性的パートナーと同棲していることを指摘した。 夫婦のウイルスの類似度は93.4％（E2/NS1領域）であった。 他の危険因子は確認されなかった7。
また、同棲しているカップルで、一方のセックスパートナーがHCV陽性で、短期間での性感染が強く示唆された報告では、2型と4型が両方のパートナーに存在し、二重感染が確認された。 これは、2つの異なる型のHCV74の感染例として初めて公表されたものである。
HCVの感染を正当化するために長期の同居が必要であることを擁護するために、HERSHOWら（1998）33は、乱交のセックスパートナー、薬物使用者のセックスパートナー、関連する性感染症、有料セックス、HCV陽性のパートナーと長期間の同居を考慮するとHCV感染に対する有意な危険因子を発見することができた33。
HCVの性感染には、このテーマを議論する際に一緒に考えるべきさまざまな問題がある。 この問題の中に、セックスパートナーの数がある12。
MELEら（1999）47は、HCVの感染におけるセックスパートナーの数を分析し、セックスパートナーが2人と答えた人はリスクが2倍、3人と答えた人は2.8倍であることを明らかにした。 これらのグループは、パートナーが2人以下であるという報告と比較され、イタリアにおけるC型肝炎の感染に性的感染が重要な役割を果たす可能性が示唆された47。 さらに、SALLERASら（1997）72は、セックスパートナーの数について報告し、HCV感染リスクの上昇は、パートナーが4人以上では14倍、2〜3人と答えた人では3倍に過ぎないことを明らかにした。 このリスクは、セックスパートナーが1人しかいないと答えた患者さんのリスクと比較されました。 著者らは、非経口的な曝露の他の手段を示さない患者においては、HCVの感染様式として性的感染を考慮する必要があることを指摘している32,35。
ブラジルからはHCVの性感染に関する報告は少ない。 中でもTENGANら（2001）84は、HCVの血清反応が陽性であった154人の献血者とそのセックスパートナーについて評価している。 この集団では、パートナーの11.76％が現在または過去にHCVに感染していると考えられ、これらのパートナーにおける高い感染率は、部分的に性感染に起因している可能性が示唆された。 別の重要な研究として，CAVALHEIRO（2004）9は，C型肝炎と診断された45組のカップルを集め，両方のパートナーがウイルス血症を示した24組を選び，カップル間のHCVのゲノム鎖の系統的分析を可能にした． この研究の結果、NS5b領域を解析対象とした22組（91.7％）のカップルのパートナー間の類似度は98.3％であった。 また、身の回りのものを共有する割合が高く、交絡因子と考えられ、性行為による感染と断定することは困難である9,84。
SOUTOら（1994）80は、南アマゾン地域の住民780人におけるHCV感染獲得における危険因子の重要性を取り上げ、性的伝播が抗HCV陽性率2.4％に寄与するかもしれないという兆候を見いだせなかった。 ブラジルのサンパウロ大学クリニカス病院で行われた研究では、20.2％のRNA-HCV陽性カップルが報告され、パートナーの1人がすでにHCVに感染していることが判明しています。 調査した20例のうち16例でHCVの遺伝子型の一致がみられ、遺伝子型1がより高頻度であった48,64,80。
MESQUITAら（1997）50は、ブラジルの売春婦とその顧客の集団を調べ、C型肝炎の感染に関連する危険因子を分析し、主に乱れた性行動に関する場合、性感染がHCVの疫学に重要な役割を果たすことを示唆した。 この集団におけるHCVの有病率は1.5％で、血液銀行では約2.2％に達する指標である。 著者らは、ヒトにおけるHCV感染の伝播には、性的伝播が重要な役割を果たすと結論付けている。 PASSOSら（2002）62は、生殖補助医療施設の患者409人において、性感染および周産期感染は少なかったと結論づけている。 1995年、FIGUEIREDOら22は83組のカップルを分析し、このグループでの2.4％の発生率は性的感染を示唆するものであった。 著者らは、この経路は可能性が高いが、あまり効率的ではないと考えた22,50,62,88。
さらに、有償性交という重要なリスク群を含むセックスパートナーの数について、一般集団とは異なる知見がある45。 日本の中島ら（1996）53は、244人の売春婦にHCVの検査を行い、10.1％が血清学的に陽性であったが、血液銀行から採用した女性の指数は0.8％であった。 また、活動年数が長いほど、ウイルスに感染する確率は高くなる53。
LAURENTら（2001）42のコンゴ共和国での研究では、この集団における売春婦のHCVの性的感染は関係ないと断言し、関連する性感染症も提示した女性の間でのみ有意な感染を発見している42。
HCVの性的感染に関するもう一つの疑問は、分泌物、唾液20,21、精液8,59、月経血78にウイルスが存在するかということである。 いくつかの研究はこの問題を提起し、最も可能性の高い感染経路、男性から女性への感染なのか、女性から男性への感染なのかを議論している。 HCVは精液と膣分泌物の両方から分離されるが、男性から女性への感染の可能性の方が大きいようである。 確かに、性交時の粘膜への外傷は、高濃度のウイルス血症や精液のPCR陽性と同様に、ウイルス感染のリスクを高める。 また、精液のPCR-HCVについては、技術的な難しさも考慮する必要があり、陽性診断が不明瞭になることがある85,90。
35人の男性の精液を評価し、5人がPCR-HCVの陽性を示した。 CASSUTOら(2002)8は、PCR-HCVの際に検体を扱う際の阻害剤の輸送が困難であり、偽陰性につながる可能性があることを指摘している8。
SILVERMAN ら (1994)78 は、HCV に慢性的に感染した女性 10 人の月経血を調べたが、すべてのサンプルが HCV-RNA 陽性であった。 彼らの研究は、HCVの女性-男性間の性感染経路に関与する可能性のあるメカニズムを示唆するものであった78。
不思議なことに、C型肝炎ウイルスに汚染された抗D免疫グロブリンを女性が投与された事故の影響を評価したMEISELら（1995）46は、10-15年後に94人の夫と一緒に再検査したが、これらの男性へのHCV感染の証拠を見いだせなかった。 この研究は、女性から男性への感染は、その逆よりもはるかに可能性が低いという仮説を補強するものである46。
唾液中のHCVの存在と感染のリスクはFABRISら（1999）20によって評価され、この液体にHCVが存在することは必要条件を構成するが、感染には不十分であると結論づけている。 この研究では、慢性HCVキャリアの唾液画分にウイルスが高レベルで存在することが示されたが、これらの所見は性的パートナー間でのHCV感染リスクの増加とは関連していなかった20。
HCVの性感染に関するウイルス学的裏付けのある疫学研究は文献上あまり多くなく、大多数の研究は少数に言及し、孤立した症例における急性感染について報告している。 また、調べたウイルスの部位も研究によって異なる85。
THOMASら（1995）87は、Baltimoreの性感染症のためのクリニックでHCVの性的感染の証拠を調査した。 HCVのE1領域とNS1/E2領域の接合部で超可変（HVR1）ドミニオンを評価したところ、ランダムに選んだサンプルが82.4％より有意に低い値を示したのに対し、3組のカップルの相同度94.4％であった。 これらの配列の相同性は、HCVの感染源が共通であることを示し、性行為による感染が強く示唆された。 HCV陽性のパートナーを持つ女性は、HCV陰性のパートナーを持つ女性に比べて3.7倍の感染指数を示した87。
MORSICAら（2001）52は、急性HCV感染症例を評価したところ、E2/HCV領域で94.9％の類似性があり、唯一の感染源は性的感染である可能性が高いことがわかった52。
CHAYAMA ら(1995)11は同じ遺伝子型を持つ8組のカップルのE1/HCV領域を分析した。 系統解析の結果、5組は>97%と高い相同性を示し、他の3組は91〜92%程度とかなり低い相同性であった。 著者らは、これらのデータはこれらのカップルにおけるHCV感染の発生を強く示唆するものであると結論づけている11。
WILLIANS et al. (2003) 90 CDC Viral Hepatitis Divisionの研究者は、263例の急性C型肝炎の症例を経験した。 24人の陽性パートナーのうち7人の血清試料を分析したところ、5人がゲノム配列の同一性と遺伝子型の一致を97.8〜99.3%で示した。 これらのカップルの関係から、HCVの感染様式として性行為が支持されている90。
PIAZZAら（1997）63は、C型慢性肝炎患者の交際相手をPCR-HCV陰性とする基準で、884組のカップルを対象に、2年半の間、これらのセックスパートナーを交際してもらい、7人がPCR-HCV反応で陽性化した。 4例で厳密な相同性が認められ、相同性は5’UTRとCore配列で100％に近いか等しく、超可変領域1フラグメントでは約70％であった。 他の3例では、5’UTRとCore配列の相同性は90%〜95%、超可変1領域の相同性は37%〜50%であった。 この研究により、C型肝炎は性行為により感染すると結論づけられた63。
ROSSら（1999）70は、Core-HCV領域を考慮したウイルス間の系統研究が100％類似していたカップルの評価について、疫学調査の結果とウイルスゲノムの解析は、HCVの性的感染の証拠を提供する補完的要素であると指摘している70。
ゲノム配列間の相同性は、単にパートナーの感染源が同じであることを示唆しているに過ぎない。 しかし、個人の衛生用品の共有のような外部からの感染なのか、性交によるものなのか、どこでどのように感染したのかを確認することはできない65,85。
結論として、HBVやHIVのような他のウイルスに比べてはるかに低い効率ではあるが、HCVの性的感染は起こっているようである。 HIVとの重複感染や性感染症との関連などの要因に加え、性行為の種類が性的手段によるHCVの感染効率を高めることもあるようである。
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