大脳マラリア

大脳マラリアは重症のP. falciparum感染症で最も多い合併症で死因となります。 マラリアでは、入院の10％、死亡の80％が中枢神経系の病変によるものである。 一方、マラリアでは中枢神経系の症状はかなり多く、それは重症のP. falciparum感染だけでなく、高熱や抗マラリア薬にも起因している可能性があります。

脳機能障害としては、あらゆる程度の意識障害、せん妄、異常神経症状、局所および全身のけいれんなどがあげられる。 重症のP. falciparumマラリアでは、神経機能障害は全身発作の後に突然、または数時間かけて徐々に現れる。

マラリアにおける神経学的症状の原因：

• 高熱だけでも意識障害、熱性けいれん（子供）および精神病が生じることがある。 これらの症状は、体温の低下とともにおさまる。 クロロキン、キニーネ、メフロキン、ハロファントリンなどの抗マラリア薬も、行動変化、けいれん、幻覚、精神病を起こすことがあります。 高熱とマラリア原虫の寄生がない場合は、その可能性があります。
• 重症マラリアによる低血糖やキニーネなどの薬剤による低血糖も、同様の症状を呈することがあります。 低血糖症は、妊娠中によくみられる。 高齢者に多く、繰り返しの嘔吐によって起こる低ナトリウム血症も、神経症状の重要な原因である。
• 特に小児では、重度の貧血と低酸素血症も脳機能障害を引き起こすことがあります。
• マラリア患者の神経機能障害には、血管疾患、他の神経感染症や病気など他の原因がある可能性もあります。

脳マラリアの厳密な定義は、明確にするために推奨されており、覚醒できない昏睡の存在、他の脳症の除外、P. falciparum感染の確認が必要とされています。 この場合、P.falciparum寄生虫血症の存在と、グラスゴー・コマース・スケール9点以下の覚醒不能な患者、および他の原因（低血糖、細菌性髄膜炎、ウイルス性脳炎など）が除外されていることが必要である。 脳性マラリアと一過性発作後昏睡を区別するためには、痙攣後少なくとも30分間は意識がない状態が続く必要があります。 昏睡が深ければ深いほど、予後は悪い。 必要であれば、腰椎穿刺を行い、細菌性髄膜炎を除外する。 しかし、P.falciparumマラリアで、程度の差はあれ神経症状を示す患者はすべて、脳性マラリアの症例として扱うべきである。 脳マラリアは熱帯熱マラリアの最も重要な合併症である． しかし、その病態は完全には解明されていない。 基本的な欠陥は寄生した赤血球が脳微小循環を詰まらせることであると思われる。 これらの細胞は表面にノブを形成し、細胞接着性を高め、その結果、毛細血管や静脈の内皮に接着する傾向がある。 その結果、寄生虫はこれらの深部血管に封じ込められることになる。 また、寄生した赤血球と寄生していない赤血球のロゼット化や感染赤血球の変形能の低下が、微小循環の閉塞をさらに促進させる。 成熟した寄生虫ほど粘着性が高いことが観察されている。 脳微小循環の閉塞により低酸素状態となり，嫌気性解糖による乳酸産生が亢進する． 寄生虫の解糖も乳酸産生に寄与していると考えられる。 脳マラリア患者では、C.S.F.乳酸値は高く、致死例では生存者に比べて有意に高い。 付着した赤血球は、脳内のガスおよび基質の交換を阻害することもある。

血管透過性は軽度に上昇するが、画像検査では脳浮腫の明確な証拠は見つかっていない。 脳性マラリアの80％の小児はICTが上昇しているが、これは透過性の亢進よりも脳血液量やバイオマスの増加によるものである。 昏睡のメカニズムは明確にはわかっていない。 脳内嫌気性解糖の亢進や，隔離された代謝活性の高い寄生虫による神経伝達の阻害などが指摘されている． 6230>

病理学

脳マラリアにおける神経学的徴候：

定義によると、患者は覚醒不能の昏睡状態にあり、グラスゴー昏睡度<7/15の侵害刺激に反応しないことである。 軽度の頸部硬直が見られることがありますが、頸部硬直や羞明、頭蓋内圧上昇の徴候は見られません。 網膜出血は約15％に認められ、滲出液はまれである。 瞳孔は正常です。 乳頭浮腫はまれであり、他の可能性を示唆するものである。 一過性の眼球運動異常、特に斜視がみられる。 固定顎閉鎖と歯ぎしり（ブラキシズム）がよくみられる。 口角挙上や口角反射が認められることがありますが、その他の原始反射は通常認められません。 角膜反射は深昏睡の場合を除き保たれている。 除脳硬直、脱皮質硬直、オピストフォトヌスなどの運動異常が起こることがある。 深部ジークと足底反射は変化する。 腹部反射とクレマス反射は省略可能ではない。 これらの徴候は、他の原因の発熱による行動障害との区別に役立つ。

これらの患者は、貧血、黄疸、肝脾腫を伴うこともある。 疑わしい症例には腰椎穿刺と髄液分析を行い、関連する髄膜炎を除外する必要がある場合がある。 マラリアでは、髄液圧は正常から上昇し、髄液は透明で、白血球は10/μl以下です；タンパク質と乳酸値は上昇します。 マラリア網膜症：

マラリア網膜症：マラウイで脳マラリアで死亡した子供の大規模な前向き剖検研究では、マラリア網膜症は、マラリアと非マラリア昏睡を区別するのに他のどの臨床または検査の特徴よりも優れていることを発見した。 マラリア網膜症は、網膜の白化、血管の変化、網膜出血、乳頭浮腫という4つの主要な要素から構成されています。 これらの異常のうち最初の2つはマラリアに特異的であり、他の眼疾患や全身疾患では見られない。

Beare NAV, Taylor TE, Harding SP, Lewallen S, Molyneux ME. マラリア網膜症。 マラリア網膜症：重症マラリアにおける新しく確立された診断標識。 Am. J. Trop. Med. Hyg. 2006;75(5):790-797. Full Text Available at http://www.ajtmh.org/cgi/content/full/75/5/790

成人の脳性マラリアで重度の網膜白化の症例も報告されている。

Maud RJ, Hassan MU, Beare NAVを参照。 脳性マラリアの成人における重篤な網膜の白化。 Am. J. Trop. Med. Hyg., 2009;80(6):881. 2139>

Cerebral malaria in children

Management:

1 で利用可能です。 看護ケア。

• 気道を確保する。
• 昏睡状態の患者は、誤嚥のリスクを減らすために半座位で寝かせる。
• 誤嚥性肺炎を防ぐために鼻から胃の吸引を行う。
• 4～6時間ごとにバイタルサインを観察する。
• 感覚レベルの変化、痙攣の発生も観察する。
• 温度が390℃以上の場合、ぬるいスポンジと扇風機を使用する必要がある。
• 血清ナトリウム濃度、動脈血中二酸化炭素濃度、血糖値、動脈血中乳酸濃度を頻繁にモニターする。

2 尿量モニター用に尿道カテーテルを挿入することができる。

3 発作には速やかに抗けいれん剤を投与するが、予防的使用についてはまだ議論が続いている。 ジアゼパムの緩徐な静脈内注射（0.15mg/kg、最大10mg）、直腸内注射（0.5～1.0mg/kg）、筋肉内パラアルデヒドが選択薬である

4. 以下を投与しないこと。 コルチコステロイド、その他の抗炎症薬、マンニトール、尿素、転化糖などの抗浮腫薬、低分子デキストラン、アドレナリン、ヘパリン、ペントキシフィリン、高気圧酸素、シクロスポリンなど。 脳浮腫に対する高張性マンニトールの有効性は証明されていない。 TNF-aに対するモノクローナル抗体による治療は，発熱期間を短縮するが，重症で複雑なマラリア患者の死亡率には影響せず，神経学的後遺症による罹患率を増加させる可能性がある． 脳マラリア患者の治療には，過去に副腎皮質ステロイドが使用されていたが，ある対照試験で有害であることが示された． デキサメタゾンを投与された患者は、抗マラリア化学療法のみを受けた患者よりも昏睡の期間が長く、転帰も悪かった。 解熱剤、ペントキシフィリン、高免疫血清、鉄キレート剤（デフェロキサミン）の研究結果は、転帰に影響を及ぼさないことを示している

5. 抗マラリア治療 キニーネ非経口投与は、従来から脳性マラリアの治療法として選択されてきた。 アルテミシニン誘導体は脳性マラリアの治療において、同等もしくはそれ以上の効果があることが証明されている。 (詳細は重症P.falciparumマラリアの治療を参照）

Prognosis: 脳マラリアの死亡率は、成人で約20％、小児で約15％である。 成人では欠損の残存はまれである（<3％）。 脳マラリアから生還した小児（特に低血糖、高度の貧血、発作の繰り返し、深い昏睡）の約10％は、神経障害が持続する可能性がある

小脳機能障害。 まれに、小児マラリアの症例では、意識障害を伴わない小脳失調を呈することがある。 マラリア発作後、3-4週間後に発症することもある。 6230>

Malarial psychosis: マラリアの患者は、時折、脳の器質的症候群を呈することがあります。 クロロキンやメフロキンのような薬物によって発症することが多い。 また、合併症のないマラリア発作後の回復期に発症することもあります。 マラリアは、既存の精神疾患を悪化させることもあります。 患者は、うつ病、パラノイア、妄想、人格の変化などを示します。 6230>

Mangalore のマラリア 118 例の研究において，Nagesh Pai，Satish Rao，B.S. Kakkilaya は，さまざまな精神症状があることを見いだした。 これらの患者のほとんどは，精神科に紹介された時点ですでに抗マラリア治療を受けていた（未発表データ）。

1. アンドレイ・トランプズ。 マティアス・イェレブ、イゴール・ムズロビッチ、ラジェッシュ・M・プラブー。 Clinical review: Severe malaria Critical Care 2003;7:315-323 Available at http://ccforum.com/content/7/4/315
2. Guidelines for the treatment of malaria. 世界保健機関（WHO）。 ジュネーブ、2006年、41-61ページ。 http://apps.who.int/malaria/docs/TreatmentGuidelines2006.pdf

で利用可能です。