Cerebral malaria

Cerebral malaria är den vanligaste komplikationen och dödsorsaken vid svår P. falciparum-infektion. Vid falciparummalaria beror 10 % av alla inläggningar och 80 % av dödsfallen på CNS-inblandning. Å andra sidan är CNS-manifestationer ganska vanliga vid malaria och det kan bero inte bara på allvarlig P. falciparum-infektion utan också på höggradig feber och antimalarialäkemedel. Därför är det oerhört viktigt att skilja mellan dessa för att undvika onödig oro och felaktig behandling.

Manifestationer av cerebral dysfunktion inkluderar någon grad av nedsatt medvetande, delirium, onormala neurologiska tecken samt fokala och generaliserade konvulsioner. Vid svår P. falciparum-malaria kan den neurologiska dysfunktionen visa sig plötsligt efter ett generaliserat krampanfall eller gradvis under flera timmar.

Causer till neurologiska manifestationer vid malaria:

• Höggradig feber kan i sig självt ge försämrat medvetande, febrila kramper (hos barn) och psykos. Dessa manifestationer avtar i takt med att kroppstemperaturen sjunker. Sådana fall och patienter med oförminskat medvetande efter kramper tenderar att ha god prognos.
• Antimalarialäkemedel som klorokin, kinin, mefloquin och halofantrin kan också ge upphov till förändrat beteende, kramper, hallucinationer och till och med psykos. Avsaknad av hög feber och falciparumparasitemi kan tyda på en sådan möjlighet.
• Hypoglykemi, antingen på grund av svår malaria eller på grund av läkemedel som kinin, kan också uppträda med liknande manifestationer. Hypoglykemi är vanligare under graviditet. Det kan vara värt att överväga denna möjlighet i ALLA fall och att ge 25-50 % dextros intravenöst.
• Hyponatremi, oftast hos äldre personer och orsakad av upprepade kräkningar, är en annan viktig orsak till neurologiska manifestationer.
• Svår anemi och hypoxemi kan också orsaka cerebral dysfunktion, särskilt hos barn.
• Det kan finnas andra orsaker till neurologisk dysfunktion hos patienter med malaria, t.ex. kärlsjukdomar, andra neurologiska infektioner och sjukdomar. Fokala neurologiska brister, stelhet i nacken, fotofobi, papillödem och neurologiska följdsjukdomar är mycket sällsynta vid falciparummalaria och en sådan bild skulle därför tyda på dessa andra möjligheter.

En strikt definition av cerebral malaria har rekommenderats för tydlighetens skull, och för detta krävs förekomst av obeväpningsbart koma, uteslutande av andra encefalopatier och bekräftelse av P. falciparum-infektion. Detta kräver förekomst av P. falciparum-parasitemi och att patienten är orörlig med en Glasgow Coma Scale-poäng på 9 eller mindre, och att andra orsaker (t.ex. hypoglykemi, bakteriell meningit och viral encefalit) utesluts. För att skilja cerebral malaria från övergående postiktal koma bör medvetslösheten kvarstå i minst 30 minuter efter en kramp. Ju djupare koma desto sämre är prognosen. Vid behov bör en lumbalpunktion utföras för att utesluta bakteriell meningit. Alla patienter med P. falciparum-malaria med neurologiska manifestationer av någon grad bör dock behandlas som fall av cerebral malaria.

Patofysiologi: Cerebral malaria är den viktigaste komplikationen av falciparummalaria. Dess patofysiologi är dock inte helt klarlagd. Den grundläggande underliggande defekten tycks vara att den cerebrala mikrocirkulationen täpps till av de parasiterade röda blodkropparna. Dessa celler utvecklar knoppar på sin yta och ökar sina cytoadhärenta egenskaper, vilket gör att de tenderar att fästa vid endotelet i kapillärer och venoler. Detta leder till att parasiterna fastnar i dessa djupare blodkärl. Dessutom ökar rosettningen av de parasiterade och icke-parasiterade röda blodkropparna och de infekterade röda blodkropparnas minskade deformbarhet ytterligare tilltäppningen av mikrocirkulationen. Det har observerats att vidhäftningsförmågan är större med mogna parasiter. Obstruktion av den cerebrala mikrocirkulationen leder till hypoxi och ökad laktatproduktion på grund av anaerob glykolys. Den parasitiska glykolysen kan också bidra till laktatproduktionen. Hos patienter med cerebral malaria är C.S.F. laktatnivåerna höga och betydligt högre i dödliga fall än hos överlevande. De vidhängande erytrocyterna kan också störa gas- och substratutbytet i hela hjärnan. En fullständig obstruktion av blodflödet är dock osannolik, eftersom de överlevande sällan har något permanent neurologiskt underskott.

Kärlpermeabiliteten konstateras vara lindrigt förhöjd, men inga definitiva tecken på cerebralt ödem har hittats vid bildgivande undersökningar. 80 % av barnen med cerebral malaria har förhöjd ICT, vilket beror på ökad cerebral blodvolym och biomassa snarare än ökad permeabilitet. Mekanismen för koma är inte klart känd. Ökad anaerob glykolys i hjärnan och störningar i neurotransmissionen på grund av inlåsta och mycket metaboliskt aktiva parasiter har skyllts på detta. Cytokiner inducerar kväveoxidsyntes i leukocyter, glatta muskelceller, mikroglia och endotel och NO är en potent hämmare av neurotransmission.

Se patologi

Neurologiska tecken vid cerebral malaria:

Enligt definitionen ska patienten ha obeveklig koma, som inte reagerar på noxiska stimuli med en Glasgowkomaskala på <7/15. Mild nackstyvhet kan ses, men nackstyvhet och fotofobi och tecken på förhöjd intrakraniell spänning saknas. Retinablödningar förekommer i cirka 15 % av fallen, exudater är sällsynta. Pupillerna är normala. Papillödem är sällsynt och bör ge upphov till andra möjligheter. En mängd tillfälliga avvikelser i ögonrörelserna, särskilt dyskonjugerad blick, observeras. Fasta käftslutningar och tandgnissling (bruxism) är vanliga. Pouting kan förekomma eller en poutingreflex kan vara ellicitabel, men andra primitiva reflexer är vanligtvis frånvarande. Kornealreflexerna är bevarade utom vid djup koma. Motoriska avvikelser som decerebrat rigiditet, decorticat rigiditet och opisthotonus kan förekomma. Djupa ryckningar och plantarreflexer är varierande. Abdominella och kremasteriska reflexer är inte ellicitabla. Dessa tecken hjälper till att skilja från beteendestörningar på grund av feber av andra orsaker.

Dessa patienter kan också ha anemi, gulsot och hepatosplenomegali.

Undersökningar: Lumbalpunktion och CSF-analys kan behöva göras i alla tveksamma fall och för att utesluta associerad meningit. Vid malaria är CSF-trycket normalt till förhöjt, vätskan är klar och antalet WBC är färre än 10/µl; protein- och mjölksyrenivåerna är förhöjda.

EEG kan visa ospecifika avvikelser. CT-scanning av hjärnan är vanligtvis normal.

Malariaretinopati:

En stor, prospektiv obduktionsstudie av barn som dött av cerebral malaria i Malawi visade att malariaretinopati var bättre än något annat kliniskt eller laboratoriemässigt kännetecken när det gäller att särskilja malarial från icke-malarial koma. Den malariella retinopatin består av fyra huvudkomponenter: vitare näthinna, kärlförändringar, retinala blödningar och papillödem. De två första av dessa avvikelser är specifika för malaria och ses inte vid andra okulära eller systemiska tillstånd.

Se Beare NAV, Taylor TE, Harding SP, Lewallen S, Molyneux ME. Retinopati orsakad av malaria: A Newly Established Diagnostic Sign in Severe Malaria. Am. J. Trop. Med. Hyg. 2006;75(5):790-797. Fulltext tillgänglig på http://www.ajtmh.org/cgi/content/full/75/5/790

Ett fall av allvarlig vitare näthinna har också rapporterats hos en vuxen med cerebral malaria.

Se Maude RJ, Hassan MU, Beare NAV. Svår retinal blekning hos en vuxen med cerebral malaria. Am. J. Trop. Med. Hyg., 2009;80(6):881. Tillgänglig på http://www.ajtmh.org/cgi/reprint/80/6/881

Cerebral malaria hos barn

Hantering:

1. Omvårdnad: Noggrann omvårdnad är den viktigaste aspekten av omhändertagandet av dessa patienter.

• Håller fria luftvägar. Vid långvarig, djup koma kan endotrakeal intubation vara indicerad.
• Vänd patienten varannan timme.
• Undvik smutsiga och blöta sängar.
• Komatösa patienter bör placeras i halvliggande läge för att minska risken för aspiration.
• Naso-gastrisk aspiration för att förhindra aspirationspneumoni.
• Håller en strikt intags-/utgångsjournal. Observera om det finns högfärgad eller svart urin.
• Monitorera vitala tecken var 4-6:e timme.
• Förändringar i sensoriska nivåer, förekomst av kramper bör också observeras.
• Om temperaturen är över 390 C måste ljummen svampning och fläktning göras.
• Natriumkoncentrationen i serum, arteriell koldioxidhalt, blodglukos och arteriell laktatkoncentration bör övervakas ofta.

2. Urethralkateter kan sättas in för övervakning av urinproduktionen.

3. Kramper bör behandlas omgående med antikonvulsiva medel, men den profylaktiska användningen av dem är fortfarande omdiskuterad. Diazepam genom långsam intravenös injektion, (0,15 mg/kg, högst 10 mg), eller intrarektal (0,5-1,0 mg/kg), eller intramuskulär paraldehyd är de bästa läkemedlen.

4. Administrera inte följande: Kortikosteroider; andra antiinflammatoriska läkemedel; läkemedel mot ödem som mannitol, urea, invertsocker; dextran med låg molekylvikt; adrenalin; heparin; pentoxifyllin; hyperbariskt syre; ciklosporin etc. Effekten av hypertonisk mannitol vid behandling av hjärnödem är inte bevisad. Behandling med monoklonala antikroppar mot TNF-a förkortar febern, men har ingen inverkan på mortaliteten hos patienter med svår och komplicerad malaria och kan öka morbiditeten på grund av neurologiska följdsjukdomar. Även om kortikosteroider tidigare användes för att behandla patienter med cerebral malaria har en kontrollerad studie visat att de är skadliga. De som fick dexametason hade en längre varaktighet i koma och ett sämre resultat än de patienter som enbart fick antimalariakemoterapi. Resultaten av studier av febernedsättande medel, pentoxifyllin, hyperimmuniserat serum och järnkalkylatorer (deferoxamin) har inte visat någon effekt på utfallet.

5. Antimalariabehandling: Parenteralt kinin har traditionellt varit den bästa behandlingen vid cerebral malaria. Artemisininderivat har visat sig vara lika effektiva, om inte effektivare, vid behandling av cerebral malaria. (För detaljer se Behandling av svår P. falciparum-malaria)

Prognos: Cerebral malaria har en dödlighet på cirka 20 % hos vuxna och 15 % hos barn. Resterande brister är ovanliga hos vuxna (<3 %). Omkring 10 % av de barn (särskilt de med återkommande hypoglykemi, svår anemi, upprepade kramper och djup koma) som överlever cerebral malaria kan ha kvarstående neurologiska brister.

Cerebellär dysfunktion: Sällan kan fall av falciparummalaria uppvisa cerebellär ataxi med obehindrat medvetande. Det kan till och med förekomma 3-4 veckor efter en attack av falciparummalaria. Den återhämtar sig helt på 1-2 veckor.

Malariapsychos: Ibland kan patienter med malaria uppvisa organiska hjärnsyndrom. Oftare kan det utvecklas på grund av läkemedel som klorokin och mefloquin. Det kan också utvecklas under konvalescens efter attacker av annars okomplicerad malaria. Malaria kan också förvärra redan existerande psykiatrisk sjukdom. Patienterna kan visa sig med depression, paranoia, vanföreställningar och personlighetsförändringar. De flesta av dessa är självbegränsande och förbättras på några dagar.

I en studie av 118 fall av malaria i Mangalore fann Nagesh Pai, Satish Rao och B.S. Kakkilaya varierande psykiatriska manifestationer. De flesta av dessa patienter stod redan under antimalariabehandling när de remitterades till psykiatrin (opublicerade uppgifter).

.

1. Andrej Trampuz, Matjaz Jereb, Igor Muzlovic, Rajesh M Prabhu. Klinisk granskning: Critical Care 2003;7:315-323 Tillgänglig på http://ccforum.com/content/7/4/315
2. Guidelines for the treatment of malaria. Världshälsoorganisationen. Genève, 2006, s. 41-61. Tillgänglig på http://apps.who.int/malaria/docs/TreatmentGuidelines2006.pdf