Le strozzature uretrali

Un’altra condizione urologica che vediamo e trattiamo regolarmente sono le strozzature uretrali. Una stenosi è principalmente un problema dell’uretra maschile, o il tubo che porta l’urina attraverso la prostata e il pene. Una stenosi è essenzialmente una cicatrice che limita il flusso di urina. L’uretra maschile ha diversi segmenti anatomici distinti, ed è utile esaminarli qui brevemente. Tecnicamente parlando, l’uretra inizia alla base o al collo della vescica e attraversa la prostata come uretra prostatica. La causa più comune di stenosi dell’uretra prostatica è una precedente radioterapia per il cancro alla prostata o una precedente TURP. Appena oltre questo punto, nell’area che comprende lo sfintere urinario volontario, si trova l’uretra membranosa. Anche questa può essere ristretta o sfregiata dalla radioterapia, ma è più comunemente ferita in seguito a un trauma pelvico o a una frattura pelvica. La riparazione dell’uretra membranosa è complicata, spesso con conseguente incontinenza, e non sarà discussa ulteriormente in questa sede.

Dopo la breve uretra membranosa viene quella che dovrebbe essere la porzione più ampia dell’uretra maschile chiamata uretra bulbare. Qui è dove l’uretra cambia corso verso l’alto per raggiungere il pene. Gli uomini si siedono sulla loro uretra bulbare, ed è questo sito che è più comunemente ristretto o cicatrizzato. Questi pazienti sono di solito uomini più giovani, e una causa distinta della stenosi è di solito sfuggente. Le cause più comuni sono il trauma dovuto alla caduta sull’inguine, i calci, o precedenti malattie sessualmente trasmissibili che colpiscono l’uretra come la clamidia o la gonorrea.

La lunghezza dell’uretra che attraversa la maggior parte del pene è chiamata uretra peniena, o uretra pendula, o talvolta uretra anteriore. Le strozzature qui sono meno comuni, e possono essere associate a condizioni infiammatorie del glande come la balanite xerotica obliterante o il lichen sclerosi. Queste sono stenosi difficili da trattare, spesso richiedono procedure ricostruttive più complicate, e possono essere ricorrenti se è presente una malattia sottostante.

Infine, l’area dell’uretra appena sotto il glande, appena prima del meato, è chiamata fossa navicularis. Le strozzature in quest’area si vedono spesso dopo che un catetere o un cannocchiale è stato inserito nell’uretra di un uomo, per esempio dopo una TURP. Queste strozzature spesso rispondono alla semplice dilatazione, e se ricorrenti possono essere facilmente gestite con l’auto-dilatazione, anche se in rare occasioni è indicato un intervento chirurgico ricostruttivo.

Tipo un paziente con una strozzatura uretrale si lamenterà di un flusso urinario lento, e un segno rivelatore comune in un uomo più giovane è il gocciolamento urinario dopo aver finito in bagno. Un’infezione urinaria può essere ciò che porta alla luce una stenosi. Si tratta spesso di un problema progressivo, e quando si sospetta la diagnosi viene fatta tramite cistoscopia, o guardando nell’uretra con un cannocchiale in ufficio. Se viene trovata una stenosi, spesso viene esaminata con una radiografia chiamata uretrogramma retrogrado per determinare la sua esatta posizione e lunghezza. In base ai risultati, possono essere impiegate diverse opzioni di trattamento. La più semplice è la dilatazione della stenosi. Questa viene sempre eseguita nel caso di una stenosi della fossa navicolare per la sua facilità ed efficacia, o di una stenosi membranosa, poiché può essere l’unico modo per aprire il canale senza causare incontinenza. Altrimenti, usiamo la dilatazione con molta parsimonia, poiché il tasso di recidiva dopo la dilatazione è dell’80-90% e ogni dilatazione può allungare la stenosi, complicandone il trattamento. Il nostro approccio preferito per la presentazione iniziale di una stenosi uretrale è quello di eseguire una procedura minore, sotto anestesia, chiamata uretrotomia interna a visione diretta (DVIU). Qui, c’è ancora un alto tasso di recidiva, ma è circa il 50%, e può essere meno traumatico per l’uretra. La stenosi viene tagliata con un coltello o un laser usando un cannocchiale. Un paziente in genere indossa un catetere urinario per alcuni giorni dopo una DVIU, e dovrebbe notare subito un netto miglioramento nel suo flusso. Poi, si tratta di stare attenti alle recidive.

Uretrotomia interna

A: Stenosi uretrale bulbare. B: incisione iniziale della stenosi. C: Completamento dell’incisione.
D: Strettura ora aperta, sfintere urinario mostrato.

Se una stenosi si ripresenta, saranno offerte soluzioni più aggressive. Un paziente può sempre scegliere di sottoporsi a un’altra DVIU, o anche alla dilatazione, ma a questo punto un tale paziente deve aspettarsi una recidiva, anche con la DVIU. Una soluzione più permanente si chiama uretroplastica, una procedura ricostruttiva che il Dr. Engel esegue. Un’uretroplastica è una riparazione chirurgica di una stenosi in cui l’area interessata viene sezionata e o completamente asportata con le estremità buone riunite con suture (un’uretroplastica anastomotica), o incisa e il vuoto nell’uretra tubolare riempito con tessuto. Oggi, il tessuto preferito da utilizzare è il rivestimento della guancia, chiamato mucosa buccale. Nel corso degli anni, sono stati utilizzati molti tessuti diversi, tra cui la mucosa della vescica, la pelle dello scroto, il prepuzio, la pelle del pene e altri. La mucosa buccale ha ampiamente sostituito questi tessuti come innesto di scelta.

Per le stenosi bulbari inferiori a 2 cm, il dottor Engel preferisce un’uretroplastica anastomotica, mentre le stenosi più lunghe o anteriori richiedono un innesto. Con un’uretroplastica della mucosa buccale, il paziente avrà dei punti di sutura all’interno del lato della bocca, dove è stato fatto l’innesto. La sensazione è simile a quella di essersi morsi la guancia. Il dolore non è grave, e questo sito guarisce molto rapidamente. Un’uretroplastica comporta tipicamente almeno una notte in ospedale, con un periodo molto più lungo di cateterismo mentre l’uretra guarisce. Con più lavoro arriva una maggiore ricompensa, in quanto, a seconda della posizione e della gravità della stenosi, un’uretroplastica può permettersi fino a un tasso di successo del 93% senza recidive.

Entrambi i dottori Engel e Losee sarebbero felici di vedervi se sospettate o vi è stata diagnosticata una stenosi uretrale durante una consultazione in ufficio.