Strictions urétrales

Une autre affection urologique que nous voyons et traitons régulièrement est la strie urétrale. Un rétrécissement est principalement un problème de l’urètre masculin, ou le tube qui transporte l’urine à travers la prostate et le pénis. Un rétrécissement est essentiellement une cicatrice qui limite l’écoulement de l’urine. L’urètre masculin comporte plusieurs segments anatomiques distincts, qu’il est utile de passer en revue brièvement. Techniquement parlant, l’urètre commence à la base ou au col de la vessie et traverse la prostate pour former l’urètre prostatique. La cause la plus fréquente de rétrécissement de l’urètre prostatique est une radiothérapie antérieure pour le cancer de la prostate ou une TURP antérieure. Juste après ce point, dans la zone qui comprend le sphincter urinaire volontaire, se trouve l’urètre membraneux. Celui-ci peut également être rétréci ou cicatrisé par la radiothérapie, mais il est le plus souvent blessé à la suite d’un traumatisme ou d’une fracture du bassin. La réparation de l’urètre membraneux est compliquée, entraînant souvent une incontinence, et ne sera pas discutée plus avant ici.

Après le court urètre membraneux vient ce qui devrait être la partie la plus large de l’urètre masculin appelée urètre bulbaire. C’est ici que l’urètre change de cours vers le haut pour atteindre le pénis. Les hommes s’assoient sur leur urètre bulbaire, et c’est ce site qui est le plus souvent rétréci ou cicatrisé. Ces patients sont généralement des hommes jeunes, et la cause distincte de la sténose est généralement difficile à déterminer. Les causes les plus courantes seraient un traumatisme dû à une chute sur l’entrejambe, un coup de pied, ou des MST antérieures affectant l’urètre comme la chlamydia ou la gonorrhée.

La longueur d’urètre qui traverse la majeure partie du pénis est appelée urètre pénien, ou urètre pendulaire, ou parfois urètre antérieur. Les sténoses à ce niveau sont moins fréquentes et peuvent être associées à des affections inflammatoires du gland telles que la balanite xérotique oblitérante ou le lichen scléreux. Ce sont des sténoses difficiles à traiter, qui nécessitent souvent des procédures de reconstruction plus compliquées, et qui peuvent être récurrentes si une maladie sous-jacente est présente.

Enfin, la zone de l’urètre située juste sous le gland, juste avant le méat, est appelée la fosse naviculaire. Les rétrécissements dans cette zone sont souvent observés après qu’un cathéter ou une sonde ait été placé dans l’urètre d’un homme, par exemple après une TURP. Ces rétrécissements répondent souvent à une simple dilatation, et s’ils sont récurrents, ils peuvent facilement être gérés par une auto-dilatation, bien qu’en de rares occasions, une chirurgie reconstructive soit indiquée.

Typiquement, un patient présentant un rétrécissement urétral se plaindra d’un jet urinaire lent, et un signe révélateur commun chez un homme plus jeune est le goutte-à-goutte urinaire après avoir terminé aux toilettes. Une infection urinaire peut être à l’origine de la découverte d’un rétrécissement. Il s’agit souvent d’un problème progressif, et lorsqu’il est suspecté, le diagnostic est établi par cystoscopie, c’est-à-dire en examinant l’urètre à l’aide d’un scope au cabinet. Si un rétrécissement est trouvé, il sera souvent examiné par une radiographie appelée urétrogramme rétrograde afin de déterminer son emplacement exact et sa longueur. En fonction des résultats, plusieurs options de traitement peuvent être utilisées. La plus simple est la dilatation du rétrécissement. Elle est toujours effectuée dans le cas d’un rétrécissement de la fosse naviculaire, en raison de sa facilité et de son efficacité, ou d’un rétrécissement membraneux, car c’est peut-être le seul moyen d’ouvrir le canal sans provoquer d’incontinence. Sinon, nous utilisons la dilatation avec beaucoup de parcimonie, car le taux de récidive après dilatation est de 80-90%, et chaque dilatation peut allonger la sténose, ce qui complique son traitement. Notre approche préférée pour la présentation initiale d’un rétrécissement urétral est de réaliser une procédure mineure, sous anesthésie, appelée uréthrotomie interne à vision directe (UIVD). Ici, le taux de récidive reste élevé, mais il est d’environ 50 %, et peut être moins traumatisant pour l’urètre. La sténose est coupée au couteau ou au laser à l’aide d’un scope. En général, le patient porte une sonde urinaire pendant quelques jours après une IVC, et devrait immédiatement constater une amélioration spectaculaire de son flux. Ensuite, il s’agit d’être à l’affût d’une récidive.

Uréthrotomie interne

A : rétrécissement urétral bulbaire. B : incision initiale de la sténose. C : Fin de l’incision.
D : Stricte maintenant ouverte, sphincter urinaire montré.

Si une sténose récidive, des solutions plus agressives seront proposées. Un patient peut toujours choisir de subir une autre IVC, ou même une dilatation, mais à ce stade, un tel patient doit s’attendre à une récidive, même avec une IVC. Une solution plus permanente s’appelle une urétroplastie, une procédure reconstructive que le Dr Engel pratique. Une urétroplastie est une réparation chirurgicale d’un rétrécissement par laquelle la zone affectée est disséquée et soit entièrement excisée, les bonnes extrémités étant réunies par des sutures (urétroplastie anastomotique), soit incisée et l’espace dans l’urètre tubulaire rempli de tissu. Aujourd’hui, le tissu que l’on préfère utiliser est la muqueuse de la joue, appelée muqueuse buccale. Au fil des ans, de nombreuses techniques différentes ont été utilisées, notamment la muqueuse de la vessie, la peau du scrotum, le prépuce, la peau du pénis, etc. La muqueuse buccale a largement remplacé ces tissus comme greffon de choix.

Pour les sténoses bulbaires de moins de 2 cm, le Dr Engel préfère une urétroplastie anastomotique, alors que les sténoses plus longues ou antérieures nécessiteront une greffe. Avec une urétroplastie de la muqueuse buccale, le patient aura des points de suture à l’intérieur du côté de la bouche, là où la greffe a été prélevée. La sensation est semblable à celle d’une morsure sur la joue. La douleur n’est pas importante, et ce site guérit très rapidement. Une urétroplastie implique généralement un séjour d’au moins une nuit à l’hôpital, avec une période beaucoup plus longue de sondage pendant la guérison de l’urètre. Avec plus de travail vient plus de récompense, car selon l’emplacement et la gravité du rétrécissement, une urétroplastie peut se permettre un taux de réussite de 93% sans récidive.

Les docteurs Engel et Losee seraient tous deux heureux de vous recevoir si vous soupçonnez ou avez été diagnostiqué avec un rétrécissement urétral lors d’une consultation en cabinet.