Cerebrální malárie

Cerebrální malárie je nejčastější komplikací a příčinou úmrtí při těžké infekci P. falciparum. U malárie falciparum je 10 % všech hospitalizací a 80 % úmrtí způsobeno postižením CNS. Na druhou stranu jsou CNS projevy u malárie poměrně časté a mohou být způsobeny nejen těžkou infekcí P. falciparum, ale také vysokou horečkou a antimalariky. Proto je nesmírně důležité mezi nimi rozlišovat, aby se předešlo zbytečnému znepokojení a nesprávné léčbě.

Projevy mozkové dysfunkce zahrnují jakýkoli stupeň poruchy vědomí, delirium, abnormální neurologické příznaky a fokální a generalizované křeče. U těžké malárie P. falciparum se může neurologická dysfunkce projevit náhle po generalizovaném záchvatu nebo postupně v průběhu hodin.

Příčiny neurologických projevů u malárie:

• Samotná horečka vysokého stupně může vyvolat poruchu vědomí, febrilní křeče (u dětí) a psychózu. Tyto projevy ustupují s poklesem tělesné teploty. Takové případy a pacienti s neporušeným vědomím po záchvatech mají obvykle dobrou prognózu.
• Antimalarika jako chlorochin, chinin, meflochin a halofantrin mohou také způsobit změnu chování, křeče, halucinace a dokonce psychózy. Nepřítomnost vysoké horečky a falciparózní parazitémie může naznačovat takovou možnost.
• Podobnými projevy se může projevovat i hypoglykémie, ať už v důsledku těžké malárie nebo v důsledku léků jako chinin. Hypoglykémie je častější v těhotenství. Ve VŠECH případech může být vhodné zvážit tuto možnost a podat 25-50% dextrózu intravenózně.
• Hyponatrémie, nejčastěji u starších osob a způsobená opakovaným zvracením, je další důležitou příčinou neurologických projevů.
• Těžká anémie a hypoxémie mohou rovněž způsobit mozkovou dysfunkci, zejména u dětí.
• U pacientů s malárií mohou být i jiné příčiny neurologické dysfunkce, jako je cévní onemocnění, jiné neurologické infekce a onemocnění. Fokální neurologický deficit, rigidita krku, fotofobie, edém papily a neurologické následky jsou u falciparum malárie velmi vzácné, a proto by takový obraz naznačoval tyto další možnosti.

Pro přehlednost byla doporučena přísná definice cerebrální malárie, která vyžaduje přítomnost neprobuditelného kómatu, vyloučení jiných encefalopatií a potvrzení infekce P. falciparum. To vyžaduje přítomnost parazitémie P. falciparum a pacienta v bezvědomí s Glasgow Coma Scale skóre 9 nebo méně a vyloučení jiných příčin (např. hypoglykémie, bakteriální meningitidy a virové encefalitidy). K odlišení mozkové malárie od přechodného postiktálního kómatu by mělo bezvědomí přetrvávat alespoň 30 min po křeči. Čím hlubší je kóma, tím horší je prognóza. V případě potřeby by měla být provedena lumbální punkce k vyloučení bakteriální meningitidy. Všichni pacienti s malárií P. falciparum s neurologickými projevy jakéhokoli stupně by však měli být léčeni jako případy mozkové malárie.

Patofyziologie: Cerebrální malárie je nejdůležitější komplikací malárie falciparum. Její patofyziologie však není zcela objasněna. Základní základní poruchou je zřejmě ucpání mozkové mikrocirkulace parazitovanými červenými krvinkami. Tyto buňky si na svém povrchu vytvářejí hrbolky a vyvíjejí zvýšené cytoadherentní vlastnosti, v důsledku čehož mají tendenci přilnout k endotelu kapilár a venul. To vede k sekvestraci parazitů v těchto hlubších cévách. Také rozsíťování parazitovaných a neparazitovaných červených krvinek a snížená deformovatelnost infikovaných červených krvinek dále zvyšuje ucpávání mikrocirkulace. Bylo pozorováno, že adhezivita je větší u zralých parazitů. Obstrukce mozkové mikrocirkulace vede k hypoxii a zvýšené produkci laktátu v důsledku anaerobní glykolýzy. Parazitární glykolýza může rovněž přispívat k produkci laktátu. U pacientů s mozkovou malárií jsou hladiny laktátu C.S.F. vysoké a výrazně vyšší u smrtelných případů než u přeživších. Přilnavé erytrocyty mohou také narušovat výměnu plynů a substrátů v celém mozku. Úplná obstrukce průtoku krve je však nepravděpodobná, protože přeživší mají zřídkakdy trvalý neurologický deficit.

Zjistilo se, že cévní propustnost je mírně zvýšená, avšak na zobrazovacích studiích nebyly nalezeny žádné jednoznačné důkazy mozkového edému. U 80 % dětí s mozkovou malárií je zvýšená ICT, a to spíše v důsledku zvýšeného objemu mozkové krve a biomasy než zvýšené permeability. Mechanismus vzniku kómatu není jednoznačně znám. Na vině je zvýšená mozková anaerobní glykolýza, interference s neurotransmisí sekvestrovanými a vysoce metabolicky aktivními parazity. Cytokiny indukují syntézu oxidu dusnatého v leukocytech, hladkých svalových buňkách, mikroglie a endotelu a NO je silným inhibitorem neurotransmise.

Viz Patologie

Neurologické příznaky u mozkové malárie:

Podle definice by měl mít pacient neprobuditelné kóma, nereagující na škodlivé podněty s Glasgowskou škálou kómatu <7/15. Pacient by měl být v bezvědomí, měl by být v bezvědomí. Může být pozorována mírná ztuhlost šíje, chybí však rigidita šíje a fotofobie a známky zvýšené nitrolební tenze. Krvácení do sítnice se vyskytuje asi v 15 % případů, exsudáty jsou vzácné. Zornice jsou normální. Papiloedém je vzácný a měl by naznačovat jiné možnosti. Pozorovány jsou různé přechodné abnormality očních pohybů, zejména dyskonjugovaný pohled. Časté je fixní uzavírání čelistí a skřípání zubů (bruxismus). Může se objevit dudlání nebo dudací reflex, ale ostatní primitivní reflexy obvykle chybí. Rohovkové reflexy jsou zachovány s výjimkou hlubokého kómatu. Mohou se objevit motorické abnormality, jako je decerebrální rigidita, dekortikální rigidita a opistotonus. Hluboké záškuby a plantární reflexy jsou variabilní. Břišní a kremasterické reflexy nejsou elicitní. Tyto příznaky pomáhají při odlišení od poruch chování způsobených horečkou z jiných příčin.

Tito pacienti mohou mít také anémii, žloutenku a hepatosplenomegalii.

Vyšetření: Ve všech pochybných případech a k vyloučení přidružené meningitidy může být nutné provést lumbální punkci a analýzu mozkomíšního moku. U malárie je tlak mozkomíšního moku normální až zvýšený, tekutina je čirá a počet WBC je menší než 10/µl; hladina bílkovin a kyseliny mléčné je zvýšená.

EEG může vykazovat nespecifické abnormality. CT mozku je obvykle normální.

Malarická retinopatie:

V rozsáhlé prospektivní pitevní studii dětí umírajících s mozkovou malárií v Malawi bylo zjištěno, že malarická retinopatie byla lepší než jakýkoli jiný klinický nebo laboratorní znak při rozlišování malarického a nemalarického komatu. Malarická retinopatie se skládá ze čtyř hlavních složek: zbělení sítnice, cévních změn, krvácení do sítnice a edému papily. První dvě z těchto abnormalit jsou specifické pro malárii a u jiných očních nebo systémových onemocnění se nevyskytují.

Viz Beare NAV, Taylor TE, Harding SP, Lewallen S, Molyneux ME. Malarická retinopatie: A Newly Established Diagnostic Sign in Severe Malaria. Am. J. Trop. Med. Hyg. 2006;75(5):790-797. Plný text je k dispozici na http://www.ajtmh.org/cgi/content/full/75/5/790

Případ těžkého zbělení sítnice byl hlášen také u dospělého s mozkovou malárií.

Viz Maude RJ, Hassan MU, Beare NAV. Těžké zbělení sítnice u dospělého s mozkovou malárií. Am. J. Trop. Med. Hyg., 2009;80(6):881. Dostupné na http://www.ajtmh.org/cgi/reprint/80/6/881

Cerebrální malárie u dětí

Léčba:

1. Ošetřovatelská péče: Pečlivá ošetřovatelská péče je nejdůležitějším aspektem managementu u těchto pacientů.

• Udržujte volné dýchací cesty. V případě déletrvajícího hlubokého kómatu může být indikována endotracheální intubace.
• Převracet pacienta každé dvě hodiny.
• Vyhýbat se znečištěným a mokrým lůžkům.
• Komatózní pacienti by měli být uloženi do polohy v polosedě, aby se snížilo riziko aspirace.
• Nasávat žaludek, aby se zabránilo aspirační pneumonii.
• Vést přísnou evidenci příjmu/výdeje. Pozorujte, zda není moč silně zbarvená nebo černá.
• Kontrolujte vitální funkce každých 4-6 hodin.
• Je třeba také sledovat změny v úrovni senzoriky, výskyt křečí.
• Pokud je teplota vyšší než 390 C, je třeba provést vlažnou houbu a větrání.
• Měla by se často monitorovat koncentrace sodíku v séru, arteriální tenze oxidu uhličitého, glukóza v krvi a koncentrace arteriálního laktátu.

2. Pro monitorování výdeje moči lze zavést uretrální katétr.

3. Křeče by se měly okamžitě léčit antikonvulzivy, ale jejich profylaktické použití je stále sporné. Léky volby jsou diazepam v pomalé intravenózní injekci (0,15 mg/kg, maximálně 10 mg) nebo intrarektálně (0,5-1,0 mg/kg) nebo intramuskulární paraldehyd.

4. Nepodávejte následující léky: Kortikosteroidy; jiné protizánětlivé léky; léky proti otokům jako manitol, močovina, invertní cukr; nízkomolekulární dextran; adrenalin; heparin; pentoxifylin; hyperbarický kyslík; cyklosporin atd. Účinnost hypertonického manitolu v léčbě mozkového edému není prokázána. Terapie monoklonálními protilátkami proti TNF-a zkracuje trvání horečky, ale nemá vliv na mortalitu u pacientů s těžkou a komplikovanou malárií a může zvýšit morbiditu v důsledku neurologických následků. Ačkoli se v minulosti k léčbě pacientů s mozkovou malárií používaly kortikosteroidy, kontrolovaná studie prokázala, že jsou škodlivé. Pacienti, kteří dostávali dexametazon, měli delší dobu trvání kómatu a horší výsledky než pacienti, kteří dostávali pouze antimalarickou chemoterapii. Výsledky studií s antipyretiky, pentoxifylinem, hyperimunním sérem a chelátory železa (deferoxaminem) neprokázaly žádný vliv na výsledek léčby

5. Antimalarická léčba: Parenterální chinin je tradičně lékem volby u mozkové malárie. Ukázalo se, že deriváty artemisininu jsou při léčbě mozkové malárie stejně účinné, ne-li účinnější. (Podrobnosti viz Léčba těžké malárie P. falciparum)

Prognóza: Cerebrální malárie s sebou nese přibližně 20% úmrtnost u dospělých a 15% úmrtnost u dětí. Reziduální deficity jsou u dospělých neobvyklé (<3 %). Přibližně 10 % dětí (zejména s recidivující hypoglykémií, těžkou anémií, opakovanými záchvaty a hlubokým kómatem), které mozkovou malárii přežijí, může mít přetrvávající neurologický deficit.

Dysfunkce mozečku: Vzácně se mohou případy falciparum malárie projevit cerebelární ataxií s neporušeným vědomím. Může se objevit i 3-4 týdny po atace falciparum malárie. Během 1-2 týdnů se zcela zotaví.

Malarická psychóza: Příležitostně se u pacientů s malárií může vyskytnout organický mozkový syndrom. Častěji se může vyvinout v důsledku užívání léků jako chlorochin a meflochin. Může se také rozvinout během rekonvalescence po záchvatech jinak nekomplikované malárie. Malárie může také zhoršit již existující psychiatrické onemocnění. U pacientů se mohou projevovat deprese, paranoia, bludy a změny osobnosti. Většina z nich je sebeomezující a zlepšuje se během několika dní.

Ve studii 118 případů malárie v Mangalore zjistili Nagesh Pai, Satish Rao a B.S. Kakkilaya rozmanité psychiatrické projevy. Většina těchto pacientů byla v době odeslání na psychiatrii již na antimalarické léčbě (nepublikované údaje).

.

1. Andrej Trampuz, Matjaž Jereb, Igor Muzlovič, Rajesh M Prabhu. Klinický přehled: Těžká malárie Critical Care 2003;7:315-323 Dostupné na http://ccforum.com/content/7/4/315
2. Pokyny pro léčbu malárie. Světová zdravotnická organizace. Ženeva, 2006. s. 41-61. Dostupné na http://apps.who.int/malaria/docs/TreatmentGuidelines2006.pdf

.