A hepatitis C szexuális átvitele

REVIEW

Sexual transmission of hepatitis C

Transmissão sexual da hepatite C

Norma de Paula Cavalheiro

Hepatitis Laboratory, LIM-47, Infectious Diseases Department School of Medicine, University of São Paulo

Correspondence to

Összefoglalás

Általánosságban elfogadott, hogy a hepatitis C vírus (HCV) hatékonyan terjedhet parenterálisan, bár a vírus szexuális vagy nem szexuális intrafamiliáris érintkezés útján történő átvitelére vonatkozó adatok ellentmondásosak. Mivel az adatgyűjtés 1989-ben kezdődött, az első tanulmány a többszörös szexuális partnerek közötti szexuális átvitel kockázatával foglalkozott. Ezt követően további vizsgálatok következtek, amelyek hangsúlyozták, hogy a kockázat megnő bizonyos csoportokban, mint például a HIV-vel és HBV-vel együtt fertőzött betegek, a szexmunkások, a homoszexuálisok, az illegális kábítószer-használók és a szexuális úton terjedő betegségekkel foglalkozó klinikákon kezelt betegek esetében.
Felmerül a kérdés, hogy mekkora lehet a kockázat az általános populációban élő monogám heteroszexuálisok esetében, akiknél az egyik partner HCV-vel fertőzött?
A szakirodalomban az általános arányok nulla és 27% között változnak; a legtöbb tanulmány azonban megerősíti, hogy a szexuális átvitel esélye alacsony vagy szinte nulla, az arányok erre a módra vonatkozóan nulla és 3% között ingadoznak. A családon belüli átvitelt erősen fontolóra veszik, de nem meggyőző, mivel amikor az egyazon háztartáson belüli szexuális partnerek közötti átvitelt említik, figyelembe kell venni bizonyos helyzeteket is, például a személyes higiéniai tárgyak, például borotvapengék, fogkefék, körömcsipeszek és manikűrös fogók megosztását, amelyek fontos kockázati tényezők a HCV átvitelében. Ebben az áttekintésben a szexuális és/vagy családon belüli átvitel hipotéziseit tárgyaljuk.

Kulcsszavak: Hepatitis C; Transzmisszió; szexuális; intrafamiliáris.

Összefoglaló

A hepatitis C parenterális átvitelének hatékonysága konszenzusos, de a szexuális és családon belüli átvitelre vonatkozó irodalmi adatok ellentmondásosak.
A szexuális átvitel kockázatát a több szexuális partnerrel összekapcsoló első tanulmány 1989-ből származik, ezt követően más tanulmányok is megerősítik, hogy a kockázat bizonyos populációkban, például a HIV-társfertőzöttek esetében megnő, HBV, szexmunkások, homoszexuálisok, illegális kábítószer-használók és szexuális úton terjedő betegségekkel foglalkozó klinikai populációk.
Most, az általános populációban mekkora lenne a kockázata azoknak a heteroszexuális monogám pároknak, ahol az egyik házastárs HCV-fertőzött? A szakirodalom nullától 27%-ig terjedő számadatokat közöl, a legtöbb tanulmány azonban azt állítja, hogy az átvitel esélye alacsony vagy majdnem nulla, és itt a százalékos arányok 0% és 3% között mozognak. A háztartáson belüli átvitelt erősen figyelembe veszik és zavaró tényezőként említik, amikor a párok közötti átvitelt említik, mert figyelembe kell venni, hogy a személyes higiéniai eszközök, például a borotvapengék megosztása a fogkefe, a manikűrös fogó és a körömcsipesz a HCV otthoni átvitelének fontos kockázati tényezői. Szexuális átvitel és/vagy családon belüli átvitel, ez az áttekintés mindkét hipotézisre rávilágít, amelyet világszerte számos tanulmányban tárgyalnak.

A HCV-vel fertőzött betegek gyakran felteszik a kérdést, hogy fertőzésük átvihető-e szexuális partnereikre, és hogy a HCV átvihető-e szexuális kapcsolat révén. A józan ész azt sugallja, hogy a HCV a HBV-hez és a HIV-hez hasonlóan szexuális érintkezés útján is átvihető, de mekkora a kockázat mértéke? Függ a vizsgált populációtól? Változtathatja-e a kockázati magatartás a fertőzési potenciált27,34,74?

Klasszikusan a parenterális expozíció számos, a HCV átvitel szempontjából releváns kockázati tényezőt egyesít, mint például az illegális kábítószerek használata, hemodialízis, vérátömlesztés és vérszármazékok, tetoválás, szervátültetés, akupunktúra, a gyógyszerek belélegzéséhez használt szívószálak megosztása és az egészségügyi dolgozók balesetei12,26,49,58,71,89 .

A HCV szexuális átvitelének meggyőző bizonyítéka a szexuálisan együtt élő párok története, a fertőzés egyéb lehetőségeinek hiánya, valamint a vírusra vonatkozó genetikai bizonyítékok, amelyek bizonyítják, hogy mindkét partner egy nagyon hasonló genomiális szekvenciájú vírussal fertőződött. Az ezekre a kérdésekre vonatkozó minőségi információk birtoklása segíthet abban, hogy választ kapjunk ezekre a kérdésekre. Azonban kevés tanulmány felel meg kielégítően ezeknek a kritériumoknak22,69,85.

ALTER és munkatársai (1989)2 mutatták be az első olyan tanulmányt, amelyben a HCV átvitelének lehetőségét tárgyalták, és a többszörös szexpartnert tekintették kockázati tényezőnek. A szexuális úton terjedő HCV hozzájárulása azonban továbbra is ellentmondásos. Az Egyesült Államokban a Centers for Disease control and Prevention (CDC) becslése szerint az átviteli mutatók 20-25%-a a szexuális érintkezéshez köthető, bár a világszerte tárgyalt számok ingadoznak, mivel sokféle populáció érintett2,15,48 .

A HCV szexuális átviteléről rendelkezésre álló információk jelentősen eltérnek; a közölt számok nulla és 27% között mozognak. A tanulmányok többsége azonban nulla és 3% közötti arányt említ. Ezek az alacsony mutatók, amelyek ritka kockázati tényezőkkel társulnak, arra utalnak, hogy a szexuális átvitel minimális vagy elhanyagolható kockázatot jelent18,30,31,44,49,51,54,69,82,83,92.

A speciális csoportokat, például a nemi úton terjedő betegségek miatt klinikákra járó betegeket, például kábítószer-használókat, homoszexuálisokat és szexmunkásokat tárgyaló tanulmányok az általános populációétól eltérő eredményeket mutatnak, és a HCV szexuális átvitelének kockázata jelentősen megnő12,15,18,23,25,26,37,51,61,65,68,69,83,85,91 .

GAMBOTTI és munkatársai (2005)27 29 akut hepatitis C esetet azonosítottak, amelyek 2001 és 2004 között fordultak elő olyan HIV-pozitív férfiak populációjában, akik más férfiakkal szexeltek, és olyan kockázati magatartást tanúsítottak, mint a védekezés nélküli szex vagy a több partnerrel való szex, és a HCV-szerokonverzió százalékos arányát mutatták ki, amely meghaladja az általános populációét27.

BODSWORTH és munkatársai (1996)4 egy 1038 homoszexuális férfiból álló kohorsz elemzése során 7,6%-ban találtak anti-HCV-pozitív szérumot, és felvetették, hogy a HIV okozta immunológiai szuppresszió elősegítheti a fertőzés megszerzését. Olyan kutatók, mint FILIPPINI és munkatársai (2001)23 megerősítik, hogy a szexuális átvitel kockázata nagyobb a HIV-HCV társfertőzés esetén4,23 .

BONACINI & PUOTI (2000)5 egy áttekintő cikkben bemutatta, hogy a HCV-fertőzött betegek stabil partnereinek nagyobb a HCV-fertőzés kockázata, mint a HCV-negatív indexes eset partnereinek. Kezdetben úgy gondolták, hogy az indexes eset HIV-koinfekciója fokozza a szexuális átvitelt. Más tanulmányok azonban nem erősítették meg ezt a kezdeti benyomást5.

Kanadában, amikor a HCV és a HIV szexuális átvitelének kockázatát vizsgálták a nem injekciós kábítószer-használók és szexuális partnereik körében, megállapították, hogy az alacsony kockázati magatartású csoportokban fennáll a HCV szexuális átvitelének lehetősége56.

A hepatológiai klinikákon kezelt, nem a kockázati magatartású csoportokba tartozó, de HCV-hordozó betegeket és szexuális partnereiket figyelembe véve, mekkora lehet a kockázata annak, hogy ezek a, nem hordozó partnerek szexuális tevékenység révén fertőződnek? Ezt a kérdést alaposan át kell gondolni és ki kell értékelni69,76,92.

Az egyik csoport, amely sok kíváncsiságot kelt, azok a HCV-pozitív betegek, akiknél nem mutatható ki a HCV-fertőzés azonosítható kockázati tényezője, ami átlagosan a betegek 30-40%-át jelenti. Valószínűleg a szexuális átvitel, akárcsak az emberi érintkezés más formái, jelentős szerepet játszhat ebben a betegcsoportban6,16,28,30,39,57,68,76.

Ausztráliában, ahol a Hepatitis C esetek bejelentéseit értékelték, a HCV átvitelével kapcsolatos kockázati tényezők 2% alatti indexet mutattak. A kutatás megemlíti, hogy a szexuális partnerek közötti szeropozitivitás nagyobb volt, mint a nem szexuális kapcsolatban álló és ugyanabban a háztartásban élő egyének között19.

NEUMAYR és munkatársai (1999)57 nyolc pár genotípusának kiértékelése után mindössze kettő egyezésről számoltak be, akik közül csak az egyiknél volt más nyilvánvaló kockázati tényező, ami azt mutatja, hogy a szexuális átvitel lehetséges, de ritka a krónikus HCV-hordozók monogám párjai között. KAO és munkatársai (1996)38 100 HCV-ellenes pozitív pár között 17%-os indexet találtak. Közülük 11-en mutatták ugyanazt az 1b genotípust38,57.

TANAKA és munkatársai (1997)82 megfigyelték, hogy a HCV-hordozó szexuális partnerek házastársai 2-szeres kockázatot mutattak a megbetegedésre, mint a HCV-negatív partnerek házastársai. SOTO és munkatársai (1994)79 egy multicentrikus vizsgálatban 423 olyan heteroszexuális partnert értékeltek, akiknek az esetindexe anti-HCV-reaktív volt, és azt sugallták, hogy a fertőzés szexuális úton is átvihető, de kis hatékonysággal. A HIV-vel való társfertőzés azonban növelheti ezeket az értékeket. MARINCOVICH és munkatársai (2003)44 egy 171 heteroszexuálisból álló, kezdetben HCV-re és HIV-re szeropozitív kohorsz kiértékelése során azt javasolták, hogy a HCV szexuális átvitele rendkívül alacsony, sőt nulla, és a vizsgált populációban egyetlen pár sem változott át HCV-szeropozitívvá44,79,82 .

A HBV szexuális és családon belüli átvitelét jól dokumentálták, de ugyanez a kérdés a HCV esetében nem tűnik bizonyítottnak. Azt is tudjuk, hogy a HBV és a HIV terjedése lényegesen nagyobb, mint a HCV-é; ugyanakkor nem szabad elhanyagolni azoknak a számát, akik szexuális úton szerezhetik meg a Hepatitis C-t10,15,17,23,24,28,40,51,85,86 .

A szexuális partnerek és az ugyanabban a háztartásban élő más családtagok közötti összehasonlítás – HCV-hordozót tekintve referenciának – azt mutatja, hogy a családon belüli kapcsolat fontos tényező a HCV átvitelében. A kulturális szokások népességenként eltérőek, és befolyásolhatják a HCV átvitelével kapcsolatos epidemiológiai vizsgálatok eredményeit.

DIAGO és munkatársai (1996)17 vizsgálatában az indexes esetek szexpartnereinél az anti-HCV előfordulása 7,6% (30/394), a család egyéb tagjainál pedig 3,3% (34/1057)17 volt.

CHANG és munkatársai (1994)10 vizsgálatában a HCV-t hordozó betegek 307 családjának 28%-a mutatott anti-HCV-pozitív társakat, ami magasabb arány a HCV indexes eset gyermekeihez és egyéb háztartási kontaktusaihoz képest (6,4%) (r < 0,001). Az anti-HCV-pozitivitás 23% volt azoknál a férjeknél, akik a feleségüket mutatták be indexes esetként, és 29% azoknál a feleségeknél, akik a férjüket mutatták be indexes esetként10.

A HCV-fertőzés azonosítása, az átvitel módja és a családtagok HCV-prevalenciájának értékelése nagyon fontos tényező, mivel az endémiás területeken a HCV-fertőzés terjedésének megelőzését érinti73.

Egyiptom a HCV-fertőzés szempontjából endémiás ország. Egy populációs vizsgálatban 669 szülő nőt vizsgáltak meg, akik közül 94-en pozitívak voltak a HCV-ellenes antitestek kimutatására szolgáló tesztekben, majd 35 HCV genomiális szekvenciát genotipizáltak, és megállapították a köztük lévő homológiákat. Az eredmény az volt, hogy 33 szekvencia azonos genotípust mutatott, 30 szekvencia 100%-os, kettő 97%-os és egy 91%-os hasonlóságot mutatott. A HCV genom NS3 régióját is szekvenálták. A gyermekek indexe alacsony volt a párokéhoz képest. Ebben a vizsgálatban úgy tűnik, hogy a szexuális átvitel fontos szerepet játszik a HCV családon belüli átvitelében41,43.

OKAYAMA és munkatársai (2002)60 973 személyt vizsgáltak Japánban, egy HCV-endémiásnak tekintett területen, és kimutatták, hogy 23%-uk anti-HCV-pozitív volt. Ezt a populációt kísérték, és egy 11 hónapos időszak alatt 14 partner szerokonvertálódott. Közülük ötnek volt olyan párja, aki HCV-hordozó volt, hatnak pedig nem. Statisztikailag nem volt összefüggés, és a szexuális átvitelt nem tartották valószínűnek60.

KIM és munkatársai (1998)40 a HCV-fertőzés kockázati tényezőit értékelve 109 koreai krónikus hepatitiszes betegnél és 250 családtagjánál csak egy házastársnál (1,2%) és egyetlen gyermeknél sem diagnosztizáltak HCV-fertőzést, és arra a következtetésre jutottak, hogy a HCV-fertőzés szexuális vagy családi átvitelének mértéke rendkívül alacsony40.

A családon belüli átvitelről szóló olaszországi jelentés 8% pozitív esetet említ a HCV-pozitív betegek családtagjai között, szemben az általános populáció kevesebb mint 1%-ával. A CDC kutatóinak egy másik tanulmánya 206 HCV-hordozó beteg értékelését követően 22,6%-os kockázatot említ a fertőzés szexuális kapcsolatokon és családtagokkal való érintkezésen keresztül történő megszerzésére3,36 .

HOU és munkatársai (1995)34 a hemodialízisben részesülő betegek házastársait értékelték, és az azonos háztartásban élő más családtagok kockázatához képest a HCV-fertőzés növekedését figyelték meg34.

DE MERCATO és munkatársai (1996)16 a többitől eltérő vizsgálatában nem talált pozitív eredményt a HCV-pozitív betegekkel egy háztartásban élő gyermekeknél; azonban ugyanebben a populációban a házastársak 22%-a volt pozitív. Ezek a szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy a szexuális átvitelt nem szabad kizárni, és hogy a magas prevalencia összefüggött azzal, hogy a párok mennyi ideje éltek együtt16.

A kérdés, hogy a HCV szexuális átvitelének megállapításához mennyi idő szükséges a párok együttéléséhez, egy másik ellentmondásos kérdés, amelyet hangsúlyozni kell. A szakirodalomban vannak eltérő és meggyőző jelentések, amelyek mind az akut, mind a krónikus fertőzést tárgyalják, amikor a szexuális átvitel lehetséges bizonyítékai felmerülnek.

Egy áttekintő cikkben ROONEY & GILSON (1998)68 a HCV-fertőzés kockázatának becsült értéke 1,5 (CI 1,05-2,2) házassági évtizedenként, és hogy a HCV-pozitív partnerrel rendelkező nőknek 3,7-szeres esélyük van a betegség elkapására. Más tanulmányok kimutatták, hogy a családi kapcsolaton és a szexuális viselkedésen kívül a személyes használatú tárgyak, például borotvapengék, fogkefék, körömvágók és manikűrös fogók megosztása is fontos szerepet játszhat a hepatitis C családon belüli átvitelében12,14,16,17,26,29,38,40,49,51,53,55,59,68,73,74,77,78,83,85 .

SCOTTO és munkatársai (1996)75 azt találták, hogy a vizsgált 83 szexpartner 8,43%-a HCV-pozitív volt. Érdekes módon a tíz dialízisre szoruló beteg egyik partnere sem volt HCV-ellenes pozitív. A krónikus májbetegségben szenvedő betegek partnerei közül 31-ből öt (16,12%) volt pozitív, a HCV-ellenes betegek partnerei közül pedig 42-ből kettő (4,7%) volt pozitív75.

STROFFOLINI és munkatársai (2001)81 arra a következtetésre jutottak, hogy annak ellenére, hogy 13 párból nyolcnál ugyanaz a vírustípus fordult elő, a szexuális átvitelt alacsonynak tekintették, és a fecskendők megosztása tűnt a vírus átvitelének leghatékonyabb útvonalának a párokban81.

Kétségek merültek fel azzal kapcsolatban, hogy a hosszú ideig együtt élő pároknak növelniük kell-e a HCV szexuális átvitelének kockázatát66,67 . CAPELLI és munkatársai (1997)7 beszámolójában egy ismételt donor nő meglepődve tapasztalta, hogy PCR-HCV-pozitív, valamikor a két donáció között. Megjegyezte, hogy olyan szexuális partnerrel élt együtt, aki krónikus HCV-hordozó volt. A páros vírus hasonlósága 93,4% volt (E2/NS1 régió). Más kockázati tényezőt nem azonosítottak7.

Egy másik jelentés, amely erős jeleket tartalmazott a szexuális átvitelre egy rövid idő alatt együtt élő párban, ahol az egyik szexuális partner HCV-pozitív volt, kettős fertőzést mutatott ki, a kettes és a négyes típus mindkét partnerben jelen volt. Ez volt az első publikált eset a két különböző HCV-típus átviteléről74.

A HCV átvitelének igazolásához szükséges hosszú együttélési időszakok védelmében HERSHOW és munkatársai (1998)33 a HCV-fertőzés jelentős kockázati tényezőit találták, ha figyelembe vették a promiszkuzív szexpartnereket, a kábítószer-használók szexpartnereit, a társult szexuális úton terjedő betegségeket, a fizetett szexet és a HCV-pozitív partnerrel való hosszú együttélési időszakot33.

A HCV szexuális átvitele számos olyan kérdést foglal magában, amelyeket együttesen kell figyelembe venni a téma megvitatásakor. Ezek közé a kérdések közé tartozik a szexuális partnerek száma12.

MELE és munkatársai (1999)47 elemezték a szexuális partnerek számát a HCV átvitelében, és megállapították, hogy a kockázat kétszer nagyobb azoknál, akik két szexuális partnerről számoltak be, és 2,8-szor nagyobb azoknál, akik három partnerről számoltak be. Ezeket a csoportokat összehasonlították a kevesebb mint két partnerrel rendelkezőkre vonatkozó jelentésekkel, ami arra utal, hogy a szexuális átvitel fontos szerepet játszhat a hepatitis C átvitelében Olaszországban47. Továbbá SALLERAS és munkatársai (1997)72 a szexuális partnerek számáról számoltak be, és a HCV átvitel kockázatának 14-szeres növekedését mutatták ki azoknál, akiknek négy vagy több partnerük volt, és csak háromszorosát azoknál, akik két vagy három partnerről számoltak be. Ezt a kockázatot összehasonlították azon betegek kockázatával, akik csak egy szexuális partnert említettek. A szerzők megjegyzik, hogy a szexuális átvitelt a HCV átvitelének módjaként kell figyelembe venni azoknál a betegeknél, akiknél nem mutatható ki a parenterális expozíció más módja32,35.

Brazíliából kevés beszámoló érkezett a HCV szexuális átviteléről. A legfontosabbak közül TENGAN és munkatársai (2001)84 154 olyan véradót értékeltek, akik HCV-re pozitív szerológiai reakciót mutattak, valamint szexuális partnereiket. Ebben a populációban a partnerek 11,76%-a volt jelenleg vagy korábban HCV-vel fertőzöttnek tekinthető, ami arra utal, hogy a fertőzés magas prevalenciája e partnerek körében részben a szexuális átvitelre vezethető vissza. Egy másik fontos vizsgálatban CAVALHEIRO (2004)9 45 hepatitis C diagnózissal rendelkező párt vett fel, és 24 olyan párt választott ki, akiknél mindkét partner viremiát mutatott, lehetővé téve a HCV genomiális láncainak filogén elemzését a párok között. E vizsgálat eredményei 98,3%-os hasonlóságot mutattak ki a partnerek között a párok 22 (91,7%) esetében, az NS5b régiót használva az elemzéshez. Továbbá nyilvánvaló volt a személyes tárgyak megosztásának magas indexe, ami zavaró tényezőnek minősült, és megnehezítette annak megállapítását, hogy az átvitel szigorúan szexuális úton történt9,84 .

SOUTO és munkatársai (1994)80 a HCV-fertőzés megszerzésében a kockázati tényezők jelentőségével foglalkozva a dél-mazóniai régió 780 lakosa körében nem találtak arra utaló jeleket, hogy a szexuális átvitel hozzájárulhatna a HCV-ellenesség 2,4%-osnak talált prevalenciájához. A brazíliai São Pauló-i Egyetem Hospital das Clinicas kórházában végzett vizsgálatban 20,2%-os RNS-HCV-pozitív párok előfordulását jelentették, ahol az egyik partner már ismert HCV-fertőzött volt. A 20 vizsgált esetből 16 esetben volt HCV-genotípus-összhang, az egyes genotípus gyakoribb volt48,64,80 .

MESQUITA és munkatársai (1997)50 brazil prostituáltak és klienseik populációját vizsgálták, elemezve a hepatitis C átvitelével kapcsolatos kockázati tényezőket, azt sugallva, hogy a szexuális átvitel fontos szerepet játszik a HCV epidemiológiájában, főként a promiszkuitással járó szexuális viselkedés esetén. A HCV prevalenciája ebben a populációban 1,5% volt, ez a mutató a vérbankokban eléri a 2,2% körüli értéket. A szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy a szexuális átvitel fontos szerepet játszik a HCV-fertőzés terjedésében az emberekben. PASSOS és munkatársai (2002)62 arra a következtetésre jutottak, hogy a szexuális és perinatális átvitel alacsony volt egy asszisztált reprodukciós klinika 409 betege körében. 1995-ben FIGUEIREDO és munkatársai22 83 párt elemeztek, és a 2,4%-os incidencia ebben a csoportban szexuális átvitelre utalt. A szerzők ezt az útvonalat valószínűnek, de nem túl hatékonynak tartották22,50,62,88.

A szexuális partnerek számát tovább vizsgálva, a fizetett szex fontos kockázati csoportját bevonva, az általános populációtól eltérő eredmények születtek45. NAKASHIMA és munkatársai (1996)53 Japánban 244 prostituáltat vizsgáltak HCV-re, 10,1%-uk mutatott pozitív szerológiát, míg a vérbankokból toborzott nők indexe 0,8% volt. Továbbá, minél több évnyi tevékenységgel rendelkeztek, annál nagyobb volt az esélye a vírusfertőzésnek53.

LAURENT és munkatársai (2001)42 a Kongói Köztársaságban végzett tanulmányukban megerősítették, hogy a HCV szexuális átvitele a prostituáltak körében ebben a populációban nem releváns, csak olyan nők körében találtak jelentős átvitelt, akiknél szexuálisan átvihető betegség is előfordult42.

A HCV szexuális átvitelével kapcsolatos másik kérdés a vírus jelenléte a váladékban, nyálban20,21, spermában8,59 és menstruációs vérben78. Egyes tanulmányok felvetik a kérdést, és megvitatják a fertőzés legvalószínűbb útját, illetve azt, hogy az férfiakról nőkre vagy nőkről férfiakra terjed. A HCV mind a spermából, mind a hüvelyváladékból izolálható; úgy tűnik azonban, hogy a férfiakról a nőkre történő átvitel lehetősége nagyobb. Minden bizonnyal a nemi közösülés során a nyálkahártyát ért trauma növeli a vírusátvitel kockázatát, csakúgy, mint a viremia magas szintje és a pozitív PCR a sperma esetében. A sperma PCR-HCV-vel kapcsolatos technikai nehézségeket is figyelembe kell venni, amelyek elhomályosíthatják a pozitív diagnózist85,90.

35 férfi spermáját vizsgálták, és ötnél a PCR-HCV pozitív volt. CASSUTO és munkatársai (2002)8 és mások megjegyzik, hogy a PCR-HCV során a minták kezelése során az inhibitorok szállításának nehézségei hamis negatív eredményekhez vezethetnek8.

SILVERMAN és munkatársai (1994)78 tíz krónikusan HCV-vel fertőzött nő menstruációs vérét vizsgálták, és valamennyi minta HCV-RNS-pozitív volt. Vizsgálatuk a HCV-fertőzés női-férfi szexuális átvitelének útjában valószínűleg szerepet játszó mechanizmusra utalt78.

Kíváncsi módon egy olyan baleset lehetséges következményeinek értékelésénél, amelyben nők hepatitis C-vírussal szennyezett anti-D immunglobulint kaptak, MEISEL és munkatársai (1995)46 10-15 évvel később 94 férjjel együtt végzett újbóli vizsgálat során nem találtak bizonyítékot a HCV átvitelére ezekre a férfiakra. Ez a vizsgálat megerősíti azt a hipotézist, hogy a nőről férfire történő fertőzés sokkal kevésbé valószínű, mint az ellenkezője46.

A HCV jelenlétét a nyálban és az átvitel kockázatát FABRIS és munkatársai (1999)20 értékelték, akik arra a következtetésre jutottak, hogy a HCV jelenléte ebben a folyadékban szükséges feltétel, de nem elegendő az átvitelhez. A vizsgálat kimutatta a vírus magas szintű jelenlétét a krónikus HCV-hordozók nyálfrakcióiban, de ezek az eredmények nem jártak együtt a HCV szexuális partnerek közötti átvitel kockázatának növekedésével20.

A HCV szexuális átvitelére vonatkozó virológiai alátámasztású epidemiológiai tanulmányok nem gyakoriak az irodalomban, és a tanulmányok többsége kis létszámra vonatkozik, és elszigetelt esetek akut átviteléről számol be. A vírus vizsgált régiója is eltér az egyes tanulmányok között85.

THOMAS és munkatársai (1995)87 a HCV szexuális átvitelének bizonyítékait vizsgálták egy szexuális úton terjedő betegségekkel foglalkozó baltimore-i klinikán. A homológia mértéke, amikor a HCV E1 és NS1/E2 régiói közötti találkozásnál a hipervariábilis (HVR1) dominanciát értékelték, három pár esetében 94,4% volt, szemben a véletlenszerűen kiválasztott mintákkal, amelyek jelentősen 82,4% alatti értékeket mutattak. E szekvenciák homológiája a HCV-fertőzés közös forrását jelzi, ami erősen utal a szexuális átvitelre. Azok a nők, akiknek HCV-pozitív partnere volt, 3,7-szer nagyobb fertőzési indexet mutattak, mint azok, akiknek HCV-negatív partnere volt87.

MORSICA és munkatársai (2001)52 egy akut HCV-fertőzéses eset értékelése során 94,9%-os hasonlóságot találtak az E2/HCV régióban, ahol az egyetlen valószínű forrás a szexuális átvitel volt52.

CHAYAMA és munkatársai (1995)11 az E1/HCV régiót elemezték nyolc olyan párnál, akiknek azonos volt a genotípusa. Öt esetében a filogenetikai elemzés magas, > 97%-os hasonlóságot mutatott, míg a másik három esetében sokkal alacsonyabb, 91-92% körüli homológiát. A szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy ezek az adatok erősen utalnak a HCV átvitelének előfordulására ezekben a párokban11.

WILLIANS és munkatársai (2003)90 a CDC vírusos hepatitisz részlegének kutatói 263 akut hepatitis C esetet kísértek figyelemmel; ezen esetek 13%-a a betegség megszerzésének egyedüli kockázati tényezőjeként szexuális expozícióról számolt be. A 24 pozitív partner közül hétnek a szérummintáját elemezték, és ötnél a genotípus 97,8-99,3%-os egyezést mutatott a genomszekvencia azonosságával. E párok kapcsolatai alátámasztják a szexuális aktivitást, mint a HCV átvitelének módját90.

PIAZZA és munkatársai (1997)63 884 párt kísértek végig, azzal a befogadási kritériummal, hogy a PCR-HCV negatív volt a krónikus hepatitis C-ben szenvedő betegek párjainál. Ezeket a szexpartnereket két és fél éven keresztül kísérték végig, és hét lett pozitív a PCR-HCV-reakció alapján. Négy esetben találtak szigorú homológ kapcsolatot, és a homológia aránya az 5’UTR és a Core szekvenciákban megközelítette vagy elérte a 100%-ot, a hipervariábilis régió 1 fragmentumában pedig a 70%-ot. A másik három esetben az 5’UTR és a Core szekvenciákban 90% és 95% közötti homológia százalékos volt, a hipervariábilis 1 régióban pedig 37% és 50% közötti. Ez a tanulmány arra a következtetésre jutott, hogy a hepatitis C szexuális úton átvihető63.

ROSS és munkatársai (1999)70 egy olyan pár értékelésénél, akiknek a vírusok közötti filogenetikai vizsgálata 100%-os hasonlóságot mutatott a Core-HCV régiót figyelembe véve, megjegyezték, hogy a járványügyi vizsgálat és a vírusgenom elemzése olyan egymást kiegészítő komponensek, amelyek bizonyítékot szolgáltatnak a HCV szexuális átvitelére70.

A genomiális szekvenciák közötti homológia csupán a partnerek azonos fertőzési forrására utal. Nem teszi azonban lehetővé, hogy megerősítsük, hol és hogyan szerezték meg a fertőzést, külső forrásból, például a személyes higiéniai tárgyak közös használatából vagy közösülés útján65,85 .

Összefoglalva, úgy tűnik, hogy a HCV szexuális úton történő átadása valóban megtörténik, bár sokkal kisebb hatékonysággal, mint más vírusok, például a HBV vagy a HIV esetében. Az olyan tényezőkön kívül, mint a HIV-vel való együttes fertőzés és a szexuális úton terjedő betegségekkel való kapcsolat, úgy tűnik, hogy a szexuális tevékenység típusa is növelheti a HCV szexuális úton történő átvitelének hatékonyságát.

1. ALBERTI, A. & BENVEGNU, L. – A hepatitis C kezelése. J. Hepat., 38(suppl. 1): S104-S118, 2003.

2. ALTER, M.J.; COLEMAN, P.J.; ALEXANDER, W.J. et al. – A heteroszexuális tevékenység jelentősége a hepatitis B és a nem-A, nem-B hepatitis átvitelében. J. Amer. med. Ass., 262: 1201-1215, 1989.

3. BELL, B.P.; SOFAIR, A.; MANOS, M.M. et al. – The epidemiology of newly diagnosed chronic liver disease in the United States. In: INTERNATIONAL SYMPOSIUM ON VIRAL HEPATITIS & LIVER DISEASE, 11., Sydney, 2003. Abstracts. 58. o.

4. BODSWORTH, N.J.; CUNNINGHAM, P.; KALDOR, J. & DONOVAN, B. – Hepatitis C vírusfertőzés homoszexuálisan aktív férfiak nagy csoportjában: független összefüggések a HIV-1 fertőzéssel és az injekciós droghasználattal, de nem a szexuális viselkedéssel. Genitourin. Med., 72: 118-122, 1996.

5. BONACINI, M. & PUOTI, M. – Hepatitis C humán immundeficiencia vírusfertőzött betegeknél: diagnózis, természetes lefolyás, a szexuális és vertikális átvitel metaanalízise és terápiás kérdések. Arch. intern. Med., 160: 3365-3373, 2000.

6. BROOK, M.G. – Szexuálisan szerzett hepatitis. Sex. transm. Infect., 78: 235-240, 2002.

7. CAPELLI, C.; PRATI, D.; BOSONI, P. et al. – A hepatitis C vírus szexuális úton történő átadása ismételt véradónak. Transfusion, 37: 436-440, 1997.

8. CASSUTO, N.G.; SIFER, C.; FELDMANN, G. et al. – Módosított RT-PCR technika a vírus RNS szűrésére hepatitis C vírus pozitív férfiak spermájában. Hum. Reprod., 17: 3153-3156, 2002.

9. CAVALHEIRO, N.P. – Hepatitisz C: transmissão entre casais. São Paulo, 2004. (Tese de Doutorado – Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo).

10. CHANG, T.T.; LIOU, T.C.; YOUNG, K.C. et al. – A hepatitis C vírus családon belüli átvitele: a nem látható átvitel fontos szerepe. J. med. Virol., 42: 91-96, 1994.

11. CHAYAMA, K.; KOBAYASHI, M.; TSUBOTA, A. et al. – Molecular analysis of intraspousal transmission of hepatitis C virus. J. Hepat., 22: 431-439, 1995.

12. CLARKE, A. & KULASEGARAM, R. – Hepatitis C átvitel: hol tartunk most? Int. J. Std AIDS, 17: 74-80, 2006.

13. CLEMENTE, C.M. & CARRILHO, F.J. – Epidemiologia. In: SILVA, L.C., ed. Hepatites agudas e crônicas. São Paulo, Sarvier, 2003. p. 109-134.

14. COLTORTI, M.; CAPORASO, N.; MORISCO, F. et al. – A hepatitis C vírusfertőzés prevalenciája HCV-vel összefüggő krónikus májbetegségben szenvedő betegek háztartási kapcsolataiban. Infection, 22: 183-186, 1994.

15. DAIKOS, G.L.; LAI, S. & FISCHL, M.A. – Hepatitis C vírusfertőzés egy szexuálisan aktív belvárosi populációban. A heteroszexuális átvitel lehetősége. Infection, 22: 72-76, 1994.

16. DE MERCATO, R.; CANTIELLO, J.P.; CELENTANO, U.; GUARNACCIA, D. & CIANNELLA, G. – Hepatitis C vírusfertőzés krónikus hordozók családtagjaiban. Minerva med., 87: 335-337, 1996.

17. DIAGO, M.; ZAPATER, R.; TUSET, C. et al. – A hepatitis C vírus családon belüli átvitele: szexuális és nem szexuális kapcsolatok. J. Hepat., 25: 125-128, 1996.

18. DIENSTAG, J.L. – A hepatitis C szexuális és perinatális átvitele. Hepatology, 26 (suppl. 3): 66S-70S, 1997.

19. DORE, G.J.; LAW, M.; MacDONALD, M. & KALDOR, J.M. – A hepatitis C vírusfertőzés epidemiológiája Ausztráliában. J. clin. Virol., 26: 171-184, 2003.

20. FABRIS, P.; INFANTOLINO, D.; BIASIN, M.R. et al. – HCV-RNS magas prevalenciája krónikus hepatitis C-ben szenvedő betegek nyálsejtfrakciójában, de nincs bizonyíték a HCV átvitelére a szexuális partnerek között. Infection, 27: 86-91, 1999.

21. FERREIRO, M.C.; DIOS, P.D. & SCULLY, C. – A hepatitis C vírus nyállal történő átvitele? Oral dis., 11: 230-235, 2005.

22. FIGUEIREDO, V.M.; CRUZ, C.N.; OLIVEIRA, P.M. et al. – Evidência de transmissão sexual do vírus da hepatite C: estudo sorológico em cônjuges. GED, 14: 150, 1995.

23. FILIPPINI, P.; COPPOLA, N.; SCOLASTICO, C. et al. – Kedvez-e a HIV-fertőzés a hepatitis C szexuális átvitelének? Sex. transm. Dis., 28: 725-729, 2001.

24. FISCUS, S.A.; KELLY, W.F.; BATTIGELLI, D.A. et al. – Hepatitis C vírus szeroprevalencia a szexuális úton terjedő betegségekkel foglalkozó észak-karolinai klinikák ügyfelei körében. Sex. transm. Dis., 2: 155-160, 1994.

25. FLAMM, S.L. – Krónikus hepatitis C vírusfertőzés. J. Amer. med. Ass., 289: 2413-2417, 2003.

26. FOCACCIA, R.; BARALDO, D.C.O.M. & SOUZA, F.V. – Epidemiologia. In: FOCACCIA, R., szerk. Tratado de hepatites virais. São Paulo, Atheneu, 2003. p. 221-230.

27. GAMBOTTI, L.; BATISSE, D.; COLIN-DE-VERDIERE, N. et al. – Akut hepatitis C fertőzés HIV pozitív férfiaknál, akik férfiakkal élnek szexuális kapcsolatot Párizsban, Franciaországban, 2001-2004. Euro Surveill., 10: 115-117, 2005.

28. GARCIA-BENGOECHEA, M.; CORTES, A.; LOPEZ, P. et al. – A hepatitis C vírusfertőzés családon belüli terjedése. Scand. J. infect. Dis., 26: 15-18, 1994.

29. GERMER, J.J.; RYS, P.N.; THORVILSON, J.N. & PERSING, D.H. – A hepatitis C vírus genotípusának meghatározása az Amplicor HCV teszttel előállított termékek közvetlen szekvenciaelemzésével. J. clin. Microbiol., 37: 2625-2630, 1999.

30. GROSS, J.B. – Hepatitis C: szexuális úton terjedő betegség? Amer. J. Gastroent., 96: 3051-3053, 2001.

31. GUNN, R.A.; MURRAY, P.J.; ACKERS, M.L.; HARDISON, W.G. & MARGOLIS, H.S. – A krónikus hepatitis B és C vírusfertőzések szűrése egy városi nemi úton terjedő betegségek klinikáján: a szolgáltatások integrálásának indoklása. Sex. transm. Dis., 28: 166-170, 2001.

32. HERRINE, S.K. – A krónikus hepatitis C vírusfertőzésben szenvedő beteg megközelítése. Ann. intern. Med., 136: 747-757, 2002.

33. HERSHOW, R.C.; KALISH, L.A.; SHA, B.; TILL, M. & COHEN, M. – Hepatitis C vírusfertőzés chicagói nőknél, akik HIV-fertőzésben szenvednek vagy veszélyeztetettek: bizonyíték a szexuális átvitelre. Sex. transm. Dis., 25: 527-532, 1998.

34. HOU, C.H.; CHEN, W.Y.; KAO, J.H. et al. – A hepatitis C vírus családon belüli átvitele hemodializált betegeknél. J. med. Virol., 45: 381-385, 1995.

35. HOUGHTON, M. – Hepatitis C vírus. In: FIELDS, B.N.; KNIPE, D.M. & HOWLEY, P.M., szerk. Fields virológia. Philadelphia, Lippincot-Raven, 1996. 1. v., p. 1035-1058.

36. IDEO, G.; BELLATI, G.; PEDRAGLIO, E. et al. – A hepatitis C vírus családon belüli átvitele. Lancet, 335: 353, 1990.

37. INCIARDI, J.A.; SURRATT, H.L. & KURTZ, S.P. – HIV-, HBV- és HCV-fertőzések a floridai Miami belvárosi, utcai szexmunkások körében. AIDS behav., 10: 139-147, 2006.

38. KAO, J.H.; HWANG, Y.T.; CHEN, P.J. et al. – A hepatitis C vírus házastársak közötti átvitele: az expozíció időtartamának fontos szerepe. Amer. J. Gastroent., 91: 2087-2090, 1996.

39. KARMOCHKINE, M.; CARRAT, F.; DOS SANTOS, O. et al. – A hepatitis C fertőzés kockázati tényezőinek eset-kontroll vizsgálata megmagyarázhatatlan fertőzési útvonalakkal rendelkező betegeknél. J. viral Hepatitis, 13: 775-782, 2006.

40. KIM, Y.S.; CHI, H.S.; AHN, Y.O.; LEE, H.S. & KLAG, M.J. – A hepatitis C vírusfertőzés családi klaszteresedésének hiánya. Int. J. Epidem., 27: 525-529, 1998.

41. KUMAR, R.M. – A hepatitis C vírus házastársi és családon belüli átvitele: mítosz vagy aggodalom? Obstet. and Gynec., 91: 426-431, 1998.

42. LAURENT, C.; HENZEL, D.; MULANGA-KABEYA, C. et al. – A hepatitis C vírus szeroepidemiológiai felmérése a kereskedelmi szexmunkások és terhes nők körében Kinshasában, a Kongói Demokratikus Köztársaságban. Int. J. Epidem., 30: 872-877, 2001.

43. MAGDER, L.S.; FIX, A.D.; MIKHAIL, N.N.H. et al. – A hepatitis C házastársak közötti átvitel kockázatának becslése Egyiptomban szeroprevalencia adatok alapján. Int. J. Epidem., 34: 160-165, 2005.

44. MARINCOVICH, B.; CASTILLA, J.; DEL ROMERO, J. et al. – A hepatitis C vírus átvitelének hiánya heteroszexuális szerodiszkordáns párok prospektív kohorszában. Sex. transm. Infect., 79: 160-162, 2003.

45. McKENNA, J.G.; EVANS, G.; LYTTLE, P.H. & COUPER, A. – Hepatitis C vírus szeroprevalenciája a szexuális egészségügyi központot felkereső betegek körében. N. Z. med. J., 107: 8-10, 1994.

46. MEISEL, H.; REIP, A.; FALTUS, B. et al. – A hepatitis C vírus átvitele gyermekekre és férjekre a fertőzött anti-D immunglobulinnal fertőzött nők által. Lancet, 345: 1209-1211, 1995.

47. MELE, A.; STROFFOLINI, T.; TOSTI, M.E. et al. – A hepatitis C heteroszexuális átvitele Olaszországban. J. med. Virol. 57: 111-113, 1999.

48. MELLO, I.M.; MEDEIROS-FILHO, J.E.; PINHO, J.R.R.; ANJOS, L.L. & CARRILHO, F.J. – A hepatitis C vírus családon belüli átvitelének bizonyítékai: hepatitis C vírusos betegek rokonainak és házastársainak elemzése. In: INTERNATIONAL CONGRESS OF VIROLOGY, INTERNATIONAL UNION OF MICROBIOLOGICAL SOCIETIES WORLD CONGRESS. 12., Párizs, 2002. Abstracts. n. V-344.

49. MEMON, M.I. & MEMON, M.A. – Hepatitis C: egy epidemiológiai áttekintés. J. viral Hepatitis., 9: 84-100, 2002.

50. MESQUITA, P.E.; GRANATO, C.F. & CASTELO, A. – A hepatitis C vírus (HCV) fertőzéssel kapcsolatos kockázati tényezők a prostituáltak és klienseik körében Santos városában, São Paulo államban, Brazíliában. J. med. Virol., 51: 338-343, 1997.

51. MINOLA, E.; BALDO, V.; BALDOVIN, T.; TRIVELLO, R. & FLOREANI, A. – A hepatitis C vírusfertőzés családon belüli átvitele. Europ. J. Epidem., 21: 293-297, 2006.

52. MORSICA, G.; SITIA, G.; BERNARDI, M.T. et al. – Akut önkorlátozó hepatitis C lehetséges szexuális expozíció után: a fertőzött beteg és a szexuális partner E-2 régiójának szekvenciaelemzése. Scand. J. infect. Dis., 33: 116-120, 2001.

53. NAKASHIMA, K.; KASHIWAGI, S.; HAYASHI, J. et al. – A hepatitis C vírusfertőzés előfordulása a japán Fukuokában élő női prostituáltak körében. J. Gastroent., 31: 664-668, 1996.

54. NAKASHIMA, K.; IKEMATSU, H.; HAYASHI, J. et al. – A hepatitis-C vírus családon belüli terjedése Japán egy endémiás területének lakossága körében. J. Amer. med. Ass., 274: 1459-1461, 1995.

55. NAKAYAMA, H.; SUGAI, Y.; IKEYA, S. et al. – A hepatitis C vírus házastársak közötti átvitelének molekuláris vizsgálata két japán betegnél, akik 40, illetve 42 év házasság után szereztek akut hepatitis C-t. J. med. Virol., 75: 258-266, 2005.

56. NEAIGUS, A.; MILLER, M.; FRIEDMAN, S.R. & DES JARLAIS, D.C. – Szexuális átviteli kockázat humán immundeficiencia vírussal vagy hepatitis C vírussal fertőzött, nem injektáló heroinhasználók körében. J. infect. Dis., 184: 359-363, 2001.

57. NEUMAYR, G.; PROPST, A.; SCHWAIGHOFER, H.; JUDMAIER, G. & VOGEL, W. – A hepatitis C heteroszexuális átvitelére vonatkozó bizonyítékok hiánya. Quart. J. Med., 92: 505-508, 1999.

58. NORDER, H.; BERGSTROM, A.; UHNOO, I. et al. – A hepatitis C vírus nosokomiális átvitelének megerősítése az NS5-B régió filogenetikai elemzésével. J. clin. Microbiol., 36: 3066-3069, 1998.

59. NYAMATHI, A.; ROBBINS, W.A.; FAHEY, J.L. et al. – A hepatitis C-vírus RNS jelenléte és előrejelzői hajléktalan férfiak spermájában. Biol. Res. Nurs., 4: 22-30, 2002.

60. OKAYAMA, A.; STUVER, S.O.; TABOR, E. et al. – Incidens hepatitis C vírusfertőzés egy közösségi alapú populációban Japánban. J. viral Hepatitis, 9: 43-51, 2002.

61. PAGE-SHAFER, K.A.; CAHOON-YOUNG, B.; KLAUSNER, J.D. et al. – Hepatitis C-vírusfertőzés fiatal, alacsony jövedelmű nőknél: a szexuális úton terjedő fertőzés mint a HCV-fertőzés potenciális kofaktorának szerepe. Amer. J. publ. Hlth, 92: 670-676, 2002.

62. PASSOS, E.P.; SILVEIRA, T.R.; SALAZAR, C.C. et al. – Hepatitis C vírusfertőzés és asszisztált reprodukció. Hum. Reprod., 17: 2085-2088, 2002.

63. PIAZZA, M.; SAGLIOCCA, L.; TOSONE, G. et al. – A hepatitis C vírus szexuális átvitele és az intramuszkuláris immunszérum globulinnal végzett profilaxis hatékonysága. Egy randomizált, kontrollált vizsgálat. Arch. intern. Med., 157: 1537-1544, 1997.

64. PINHO, J.R.R. – O vírus da hepatite C. In: SILVA, L.C., ed. Hepatites agudas e crônicas. São Paulo, Sarvier, 2003. p. 26-37.

65. QUER, J. & ESTEBAN, J.I. – Epidemiológia. In: ZUCKERMAN, A.J. & HOWARD, C.T., szerk. Vírusos hepatitis. London, Churchill Livingstone, 1998. p. 271-283.

66. QUER, J.; MURILLO, P.; ESTEBAN, J.I. et al. – A hepatitis C vírus szexuális úton történő átvitele egy krónikus betegségben szenvedő betegtől a szexuális partnerére egy méhen belüli eszköz eltávolítása után. Sex. transm. Dis., 30: 470-471, 2003.

67. RIESTRA, S.; FERNANDEZ, E.; RODRIGUEZ, M. & RODRIGO, L. – Hepatitis C vírusfertőzés HCV-hordozók heteroszexuális partnereinél. J. Hepat., 22: 509-510, 1995.

68. ROONEY, G. & GILSON, R.J. – A hepatitis C vírusfertőzés szexuális átvitele. Sex. transm. Infect., 74: 399-404, 1998.

69. ROSENBERG, W. – Szex és drogok és HCV? GUT, 45: 7-8, 1999.

70. ROSS, R.S.; VIAZOV, S.; VARENHOLZ, C. & ROGGENDORF, M. – Inquiries on intraspousal transmission of hepatitis C virus: benefits and limitations of genome sequencing and phylogenetic analysis. Forensic Sci. int., 100: 69-76, 1999.

71. ROY, E.; HALEY, N.; LECLERC, P. et al. – A hepatitis C vírusfertőzés kockázati tényezői utcai fiatalok körében. Canad. med. Ass. J., 165: 557-560, 2001.

72. SALLERAS, L.; BRUGUERA, M.; VIDAL, J. et al. – A hepatitis C vírus szexuális átvitelének jelentősége szeropozitív terhes nőknél: eset-kontroll vizsgálat. J. med. Virol., 52: 164-167, 1997.

73. SALTOGLU, N.; TASOVA, Y.; BURGUT, R. & DUNDAR, I.H. – A hepatitis C vírus szexuális és nem szexuális úton történő családon belüli terjedése: a HCV családon belüli átvitele. Europ. J. Epidem., 14: 225-228, 1998.

74. SANCHEZ-BEIZA, L.; BRAVO, R.; TORIBIO, R.; NAVARRO, S. & SORIANO, V. – Az akut hepatitis C-t okozó két különböző HCV-típus szexuális átvitele. Vox Sang. (Basel), 71: 244-245, 1996.

75. SCOTTO, G.; SAVASTANO, A.M.; FAZIO, V. et al. – A hepatitis C vírusfertőzés szexuális átvitele. Europ. J. Epidem., 12: 241-244, 1996.

76. SHEPARD, C.W.; FINELLI, L. & ALTER, M.J. – A hepatitis C vírusfertőzés globális epidemiológiája. Lancet infect. Dis., 5: 558-567, 2005.

77. SHEV, S.; HERMODSSON, S.; LINDHOLM, A. et al. – A hepatitis C-vírus RNS pozitív svéd véradók kockázati tényező expozíciója – a parenterális és szexuális átvitel szerepe. Scand. J. infect. Dis., 27: 99-104, 1995.

78. SILVERMAN, A.L.; PUCCIO, J.E.; KULESZA, G.W.; McCRAY, D.G. & GORDON, S.C. – A HCV RNS jelen van a krónikus hepatitis C-fertőzött nők menstruációs vérében. Amer. J. Gastroent., 89: 1201-1202, 1994.

79. SOTO, B.; RODRIGO, L.; GARCIA-BENGOECHEA, M. et al. – A hepatitis C vírus heteroszexuális átvitele és az egyidejűleg fennálló humán immundeficiencia vírusfertőzés lehetséges szerepe az indexes esetben. Egy 423 párkapcsolatot vizsgáló multicentrikus vizsgálat. J. intern. Med., 236: 515-519, 1994.

80. SOUTO, F.J.; FONTES, C.J.; MARTINELLI, C.M. et al. – Hepatitis C-vírus prevalenciája egy bevándorló közösségben az Amazonas déli részén, Brazíliában. Mem. Inst. Oswaldo Cruz, 94: 719-723, 1999.

81. STROFFOLINI, T.; LORENZONI, U.; MENNITI-IPPOLITO, F.; INFANTOLINO, D. & CHIARAMONTE, M. – Hepatitis C vírusfertőzés házastársaknál: szexuális átvitel vagy azonos kockázati tényezőknek való közös kitettség? Amer. J. Gastroent., 96: 3138-3141, 2001.

82. TANAKA, K.; STUVER, S.O.; IKEMATSU, H. et al. – A hepatitis C vírus heteroszexuális átvitele házaspárok között Japán délnyugati részén. Int. J. Cancer, 72: 50-55, 1997.

83. TAHAN, V.; KARACA, C.; YILDIRIM, B. et al. – A HCV szexuális átvitele házastársak között. Amer. J. Gastroent., 100: 821-824, 2005.

84. TENGAN, F.M.; ELUF-NETO, J.; CAVALHEIRO, N.P. & BARONE, A.A. – A hepatitis C vírus szexuális átvitele. Rev. Inst. Med. trop. S. Paulo, 43: 133-137, 2001.

85. TERRAULT, N.A. – A szexuális aktivitás mint a hepatitis C kockázati tényezője. Hepatology, 36 (5 suppl. 1): S99-S105, 2002.

86. THOMAS, D.L. & LEMON, S.M. – Hepatitis C. In: MANDELL, G.L.; BENNETT, J.E. & DOLIN, R., szerk. A fertőző betegségek alapelvei és gyakorlata. 5. kiadás. New York, Churchill Livingstone, 2000. p. 1736-1753.

87. THOMAS, D.L.; ZENILMAN, J.M.; ALTER, H.J. et al. – A hepatitis C vírus szexuális átvitele a baltimore-i nemi betegségek klinikáit látogató betegek körében – 309 nemi partnerkapcsolat elemzése. J. infect. Dis., 171: 768-775, 1995.

88. UTSUMI, T.; HASHIMOTO, E.; OKUMURA, Y. et al. – Heteroszexuális tevékenység mint a hepatitis C vírus átvitelének kockázati tényezője. J. med. Virol., 46: 122-125, 1995.

89. WALSH, K. & ALEXANDER, G.J. – Update on chronic viral hepatitis. Postgrad Med. J., 77: 498-505, 2001.

90. WILLIANS, I.T.; NAINAN, O.; ARAGON, T. et al. – Hepatitis C vírussal (HCV) fertőzött szexpartnerek mint a fertőzés forrása az akut hepatitis C-ben szenvedő személyek körében. In: INTERNATIONAL SYMPOSIUM ON VIRAL HEPATITIS & LIVER DISEASE, 11., Sydney, 2003. Abstracts. 57. o.

91. YEN, T.; KEEFFE, E.B. & AHMED, A. – A hepatitis C vírusfertőzés epidemiológiája. J. clin. Gastroent., 36: 47-53, 2003.

92. ZYLBERBERBERG, H.; THIERS, V.; LAGORCE, D. et al. – Hepatitis C vírussal fertőzött párok epidemiológiai és virológiai elemzése. GUT, 45: 112-116, 1999.