Les tatouages « Ne pas réanimer » : Sont-ils valables ?

Un article récent du New England Journal of Medicine a présenté un cas dans lequel un tatouage « Do Not Resuscitate » (DNR) (voir Figure 1) a créé un dilemme éthique pour les médecins des urgences et des soins intensifs qui s’occupaient du patient, qui étaient guidés par une recommandation douteuse de leurs consultants en éthique.1 Le patient inconnu s’est présenté aux urgences inconscient et dans un état critique.  » Ne pas réanimer  » était tatoué sur sa paroi thoracique antérieure, accompagné de sa signature présumée.

Sans les conseils du plus proche parent ou des papiers de directives anticipées, l’équipe soignante a initialement décidé de ne pas honorer le tatouage DNR. Cependant, ils sont ensuite revenus sur leur décision et ont honoré le tatouage après une consultation éthique. Les consultants en éthique ont conclu que le tatouage pouvait être présumé représenter les préférences authentiques du patient et que « la loi n’est parfois pas assez souple pour soutenir les soins centrés sur le patient et le respect de son intérêt supérieur ». La conclusion des consultants en éthique ne devrait pas constituer un précédent pour de futurs cas similaires, car le tatouage DNR n’était ni juridiquement ni éthiquement suffisant pour guider les soins médicaux.

Avant de se plonger dans les insuffisances spécifiques du tatouage, il est utile d’examiner la planification préalable des soins (PPS). Il existe deux formes principales de documents de PPS : les directives anticipées (DA) et les ordonnances du médecin pour le traitement de maintien de la vie (POLST). Les DA sont des documents juridiques qui peuvent être remplis à tout moment de la vie pour orienter les soins futurs et/ou désigner un mandataire spécial. Les DA doivent être remplis par la personne (elle-même) et nécessitent un témoin ou un notaire, selon l’État. Les formulaires POLST sont des ordonnances médicales pour les soins de fin de vie (EOL) conçues pour être transférées entre établissements de soins. Ils sont destinés aux patients gravement malades ou fragiles qui sont proches de la fin de vie et peuvent être remplis avec l’aide d’un substitut. Le tableau 1 résume les différences entre les DA et les POLST.

(cliquez pour agrandir l’image) Tableau 1 : Comparaison des DA et du POLST

Le tatouage « Ne pas réanimer » dans l’article n’est ni juridiquement ni éthiquement suffisant pour guider les soins médicaux pour les raisons suivantes :

1. Les tatouages ne sont pas des DA légaux ni des POLST, qui sont les deux documents ACP transférables entre institutions aux États-Unis. Le tatouage ne peut pas être considéré comme un DA portable, car il ne comprend pas de témoin ou de notaire pour remplir la documentation légale.
2. La prise de décision éclairée ne peut pas être présumée. Des études ont rapporté que les patients ont une mauvaise compréhension de la terminologie des soins de fin de vie, et seulement environ la moitié des patients des services d’urgence interrogés avaient une compréhension correcte du terme  » Ne pas réanimer « .2 Il n’y a aucune preuve que le tatouage indique une compréhension claire d’un statut DNR.
3. Le tatouage contient des informations insuffisantes pour guider le traitement médical. Le patient veut-il dire pas de compressions thoraciques, pas d’intubation, pas de vasopresseurs ? Les DA et les POLST clarifient les préférences afin que les prestataires puissent mieux interpréter les souhaits du patient, bien qu’une confusion puisse encore survenir quant à savoir si des interventions spécifiques sont souhaitées.
4. Les préférences en matière de soins de fin de vie sont dynamiques. Selon des facteurs tels que l’âge, l’état de santé, le pronostic et les progrès de la technologie médicale, les préférences d’une personne en matière de soins de fin de vie peuvent changer.3 Contrairement à un tatouage, les DA et les formulaires POLST peuvent être facilement modifiés pour refléter les souhaits actuels du patient.
5. Le regret du tatouage est courant. Plus de 50 % des personnes regrettent plus tard leur tatouage.4 La motivation la plus fréquente pour le retrait d’un tatouage est une mauvaise prise de décision, souvent le résultat d’une intoxication, qui entraîne un regret ultérieur. Un rapport de cas d’un tatouage DNR qui ne représentait pas les souhaits actuels d’un patient a déjà été rapporté.5

Un principe éthique important à prendre en compte par les médecins urgentistes est que l’abstention et le retrait d’un traitement de maintien en vie sont considérés comme éthiquement équivalents. Par conséquent, en cas d’ambiguïté sur les souhaits d’un patient, les médecins urgentistes doivent procéder à des interventions vitales. Lorsque des informations supplémentaires sont obtenues, les soins du patient peuvent être désescaladés de manière appropriée, conformément à ses préférences.

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