Hepatiitti C:n seksuaalinen siirtyminen

KATSAUS

Hepatiitti C:n seksuaalinen siirtyminen

Transmissão sexual da hepatite C

Norma de Paula Cavalheiro

Hepatiittilaboratorio, LIM-47, Tartuntatautien osasto Lääketieteellinen korkeakoulu, University of São Paulo

Correspondence to

SUMMARY

Yleisesti ollaan yhtä mieltä siitä, että hepatiitti C -virus (HCV) voi tarttua tehokkaasti parenteraalisesti, vaikka tiedot viruksen tarttumisesta seksuaalisen tai ei-seksuaalisen perheen sisäisen kontaktin kautta ovat ristiriitaisia. Koska tiedonkeruu aloitettiin vuonna 1989, ensimmäinen tutkimus käsitteli seksuaalisen tartunnan riskiä useiden seksikumppaneiden kesken. Sen jälkeen on tehty muita tutkimuksia, joissa korostetaan, että riski kasvaa erityisryhmissä, kuten HIV:n ja HBV:n kanssa samanaikaisesti tartunnan saaneilla potilailla, seksityöntekijöillä, homoseksuaaleilla, laittomien huumausaineiden käyttäjillä ja sukupuoliteitse tarttuvien tautien klinikoilla käyvillä potilailla.
Kysymykseksi nousee, mikä mahtaa olla riski monogaamisilla heteroseksuaaleilla yleisessä väestössä, joissa toisella kumppaneista on HCV?
Kirjallisuudesta löytyy yleisiä lukuja, jotka vaihtelevat nollasta 27 prosenttiin; useimmat tutkimukset kuitenkin vahvistavat, että seksuaalisen tartunnan mahdollisuus on vähäinen tai lähes olematon, ja tämän tavan luvut vaihtelevat nollasta 3 prosenttiin. Perhesisäistä tartuntaa pidetään vahvasti mahdollisena, mutta se ei ole yksiselitteistä, sillä kun puhutaan samassa taloudessa olevien seksikumppaneiden välisestä tartunnasta, on otettava huomioon myös erityistilanteet, kuten henkilökohtaisten hygieniatarvikkeiden, kuten partaterien, hammasharjojen, kynsileikkureiden ja manikyyripihtien yhteiskäyttö, jotka ovat tärkeitä riskitekijöitä HCV:n tartunnan kannalta. Tässä katsauksessa käsitellään hypoteeseja seksuaalisesta ja/tai perheen sisäisestä tartunnasta.

Avainsanat: Hepatiitti C; Transmissio; seksuaalinen; perheensisäinen.

YHTEENVETO

Hepatiitti C:n parenteraalisen tartunnan tehokkuudesta vallitsee yksimielisyys, mutta kirjallisuudessa olevat tiedot seksuaalisesta ja perheen sisäisestä tartunnasta ovat ristiriitaisia.
Ensimmäinen julkaisu, jossa seksuaalisen tartunnan riski yhdistettiin useisiin seksikumppaneihin, on vuodelta 1989, ja sittemmin myös muut tutkimukset vahvistavat, että riskit kasvavat tietyissä väestöryhmissä, kuten HIV:n kanssa samanaikaisesti tartunnan saaneissa, HBV, seksityöntekijät, homoseksuaalit, laittomien huumeiden käyttäjät ja sukupuolitautiklinikoiden väestö.
Mikä olisi riski heteroseksuaalisille yksiavioisille pariskunnille, joissa toisella puolisolla on HCV-infektio? Kirjallisuudessa esitetyt luvut vaihtelevat nollasta 27 prosenttiin, mutta useimmissa julkaisuissa todetaan, että tartuntamahdollisuudet ovat vähäiset tai lähes olemattomat, ja tässä tapauksessa prosenttiluvut vaihtelevat 0 prosentista 3 prosenttiin. Kotitalouden sisäinen tartunta otetaan vahvasti huomioon ja mainitaan sekoittavana tekijänä, kun mainitaan pariskuntien välinen tartunta, koska on otettava huomioon, että henkilökohtaisen hygienian välineiden, kuten partakoneen terien, yhteiskäyttö on mahdollista. hammasharja, manikyyripihdit ja kynsileikkurit ovat tärkeitä riskitekijöitä HCV:n tarttumiselle kotona. Seksuaalinen siirtyminen ja/tai perheen sisäinen siirtyminen, tässä katsauksessa tuodaan esiin molemmat hypoteesit, joita on käsitelty useissa artikkeleissa eri puolilla maailmaa.

HCV-tartunnan saaneet potilaat kysyvät usein, voiko heidän tartuntansa siirtyä heidän seksikumppaneilleen ja voiko HCV tarttua seksisuhteiden kautta. Terve järki viittaa siihen, että HCV, kuten HBV ja HIV, voi tarttua seksuaalisessa kontaktissa, mutta mikä on riskin aste? Riippuuko se tutkittavasta väestöstä? Voiko riskikäyttäytyminen muuttaa saastumispotentiaalia27,34,74?

Klassisesti parenteraalinen altistuminen yhdistää monia HCV:n tarttumisen kannalta merkityksellisiä riskitekijöitä, kuten laittomien huumeiden käyttö, hemodialyysi, verensiirto ja verijohdannaiset, tatuoinnit, elinsiirrot, akupunktio, pillien jakaminen huumeiden inhalaatiossa ja tapaturmat terveydenhuollon työntekijöillä12,26,49,58,71,89.

Vakuuttava näyttö HCV:n seksuaalisesta tartunnasta edellyttää, että pariskunnat ovat eläneet yhdessä seksuaalista toimintaa harjoittaen, muita tartuntamahdollisuuksia ei ole, ja virusta koskevia geneettisiä todisteita, jotka osoittavat, että molemmat kumppanit ovat saaneet tartunnan viruksesta, jolla on hyvin samankaltainen genominen sekvenssi. Näitä kysymyksiä koskevien laadukkaiden tietojen hallussapito voi auttaa antamaan vastauksia näihin kysymyksiin. Kuitenkin vain harvat tutkimukset täyttävät nämä kriteerit tyydyttävästi22,69,85.

ALTER ym. (1989)2 esittivät ensimmäisen tutkimuksen, jossa käsiteltiin HCV:n tarttumisen mahdollisuutta, ja pitivät useita seksikumppaneita riskitekijänä. Sukupuoliteitse tarttuvan HCV:n osuus on kuitenkin edelleen kiistanalainen. Yhdysvalloissa Centers for Disease control and Prevention (CDC) arvioi, että 20-25 prosenttia tartuntaindekseistä liittyy seksikontaktiin, vaikka maailmanlaajuisesti käsitellyt luvut vaihtelevat, koska mukana on monia eri väestöryhmiä2,15,48.

HCV:n seksuaalisesta tartunnasta saatavilla olevat tiedot vaihtelevat huomattavasti; ilmoitetut luvut ovat nollan ja 27 prosentin välillä. Useimmissa tutkimuksissa mainitaan kuitenkin nollan ja 3 prosentin väliset luvut. Nämä alhaiset luvut, jotka liittyvät harvinaisiin riskitekijöihin, viittaavat siihen, että seksuaalisesta tartunnasta aiheutuva riski on minimaalinen tai vähäinen18,30,31,44,49,51,54,69,82,83,92.

Tutkimuksissa, joissa käsitellään erityisryhmiä, kuten sukupuolitautien vuoksi klinikoilla käyviä henkilöitä, kuten huumeidenkäyttäjiä, homoseksuaaleja ja seksityöntekijöitä, löydökset poikkeavat yleisväestön tuloksista, ja HCV:n seksuaalisen tarttumisen riski kasvaa huomattavasti12,15,18,23,25,26,37,51,61,65,68,69,83,85,91 .

GAMBOTTI ym. (2005)27 havaitsivat 29 akuutin C-hepatiitin tapausta, jotka ilmenivät vuosina 2001-2004 HIV-positiivisissa miehissä, jotka harrastivat seksiä toisten miesten kanssa ja harrastivat riskikäyttäytymistä, kuten suojaamatonta seksiä tai seksiä useiden kumppaneiden kanssa, ja havaitsivat HCV:n serokonversioprosentit, jotka olivat korkeammat kuin väestössä yleensä27.

Analysoidessaan 1038 homoseksuaalisen miehen kohorttia BODSWORTH ja muut (1996)4 havaitsivat, että 7,6 prosentilla heistä oli HCV-vasta-ainepositiivisuus, ja ehdottivat, että HIV:n aiheuttama immunologinen suppressio saattaisi helpottaa tartunnan saamista. Tutkijat, kuten FILIPPINI ja muut (2001)23 , vahvistavat, että seksuaalisen tartunnan riski on suurempi, jos kyseessä on HIV-HCV-yhteisinfektio4,23.

BONACINI & PUOTI (2000)5 esitti katsausartikkelissaan, että HCV-tartunnan saaneiden potilaiden vakituisilla kumppaneilla on suurempi riski saada HCV-infektio kuin HCV-negatiivisen indeksitapauksen kumppaneilla. Indeksitapauksen HIV-koinfektion ajateltiin alun perin lisäävän seksuaalista tartuntaa. Muut tutkimukset eivät kuitenkaan vahvistaneet tätä alkuperäistä käsitystä5.

Kanadassa, kun tutkittiin HCV:n ja HIV:n seksuaalisen tarttumisen riskiä muiden kuin ruiskeena käytettävien huumeiden käyttäjien ja heidän seksikumppaneidensa keskuudessa, todettiin, että ryhmissä, joiden riskikäyttäytyminen oli vähäistä, HCV:n seksuaalinen tarttuminen oli mahdollista56.

Kun tarkastellaan hepatologian klinikoilla käyviä potilaita, jotka eivät kuulu riskikäyttäytymisen ryhmiin, mutta jotka ovat HCV:n kantajia, ja heidän seksikumppaneitaan, mikä voisi olla näiden, ei-kantajiin kuulumattomien kumppaneiden riski saada tartunta seksuaalisessa toiminnassa? Tätä kysymystä on pohdittava ja arvioitava huolellisesti69,76,92.

Eräs paljon uteliaisuutta herättävä ryhmä ovat HCV-positiiviset potilaat, joilla ei ole tunnistettavaa HCV-infektion riskitekijää, joita on keskimäärin 30-40 prosenttia potilaista. Todennäköisesti seksuaalisella tartunnalla, kuten muillakin ihmiskontakteilla, voi olla merkittävä rooli tässä potilasryhmässä6,16,28,30,39,57,68,76.

Australiassa, jossa arvioitiin C-hepatiittitapausten ilmoituksia, HCV:n tarttumiseen liittyvien riskitekijöiden indeksit olivat alle 2 %. Tutkimuksessa mainitaan, että seksikumppaneiden välinen seropositiivisuus oli suurempi kuin muiden kuin seksuaalisessa kontaktissa olleiden ja samassa taloudessa asuvien henkilöiden välinen19.

NEUMAYR ym. (1999)57 arvioituaan kahdeksan pariskunnan genotyyppejä raportoivat, että vain kaksi pariskuntaa oli yhtä mieltä, joista vain toisella oli jokin muu ilmeinen riskitekijä, mikä osoittaa, että seksuaalinen tartunta on mahdollista mutta harvinaista kroonisten HCV:n kantajien yksiavioisten puolisoiden keskuudessa. KAO ja muut (1996)38 havaitsivat 17 prosentin indeksin 100 HCV-positiivisen parin keskuudessa. Näistä 11:llä oli sama 1b-genotyyppi38,57.

TANAKA ym. (1997)82 havaitsivat, että HCV:n kantajina olleiden seksikumppaneiden puolisoilla oli 2-kertainen riski sairastua tautiin kuin HCV-negatiivisten kumppanien puolisoilla. SOTO ja muut (1994)79 arvioivat monikeskustutkimuksessa 423 heteroseksuaalista kumppania, joiden tapausindeksi oli reaktiivinen HCV-vasta-aineen suhteen, ja ehdottivat, että infektio voi tarttua seksuaalisesti, mutta vähän tehokkaasti. HIV:n aiheuttama samanaikainen tartunta voi kuitenkin nostaa näitä arvoja. MARINCOVICH ja muut (2003)44 arvioivat 171 heteroseksuaalisen henkilön kohorttia, jotka olivat alun perin seropositiivisia HCV:n ja HIV:n suhteen, ja ehdottivat, että HCV:n seksuaalinen siirtyminen on erittäin vähäistä tai jopa olematonta, eikä yksikään pariskunta tutkitussa populaatiossa muuttunut HCV:n suhteen seropositiiviseksi44,79,82.

HBV:n seksuaalinen ja perheen sisäinen tarttuminen on dokumentoitu hyvin, mutta samaa asiaa HCV:n osalta ei näytä selvitetyn. Tiedämme myös, että HBV:n ja HIV:n tarttuvuus on huomattavasti suurempi kuin HCV:n; ei kuitenkaan pidä unohtaa niiden ihmisten määrää, jotka voivat saada C-hepatiitin seksuaalisesti10,15,17,23,24,28,40,51,85,86.

Seksikumppaneiden ja muiden samassa taloudessa asuvien perheenjäsenten välinen vertailu, jossa vertailukohtana on HCV:n kantaja, osoittaa, että perheen sisäinen kontakti on tärkeä tekijä HCV:n tarttumisessa. Kulttuuriset tavat vaihtelevat väestöryhmittäin, ja ne voivat vaikuttaa HCV:n tarttumiseen liittyvien epidemiologisten tutkimusten tuloksiin.

DIAGO ym. tutkimuksessa (1996)17 indeksipotilaiden seksikumppaneiden HCV-vasta-aineiden esiintyvyys oli 7,6 % (30/394) ja muiden perheenjäsenten 3,3 % (34/1057)17 .

CHANGin ym. tutkimuksessa (1994)10 307 HCV-kantajapotilaan perheestä 28 %:lla oli anti-HCV-positiivisia puolisoita, mikä on suurempi osuus verrattuna HCV-indeksitapauksen lapsiin ja muihin kotikontakteihin (6,4 %) (r < 0,001). Anti-HCV-positiivisuus oli 23 % aviomiehillä, jotka esittivät vaimonsa indeksitapaukseksi, ja 29 % vaimoilla, jotka esittivät aviomiehensä indeksitapaukseksi10.

Tunnistaminen, tartuntatapa ja HCV:n esiintyvyyden arviointi perheenjäsenten keskuudessa ovat erittäin tärkeitä tekijöitä, jotka koskevat HCV-infektion leviämisen ehkäisyä endeemisillä alueilla73.

Egypti on HCV-infektion endeeminen maa. Eräässä väestötutkimuksessa tutkittiin 669 synnyttänyttä naista, joista 94 oli positiivisia HCV-vasta-aineiden havaitsemiseksi tehdyissä testeissä, minkä jälkeen 35 HCV:n genomisekvenssiä genotyypiteltiin ja niiden väliset homologiat määritettiin. Tuloksena oli, että 33 sekvenssillä oli sama genotyyppi, 30:llä oli 100 prosentin, kahdella 97 prosentin ja yhdellä 91 prosentin samankaltaisuus. Myös HCV:n genomin NS3-alue sekvensoitiin. Lasten indeksi oli alhainen verrattuna pariskuntiin. Tässä tutkimuksessa näyttää siltä, että seksuaalisella siirtymisellä on tärkeä rooli HCV:n perheensisäisessä siirtymisessä41,43.

OKAYAMA ym. (2002)60 arvioivat 973 koehenkilöä Japanissa HCV:n endeemiseksi katsotulla alueella ja osoittivat, että 23 prosentilla heistä oli HCV-vasta-ainepositiivisia. Tätä väestöä seurattiin, ja 11 kuukauden aikana 14 kumppania serokonvertoitui. Näistä viidellä oli aiemmin ollut HCV:n kantaja, ja kuudella ei ollut. Tilastollista korrelaatiota ei ollut, eikä seksuaalista tartuntaa pidetty todennäköisenä60.

Arvioidessaan HCV-infektion riskitekijöitä 109 kroonista hepatiittia sairastavan potilaan 109 tapauksessa ja 250:ssä perheenjäsenessä Koreassa KIM ja muut (1998)40 diagnosoivat HCV-infektion vain yhdellä puolisolla (1,2 %) eikä yhdelläkään lapsella, ja päättelivät, että HCV-infektion seksuaalisen tai familiaalisen siirtymisen aste on erittäin pieni40.

Italiassa tehdyssä raportissa perheensisäisestä tartunnasta mainitaan 8 % positiivisia tapauksia HCV-positiivisten potilaiden perheenjäsenissä, kun taas väestössä niitä oli alle 1 %. Toisessa CDC:n tutkijoiden tekemässä tutkimuksessa mainitaan 22,6 prosentin riski saada tartunta seksuaalisuhteiden ja perheenjäsenten yhteydenpidon kautta sen jälkeen, kun oli arvioitu 206 HCV:tä kantavaa potilasta3,36.

HOU ja muut (1995)34 arvioivat hemodialyysipotilaiden puolisoita ja havaitsivat HCV-infektion lisääntyneen verrattuna muiden samassa taloudessa asuvien perheenjäsenten riskiin34.

DE MERCATO ym. (1996)16 havaitsivat muista poikkeavassa tutkimuksessaan, että HCV-positiivisten potilaiden kanssa samassa taloudessa asuneilla lapsilla ei ollut positiivisia tuloksia; samassa populaatiossa kuitenkin 22 prosenttia puolisoista oli positiivisia. Nämä kirjoittajat päättelivät, että seksuaalista tartuntaa ei pitäisi sulkea pois ja että korkea esiintyvyys liittyi siihen, kuinka kauan pariskunnat olivat asuneet yhdessä16.

Kysymys siitä, kuinka kauan pariskuntien on elettävä yhdessä, jotta HCV:n seksuaalinen siirtyminen voidaan todeta, on toinen kiistanalainen kysymys, jota olisi korostettava. Kirjallisuudessa on toisistaan poikkeavia ja vakuuttavia raportteja, joissa käsitellään sekä akuuttia että kroonista infektiota aina, kun mahdollisia todisteita seksuaalisesta tartunnasta ilmenee.

Katsausartikkelissa ROONEY & GILSON (1998)68 raportoivat HCV-infektion riskiarvioksi 1,5 (CI 1,05-2,2) vuosikymmentä avioliittoa kohti ja että naisilla, joilla on HCV-positiivinen kumppani, on 3,7-kertainen mahdollisuus sairastua. Muissa tutkimuksissa kävi ilmi, että perhekontaktin ja seksuaalikäyttäytymisen lisäksi henkilökohtaiseen käyttöön tarkoitettujen esineiden, kuten partakoneen terien, hammasharjojen, kynsileikkureiden ja manikyyripihtien, yhteiskäytöllä voi olla suuri merkitys hepatiitti C:n tarttumisessa perheen sisällä12,14,16,17,26,29,38,40,49,51,53,55,59,68,73,74,77,78,83,85.

SCOTTO ym. (1996)75 havaitsivat, että 8,43 % tutkituista 83 seksikumppanista oli HCV-positiivisia. Kummallista kyllä, yksikään kumppani niistä kymmenestä potilaasta, joille tehtiin dialyysi, ei ollut HCV-positiivinen. Kroonista maksasairautta sairastavien potilaiden kumppaneista viisi 31:stä (16,12 %) oli positiivisia, ja anti-HCV-potilaiden kumppaneista kaksi 42:sta (4,7 %) oli positiivisia75.

STROFFOLINI ym. (2001)81 päättelivät, että vaikka kahdeksalla pariskunnalla 13:sta esiintyi sama virustyyppi, seksuaalista tartuntaa pidettiin vähäisenä, ja ruiskujen yhteiskäyttö näytti olevan tehokkain reitti viruksen siirtymiselle pariskunnissa81.

Epäilyjä on esitetty siitä, onko HCV:n seksuaalisen tartuntariskin kasvattamiseksi välttämätöntä, että pariskunnat asuvat yhdessä pitkiä aikoja66,67. CAPELLI ym. raportissa (1997)7 naispuolinen toistuva luovuttaja sai yllätyksekseen tietää, että hän oli PCR-HCV-positiivinen, joskus kahden luovutuksen välillä. Hän totesi elävänsä seksikumppanin kanssa, joka oli krooninen HCV:n kantaja. Parin viruksen samankaltaisuus oli 93,4 prosenttia (E2/NS1-alue). Muita riskitekijöitä ei tunnistettu7.

Toisessa raportissa, jossa oli vahvoja viitteitä seksuaalisesta tartunnasta lyhyen ajanjakson aikana yhdessä asuneessa pariskunnassa, jossa toinen seksikumppani oli HCV-positiivinen, todettiin kaksoistartunta, jossa molemmilla kumppaneilla oli tyypit kaksi ja neljä. Tämä oli ensimmäinen julkaistu tapaus kahden eri HCV-tyypin tarttumisesta74.

Puolustaakseen sitä, että HCV:n tarttumisen perusteeksi tarvitaan pitkiä yhdessäolojaksoja, HERSHOW ym. (1998)33 havaitsivat merkittäviä riskitekijöitä HCV-infektiolle, kun he ottivat huomioon promiscuous-seksikumppanit, huumeidenkäyttäjien seksikumppanit, niihin liittyvät sukupuolitaudit, maksullisen seksin ja pitkän yhdessäolojakson HCV-positiivisen kumppanin kanssa33.

HCV:n seksuaaliseen tarttumiseen liittyy monenlaisia asioita, jotka olisi otettava huomioon yhdessä, kun aiheesta keskustellaan. Yksi näistä kysymyksistä on seksikumppaneiden määrä12.

MELE ym. (1999)47 analysoivat seksikumppaneiden lukumäärää HCV:n tarttumisessa ja havaitsivat riskin olevan kaksinkertainen niillä, jotka ilmoittivat olleensa kahden seksikumppanin kanssa, ja 2,8-kertainen niillä, jotka ilmoittivat olleensa kolmen kumppanin kanssa. Näitä ryhmiä verrattiin raportteihin, jotka koskivat niitä, joilla oli vähemmän kuin kaksi seksikumppania, mikä viittaa siihen, että seksuaalisella tartunnalla voi olla merkittävä rooli C-hepatiitin tarttumisessa Italiassa47. Lisäksi SALLERAS et al. (1997)72 raportoivat seksikumppaneiden lukumäärästä ja osoittivat, että HCV:n tarttumisriski oli 14-kertainen niillä, joilla oli neljä tai useampia kumppaneita, ja vain kolminkertainen niillä, jotka ilmoittivat kaksi tai kolme kumppania. Tätä riskiä verrattiin niiden potilaiden riskiin, jotka mainitsivat vain yhden seksikumppanin. Kirjoittajat huomauttavat, että seksuaalisessa kanssakäymisessä tapahtuvaa tartuntaa olisi pidettävä HCV:n tartuntatapana potilailla, joilla ei ole muita parenteraalisia tartuntatapoja32,35.

Brasiliasta on saatu vain vähän raportteja HCV:n seksuaalisesta tartunnasta. Tärkeimmistä TENGAN et al. (2001)84 arvioivat 154 verenluovuttajaa, joilla oli positiivinen serologinen reaktio HCV:lle, ja heidän seksikumppaneitaan. Tässä populaatiossa 11,76 prosentilla kumppaneista katsottiin olevan tällä hetkellä tai aiemmin HCV-tartunta, mikä viittaa siihen, että infektion suuri esiintyvyys näiden kumppaneiden keskuudessa voisi johtua osittain seksuaalisesta tartunnasta. Toisessa tärkeässä tutkimuksessa CAVALHEIRO (2004)9 rekrytoi 45 C-hepatiittidiagnoosin saanutta pariskuntaa ja valitsi 24 pariskuntaa, joiden molemmilla kumppaneilla oli viremia, mikä mahdollisti HCV:n genomiketjujen fylogeenisen analyysin pariskuntien välillä. Tämän tutkimuksen tulokset osoittivat, että 22 (91,7 %) pariskunnasta 22:ssa (91,7 %) kumppanin välillä oli 98,3 prosentin samankaltaisuus, kun analyysissä käytettiin NS5b-aluetta. Lisäksi henkilökohtaisten esineiden yhteiskäyttö oli ilmeisen yleistä, ja sitä pidettiin sekoittavana tekijänä, minkä vuoksi oli vaikea päätellä, että tartunta olisi tapahtunut yksinomaan seksuaalisesti9,84.

SOUTO ym. (1994)80 , jotka käsittelivät riskitekijöiden merkitystä HCV-infektion hankkimisessa 780 eteläisen Amazonin alueen asukkaalla, eivät havainneet merkkejä siitä, että seksuaalisella välityksellä tapahtuva siirtyminen voisi vaikuttaa HCV:n vastaisten infektioiden esiintyvyyteen, joka oli 2,4 %. São Paulon yliopiston Hospital das Clinicas -sairaalassa Brasiliassa tehdyssä tutkimuksessa raportoitiin 20,2 prosentin RNA-HCV-positiivisten pariskuntien esiintyvyydestä, joissa toisen kumppanin tiedettiin jo saaneen HCV-tartunnan. Tutkituista 20 tapauksesta 16:ssa HCV:n genotyyppi oli yhtenevä, ja genotyyppi yksi oli yleisempi48,64,80.

MESQUITA ja muut (1997)50 tutkivat brasilialaisten prostituoitujen ja heidän asiakkaidensa väestöä ja analysoivat hepatiitti C:n tarttumiseen liittyviä riskitekijöitä, mikä viittaa siihen, että seksin välityksellä tapahtuvalla tartunnalla on tärkeä merkitys HCV:n epidemiologiassa, lähinnä silloin, kun kyseessä on promiskuusi seksuaalinen käyttäytyminen. HCV:n esiintyvyys tässä väestössä oli 1,5 prosenttia, ja veripankeissa se on noin 2,2 prosenttia. Kirjoittajat päättelivät, että seksuaalisella siirtymisellä on tärkeä rooli HCV-infektion leviämisessä ihmisissä. PASSOS et al. (2002)62 päättelivät, että seksuaalinen ja perinataalinen tartunta oli vähäistä 409:n avustetun lisääntymisen klinikan potilaan keskuudessa. Vuonna 1995 FIGUEIREDO ym.22 analysoi 83 paria, ja 2,4 prosentin esiintyvyys tässä ryhmässä viittasi seksuaaliseen tartuntaan. Kirjoittajat pitivät tätä reittiä todennäköisenä mutta ei kovin tehokkaana22,50,62,88.

Seksikumppaneiden lukumäärää tarkasteltaessa, jossa on mukana tärkeä maksullisen seksin riskiryhmä, on havaintoja, jotka poikkeavat yleisestä väestöstä45. NAKASHIMA ja muut (1996)53 testasivat Japanissa 244 prostituoitua HCV:n varalta, ja 10,1 prosentilla heistä todettiin positiivinen serologia, kun taas veripankeista rekrytoiduilla naisilla indeksi oli 0,8 prosenttia. Lisäksi viruksen tartuntamahdollisuudet olivat sitä suuremmat, mitä useampia toimintavuosia oli takana53.

LAURENT et al. (2001)42 vahvistivat Kongon tasavallassa tehdyssä tutkimuksessa, että HCV:n seksuaalinen leviäminen prostituoitujen keskuudessa tässä väestössä ei ollut merkityksellistä, sillä he havaitsivat merkittävää leviämistä vain sellaisten naisten keskuudessa, joilla oli myös jokin siihen liittyvä sukupuoliteitse tarttuva sairaus42.

Toinen HCV:n seksuaaliseen tarttumiseen liittyvä kysymys on viruksen esiintyminen eritteissä, syljessä20,21, siemennesteessä8,59 ja kuukautisveressä78. Joissakin tutkimuksissa otetaan asia esille ja keskustellaan todennäköisimmästä tartuntareitistä ja siitä, tapahtuuko tartunta miehistä naisiin vai naisista miehiin. HCV:tä voidaan eristää sekä siemennesteestä että emättimen eritteestä, mutta näyttää siltä, että tartunta voi siirtyä enemmän miehistä naisiin. Limakalvojen vammautuminen yhdynnän aikana lisää varmasti viruksen tarttumisriskiä, samoin kuin korkeat viremia-arvot ja positiivinen siemennesteen PCR-tutkimus. On myös otettava huomioon siemennesteen PCR-HCV:n tekniset vaikeudet, jotka voivat peittää positiivisen diagnoosin85,90.

35 miehen siemenneste arvioitiin, ja viidellä miehellä PCR-HCV oli positiivinen. CASSUTO ym. (2002)8 ja muut huomauttavat, että inhibiittorikuljetuksen vaikeus näytteiden käsittelyssä PCR-HCV:n aikana voi johtaa vääriin negatiivisiin tuloksiin8.

SILVERMAN ym. (1994)78 tutkivat kymmenen kroonisesti HCV-infektoituneen naisen kuukautisverta, ja kaikki näytteet olivat HCV-RNA-positiivisia. Heidän tutkimuksessaan ehdotettiin mekanismia, joka mahdollisesti liittyy HCV-infektion seksuaalisella reitillä tapahtuvaan naisen ja miehen väliseen tartuntareittiin78.

Kummallista kyllä, arvioidessaan mahdollisia seurauksia onnettomuudesta, jossa naiset olivat saaneet anti-D-immunoglobuliinia, joka oli kontaminoitunut hepatiitti C -viruksella, MEISEL ym. (1995)46 löysivät 10-15 vuotta myöhemmin suoritetussa uusintatutkimuksessa yhdessä 94 aviomiehen kanssa mitään todisteita HCV:n siirtymisestä näihin miehiin. Tämä tutkimus vahvistaa hypoteesia, jonka mukaan tartunta naisesta mieheen on paljon epätodennäköisempi kuin päinvastoin46.

HCV:n esiintymistä syljessä ja tartuntariskiä arvioivat FABRIS et al. (1999)20 , jotka totesivat, että HCV:n esiintyminen tässä nesteessä on välttämätön edellytys, mutta riittämätön tartunnalle. Tutkimus osoitti, että virusta esiintyi runsaasti kroonisten HCV:n kantajien sylki-fraktioissa, mutta nämä löydökset eivät liittyneet HCV:n tartuntariskin lisääntymiseen seksikumppaneiden keskuudessa20.

Epidemiologiset tutkimukset, joissa on virologista tukea HCV:n seksuaalisesta tartunnasta, eivät ole yleisiä kirjallisuudessa, ja suurin osa tutkimuksista viittaa pieniin lukumääriin ja raportoi akuuteista tartunnoista yksittäistapauksissa. Myös tutkittu viruksen alue vaihtelee tutkimuksesta toiseen85.

THOMAS ym. (1995)87 tutkivat todisteita HCV:n seksuaalisesta tartunnasta Baltimoressa sijaitsevalla sukupuoliteitse tarttuvien tautien klinikalla. Homologisuusaste, kun HCV:n E1- ja NS1/E2-alueiden risteyskohdassa arvioitiin hypervariaabelia (HVR1) hallintaa, oli 94,4 % kolmella pariskunnalla verrattuna satunnaisesti valittuihin näytteisiin, joiden arvot olivat huomattavasti alle 82,4 %. Näiden sekvenssien homologia viittaa HCV-infektion yhteiseen lähteeseen, mikä viittaa vahvasti seksuaaliseen tartuntaan. Naisilla, joilla oli HCV-positiivisia kumppaneita, infektioindeksit olivat 3,7-kertaiset verrattuna niihin, joilla oli HCV-negatiivisia kumppaneita87.

MORSICA ym. (2001)52 löysivät akuuttia HCV-infektiotapausta arvioidessaan 94,9 %:n samankaltaisuuden E2/HCV-alueella, jossa ainoa todennäköinen lähde oli seksuaalinen tartunta52.

CHAYAMA ym. (1995)11 analysoivat E1/HCV-alueen kahdeksalla parilla, joilla oli sama genotyyppi. Viiden kohdalla fylogeneettinen analyysi osoitti suurta, > 97 %:n samankaltaisuutta, kun taas kolmen muun kohdalla homologia oli paljon pienempi, noin 91-92 %. Kirjoittajat päättelevät, että nämä tiedot viittaavat vahvasti HCV:n tarttumiseen näissä pareissa11.

WILLIANS ym. (2003)90 CDC:n virushepatiittiosaston tutkijat seurasivat 263 akuutin C-hepatiitin tapausta; 13 % näistä tapauksista ilmoitti seksuaalisen altistumisen ainoaksi riskitekijäksi taudin hankkimisessa. Seitsemän seeruminäytettä 24:stä positiivisesta kumppanista analysoitiin, ja viidessä näytteessä genotyypin ja genomisekvenssin identiteetin yhteneväisyys oli 97,8-99,3 prosenttia. Näiden parien suhteet tukevat seksuaalista toimintaa HCV:n tartuntatapana90.

PIAZZA ym. (1997)63 seurasivat 884 pariskuntaa, ja sisäänottokriteerinä oli negatiivinen PCR-HCV kroonista hepatiitti C:tä sairastavien potilaiden puolisoiden PCR-HCV. Näitä seksikumppaneita seurattiin kahden ja puolen vuoden ajan, ja seitsemästä tuli positiivinen PCR-HCV-reaktiossa. Tiukka homologinen yhteys löytyi neljässä tapauksessa, ja homologisuusprosentti oli lähellä tai yhtä suuri kuin 100 prosenttia 5’UTR- ja Core-sekvensseissä ja noin 70 prosenttia hypervariaabelin alueen 1 fragmentissa. Muissa kolmessa tapauksessa homologiaprosentti oli 90-95 prosenttia 5’UTR- ja Core-sekvensseissä ja 37-50 prosenttia hypervariaabelilla alueella 1. Tässä tutkimuksessa todettiin, että C-hepatiitti on seksuaalisesti tarttuva63.

ROSS et al. (1999)70 arvioidessaan pariskuntaa, jonka virusten välinen fylogeneettinen tutkimus oli 100 % samankaltainen Core-HCV-alueen huomioon ottaen, totesivat, että epidemiologisen tutkimuksen ja viruksen genomin analyysin tulokset ovat toisiaan täydentäviä osatekijöitä, jotka antavat näyttöä HCV:n seksuaalisesta siirtymisestä70.

Genomisekvenssien välinen homologia viittaa ainoastaan siihen, että kumppanien infektiolähde on sama. Sen avulla ei kuitenkaan voida vahvistaa, missä ja miten tartunta on saatu, onko se saatu ulkoisesta lähteestä, kuten henkilökohtaiseen hygieniaan liittyvien esineiden yhteiskäytöstä vai yhdynnästä65,85.

Yhteenvetona voidaan todeta, että näyttää siltä, että HCV:n seksuaalista tarttumista tapahtuu, vaikkakin paljon vähemmän tehokkaasti kuin muiden virusten, kuten HBV:n tai HIV:n, kohdalla. HIV:n kanssa samanaikaisen tartunnan ja sukupuoliteitse tarttuvien tautien kaltaisten tekijöiden lisäksi näyttää myös siltä, että seksuaalisen toiminnan tyyppi voi lisätä HCV:n seksuaalisen siirtymisen tehokkuutta.

1. ALBERTI, A. & BENVEGNU, L. – C-hepatiitin hoito. J. Hepat., 38(suppl. 1): S104-S118, 2003.

2. ALTER, M.J.; COLEMAN, P.J.; ALEXANDER, W.J. et al. – Heteroseksuaalisen toiminnan merkitys hepatiitti B:n ja ei-A, ei-B-hepatiitin tarttumisessa. J. Amer. med. Ass., 262: 1201-1215, 1989.

3. BELL, B.P.; SOFAIR, A.; MANOS, M.M. et al. – Vastadiagnosoitujen kroonisten maksasairauksien epidemiologia Yhdysvalloissa. In: INTERNATIONAL SYMPOSIUM ON VIRAL HEPATITIS & LIVER DISEASE, 11., Sydney, 2003. Abstracts. s. 58.

4. BODSWORTH, N.J.; CUNNINGHAM, P.; KALDOR, J. & DONOVAN, B. & DONOVAN, B. – Hepatiitti C -virusinfektio suuressa kohortissa homoseksuaalisesti aktiivisia miehiä: riippumattomat yhteydet HIV-1-infektioon ja huumeiden pistokäyttöön, mutta ei seksuaaliseen käyttäytymiseen. Genitourin. Med., 72: 118-122, 1996.

5. BONACINI, M. & PUOTI, M. – C-hepatiitti potilailla, joilla on ihmisen immuunikatovirusinfektio: diagnoosi, luonnollinen taudinkuva, seksuaalisen ja vertikaalisen siirtymisen meta-analyysi ja hoitokysymykset. Arch. intern. Med., 160: 3365-3373, 2000.

6. BROOK, M.G. – Seksuaalisesti hankittu hepatiitti. Sex. transm. Infect., 78: 235-240, 2002.

7. CAPELLI, C.; PRATI, D.; BOSONI, P. et al. – C-hepatiittiviruksen seksuaalinen siirtyminen toistuvalle verenluovuttajalle. Transfusion, 37: 436-440, 1997.

8. CASSUTO, N.G.; SIFER, C.; FELDMANN, G. et al. – Muunneltu RT-PCR-tekniikka viruksen RNA:n seulontaan C-hepatiittivirus-positiivisten miesten siemennesteestä. Hum. Reprod., 17: 3153-3156, 2002.

9. CAVALHEIRO, N.P. – C-hepatiitti: transmissão entre casais. São Paulo, 2004. (Tese de Doutorado – Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo).

10. CHANG, T.T.; LIOU, T.C.; YOUNG, K.C. ym. et al. – Hepatiitti C -viruksen perheensisäinen siirtyminen: näkymättömän siirtymisen tärkeä rooli. J. med. Virol., 42: 91-96, 1994.

11. CHAYAMA, K.; KOBAYASHI, M.; TSUBOTA, A. et al. – Molecular analysis of intraspousal transmission of hepatitis C virus. J. Hepat., 22: 431-439, 1995.

12. CLARKE, A. & KULASEGARAM, R. – Hepatiitti C:n tarttuminen: missä mennään nyt? Int. J. Std AIDS, 17: 74-80, 2006.

13. CLEMENTE, C.M. & CARRILHO, F.J. – Epidemiologia. In: SILVA, L.C., ed. Hepatites agudas e crônicas. São Paulo, Sarvier, 2003. s. 109-134.

14. COLTORTI, M.; CAPORASO, N.; MORISCO, F. et al. – Hepatiitti C -virusinfektion esiintyvyys HCV:hen liittyvää kroonista maksasairautta sairastavien potilaiden kotikontakteissa. Infection, 22: 183-186, 1994.

15. DAIKOS, G.L.; LAI, S. & FISCHL, M.A. – Hepatiitti C -virusinfektio seksuaalisesti aktiivisessa kantakaupungin väestössä. Heteroseksuaalisen tartunnan mahdollisuus. Infektio, 22: 72-76, 1994.

16. DE MERCATO, R.; CANTIELLO, J.P.; CELENTANO, U.; GUARNACCIA, D. & CIANNELLA, G. – Hepatiitti C -virusinfektio kroonisten kantajien perheenjäsenillä. Minerva med., 87: 335-337, 1996.

17. DIAGO, M.; ZAPATER, R.; TUSET, C. et al. – C-hepatiittiviruksen perheensisäinen siirtyminen: seksuaaliset ja ei-seksuaaliset kontaktit. J. Hepat., 25: 125-128, 1996.

18. DIENSTAG, J.L. – C-hepatiitin seksuaalinen ja perinataalinen siirtyminen. Hepatology, 26 (suppl. 3): 66S-70S, 1997.

19. DORE, G.J.; LAW, M.; MacDONALD, M. & KALDOR, J.M. – C-hepatiittivirusinfektion epidemiologia Australiassa. J. clin. Virol. 26: 171-184, 2003.

20. FABRIS, P.; INFANTOLINO, D.; BIASIN, M.R. et al. – HCV-RNA:n suuri esiintyvyys kroonista hepatiitti C:tä sairastavien potilaiden syljen solufraktiossa, mutta ei näyttöä HCV:n siirtymisestä seksikumppaneiden välillä. Infektio, 27: 86-91, 1999.

21. FERREIRO, M.C.; DIOS, P.D. & SCULLY, C. – Transmission of hepatitis C virus by saliva? Oral dis., 11: 230-235, 2005.

22. FIGUEIREDO, V.M.; CRUZ, C.N.; OLIVEIRA, P.M. et al. – Evidência de transmissão sexual do vírus da hepatite C: estudo sorológico em cônjuges. GED, 14: 150, 1995.

23. FILIPPINI, P.; COPPOLA, N.; SCOLASTICO, C. et al. – Edistääkö HIV-infektio C-hepatiitin seksuaalista siirtymistä? Sex. transm. Dis., 28: 725-729, 2001.

24. FISCUS, S.A.; KELLY, W.F.; BATTIGELLI, D.A. et al. – Hepatiitti C -viruksen seroprevalenssi sukupuolitautiklinikoiden asiakkailla Pohjois-Carolinassa. Sex. transm. Dis., 2: 155-160, 1994.

25. FLAMM, S.L. – Krooninen hepatiitti C -virusinfektio. J. Amer. med. Ass., 289: 2413-2417, 2003.

26. FOCACCIA, R.; BARALDO, D.C.O.M. & SOUZA, F.V. – Epidemiologia. In: FOCACCIA, R., toim. Tratado de hepatites virais. São Paulo, Atheneu, 2003. s. 221-230.

27. GAMBOTTI, L.; BATISSE, D.; COLIN-DE-VERDIERE, N. et al. – Akuutti hepatiitti C -infektio HIV-positiivisilla miehillä, jotka harrastavat seksiä miesten kanssa Pariisissa, Ranskassa, 2001-2004. Euro Surveill, 10: 115-117, 2005.

28. GARCIA-BENGOECHEA, M.; CORTES, A.; LOPEZ, P. et al. – C-hepatiittivirusinfektion perheensisäinen leviäminen. Scand. J. infect. Dis., 26: 15-18, 1994.

29. GERMER, J.J.; RYS, P.N.; THORVILSON, J.N. & PERSING, D.H. – Hepatiitti C -viruksen genotyypin määrittäminen Amplicor HCV -testillä tuotettujen tuotteiden suoralla sekvenssianalyysillä. J. clin. Microbiol., 37: 2625-2630, 1999.

30. GROSS, J.B. – C-hepatiitti: sukupuolitauti? Amer. J. Gastroent., 96: 3051-3053, 2001.

31. GUNN, R.A.; MURRAY, P.J.; ACKERS, M.L.; HARDISON, W.G. & MARGOLIS, H.S. – Kroonisten hepatiitti B- ja C-virusinfektioiden seulonta urbaanissa sukupuolitautien poliklinikassa: perustelut palvelujen integroinnille. Sex. transm. Dis., 28: 166-170, 2001.

32. HERRINE, S.K. – Lähestymistapa potilaalle, jolla on krooninen hepatiitti C -virusinfektio. Ann. intern. Med., 136: 747-757, 2002.

33. HERSHOW, R.C.; KALISH, L.A.; SHA, B.; TILL, M. & COHEN, M. – Hepatiitti C -virusinfektio chicagolaisilla naisilla, joilla on HIV-infektio tai joilla on HIV-infektion riski: näyttöä seksuaalisesta tartunnasta. Sex. transm. Dis., 25: 527-532, 1998.

34. HOU, C.H.; CHEN, W.Y.; KAO, J.H. et al. – C-hepatiittiviruksen perheensisäinen siirtyminen hemodialyysipotilailla. J. med. Virol., 45: 381-385, 1995.

35. HOUGHTON, M. – C-hepatiittivirus. In: FIELDS, B.N.; KNIPE, D.M. & HOWLEY, P.M., toim. Fields virologia. Philadelphia, Lippincot-Raven, 1996. v.1, s. 1035-1058.

36. IDEO, G.; BELLATI, G.; PEDRAGLIO, E. et al. – C-hepatiittiviruksen perheensisäinen siirtyminen. Lancet, 335: 353, 1990.

37. INCIARDI, J.A.; SURRATT, H.L. & KURTZ, S.P. – HIV-, HBV- ja HCV-infektiot huumausaineisiin sekaantuneiden, keskustan katuseksityöntekijöiden keskuudessa Miamissa, Floridassa. AIDS behav., 10: 139-147, 2006.

38. KAO, J.H.; HWANG, Y.T.; CHEN, P.J. et al. – Hepatiitti C -viruksen siirtyminen puolisoiden välillä: altistumisen keston tärkeä merkitys. Amer. J. Gastroent., 91: 2087-2090, 1996.

39. KARMOCHKINE, M.; CARRAT, F.; DOS SANTOS, O. et al. – Tapaus-verrokkitutkimus C-hepatiitti-infektion riskitekijöistä potilailla, joilla on selittämättömiä tartuntareittejä. J. viral Hepatitis, 13: 775-782, 2006.

40. KIM, Y.S.; CHI, H.S.; AHN, Y.O.; LEE, H.S. & KLAG, M.J. – Hepatiitti C -virusinfektion familiaalisen klusteroitumisen puuttuminen. Int. J. Epidem., 27: 525-529, 1998.

41. KUMAR, R.M. – C-hepatiittiviruksen perheiden välinen ja perheensisäinen siirtyminen: myytti vai huolenaihe? Obstet. and Gynec., 91: 426-431, 1998.

42. LAURENT, C.; HENZEL, D.; MULANGA-KABEYA, C. et al. – C-hepatiittiviruksen seroepidemiologinen tutkimus kaupallisten seksityöntekijöiden ja raskaana olevien naisten keskuudessa Kinshasassa, Kongon demokraattisessa tasavallassa. Int. J. Epidem., 30: 872-877, 2001.

43. MAGDER, L.S.; FIX, A.D.; MIKHAIL, N.N.H. et al. – Estimation of the risk of transmission of hepatitis C between spouses in Egypt based on seroprevalence data. Int. J. Epidem., 34: 160-165, 2005.

44. MARINCOVICH, B.; CASTILLA, J.; DEL ROMERO, J. et al. – C-hepatiittiviruksen tarttumisen puuttuminen heteroseksuaalisten serodiskordanttiparien prospektiivisessa kohortissa. Sex. transm. Infect., 79: 160-162, 2003.

45. McKENNA, J.G.; EVANS, G.; LYTTLE, P.H. & COUPER, A. – Hepatiitti C -viruksen seroprevalenssi seksuaaliterveyskeskuksessa käyvillä potilailla. N. Z. med. J., 107: 8-10, 1994.

46. MEISEL, H.; REIP, A.; FALTUS, B. et al. – C-hepatiittiviruksen tarttuminen lapsiin ja aviomiehiin saastuneella anti-D-immunoglobuliinilla tartunnan saaneiden naisten toimesta. Lancet, 345: 1209-1211, 1995.

47. MELE, A.; STROFFOLINI, T.; TOSTI, M.E. et al. – C-hepatiitin heteroseksuaalinen tarttuminen Italiassa. J. med. Virol. 57: 111-113, 1999.

48. MELLO, I.M.; MEDEIROS-FILHO, J.E.; PINHO, J.R.R.; ANJOS, L.L. & CARRILHO, F.J. – Todisteet C-hepatiittiviruksen perheensisäisestä siirtymisestä: C-hepatiittiviruspotilaiden sukulaisten ja puolisoiden analyysi. In: INTERNATIONAL CONGRESS OF VIROLOGY, INTERNATIONAL UNION OF MICROBIOLOGICAL SOCIETIES WORLD CONGRESS. 12, Pariisi, 2002. Abstracts. n. V-344.

49. MEMON, M.I. & MEMON, M.A. – C-hepatiitti: epidemiologinen katsaus. J. viral Hepatitis., 9: 84-100, 2002.

50. MESQUITA, P.E.; GRANATO, C.F. & CASTELO, A. – C-hepatiittiviruksen (HCV) tartuntaan liittyvät riskitekijät prostituoitujen ja heidän asiakkaidensa keskuudessa Santosin kaupungissa, São Paulon osavaltiossa, Brasiliassa. J. med. Virol., 51: 338-343, 1997.

51. MINOLA, E.; BALDO, V.; BALDOVIN, T.; TRIVELLO, R. & FLOREANI, A. & FLOREANI, A. – Hepatiitti C -virusinfektion perheensisäinen siirtyminen. Europ. J. Epidem., 21: 293-297, 2006.

52. MORSICA, G.; SITIA, G.; BERNARDI, M.T. et al. – Akuutti itsestään leviävä C-hepatiitti mahdollisen seksuaalisen altistumisen jälkeen: tartunnan saaneen potilaan ja seksikumppanin E-2-alueen sekvenssianalyysi. Scand. J. infect. Dis., 33: 116-120, 2001.

53. NAKASHIMA, K.; KASHIWAGI, S.; HAYASHI, J. et al. – Hepatiitti C -virusinfektion esiintyvyys naisprostituoitujen keskuudessa Fukuokassa, Japanissa. J. Gastroent., 31: 664-668, 1996.

54. NAKASHIMA, K.; IKEMATSU, H.; HAYASHI, J. et al. – Hepatiitti-C-viruksen perheensisäinen leviäminen Japanin endeemisen alueen väestön keskuudessa. J. Amer. med. Ass., 274: 1459-1461, 1995.

55. NAKAYAMA, H.; SUGAI, Y.; IKEYA, S. et al. – C-hepatiittiviruksen puolisoiden välisen siirtymisen molekyylitutkimus kahdella japanilaisella potilaalla, jotka saivat akuutin C-hepatiitin 40 tai 42 avioliittovuoden jälkeen. J. med. Virol., 75: 258-266, 2005.

56. NEAIGUS, A.; MILLER, M.; FRIEDMAN, S.R. & DES JARLAIS, D.C. – Seksuaalinen tartuntariski ihmisen immuunikatoviruksen tai C-hepatiittiviruksen tartunnan saaneiden, ei pistävien heroiinin käyttäjien keskuudessa. J. infect. Dis., 184: 359-363, 2001.

57. NEUMAYR, G.; PROPST, A.; SCHWAIGHOFER, H.; JUDMAIER, G. & VOGEL, W. – Hepatiitti C:n heteroseksuaalista tarttumista koskevan näytön puute. Quart. J. Med., 92: 505-508, 1999.

58. NORDER, H.; BERGSTROM, A.; UHNOO, I. et al. – C-hepatiittiviruksen nosokomiaalisen siirtymisen vahvistaminen NS5-B-alueen fylogeneettisellä analyysillä. J. clin. Microbiol., 36: 3066-3069, 1998.

59. NYAMATHI, A.; ROBBINS, W.A.; FAHEY, J.L. et al. – Hepatiitti C -viruksen RNA:n esiintyminen ja ennustavat tekijät asunnottomien miesten siemennesteessä. Biol. Res. Nurs., 4: 22-30, 2002.

60. OKAYAMA, A.; STUVER, S.O.; TABOR, E. et al. – Incident hepatiitti C -virusinfektio yhteisöllisessä väestössä Japanissa. J. viral Hepatitis, 9: 43-51, 2002.

61. PAGE-SHAFER, K.A.; CAHOON-YOUNG, B.; KLAUSNER, J.D. et al. – Hepatiitti C -virusinfektio nuorilla, matalan tulotason naisilla: sukupuoliteitse tarttuvien infektioiden merkitys HCV-infektion mahdollisena kofaktorina. Amer. J. publ. Hlth, 92: 670-676, 2002.

62. PASSOS, E.P.; SILVEIRA, T.R.; SALAZAR, C.C. et al. – Hepatiitti C -virusinfektio ja avustettu lisääntyminen. Hum. Reprod., 17: 2085-2088, 2002.

63. PIAZZA, M.; SAGLIOCCA, L.; TOSONE, G. et al. – C-hepatiittiviruksen seksuaalinen siirtyminen ja lihaksensisäisellä immuuniseerumiglobuliinilla toteutetun profylaksin tehokkuus. Satunnaistettu kontrolloitu tutkimus. Arch. intern. Med., 157: 1537-1544, 1997.

64. PINHO, J.R.R. – O vírus da hepatite C. In: SILVA, L.C., ed. Hepatites agudas e crônicas. São Paulo, Sarvier, 2003. s. 26-37.

65. QUER, J. & ESTEBAN, J.I. – Epidemiologia. In: ZUCKERMAN, A.J. & HOWARD, C.T., toim. Virushepatiitti. London, Churchill Livingstone, 1998. s. 271-283.

66. QUER, J.; MURILLO, P.; ESTEBAN, J.I. et al. – C-hepatiittiviruksen seksuaalinen siirtyminen kroonista sairautta sairastavalta potilaalta seksikumppanilleen kohdunsisäisen laitteen poiston jälkeen. Sex. transm. Dis., 30: 470-471, 2003.

67. RIESTRA, S.; FERNANDEZ, E.; RODRIGUEZ, M. & RODRIGO, L. – Hepatiitti C -virusinfektio HCV-kantajien heteroseksuaalisilla kumppaneilla. J. Hepat., 22: 509-510, 1995.

68. ROONEY, G. & GILSON, R.J. – Hepatiitti C -virusinfektion seksuaalinen siirtyminen. Sex. transm. Infect., 74: 399-404, 1998.

69. ROSENBERG, W. – Seksi, huumeet ja HCV? GUT, 45: 7-8, 1999.

70. ROSS, R.S.; VIAZOV, S.; VARENHOLZ, C. & ROGGENDORF, M. – Inquiries on intraspousal transmission of hepatitis C virus: benefits and limitations of genome sequencing and phylogenetic analysis. Forensic Sci. int., 100: 69-76, 1999.

71. ROY, E.; HALEY, N.; LECLERC, P. et al. – Hepatiitti C -virusinfektion riskitekijät katunuorten keskuudessa. Canad. med. Ass. J., 165: 557-560, 2001.

72. SALLERAS, L.; BRUGUERA, M.; VIDAL, J. et al. – C-hepatiittiviruksen seksuaalisen siirtymisen merkitys seropositiivisilla raskaana olevilla naisilla: tapaus-verrokkitutkimus. J. med. Virol., 52: 164-167, 1997.

73. SALTOGLU, N.; TASOVA, Y.; BURGUT, R. & DUNDAR, I.H. – C-hepatiittiviruksen seksuaalinen ja ei-seksuaalinen perheensisäinen leviäminen: HCV:n perheensisäinen siirtyminen. Europ. J. Epidem., 14: 225-228, 1998.

74. SANCHEZ-BEIZA, L.; BRAVO, R.; TORIBIO, R.; NAVARRO, S. & SORIANO, V. & SORIANO, V. – Akuuttia C-hepatiittia aiheuttavien kahden eri HCV-tyypin seksuaalinen siirtyminen. Vox Sang. (Basel), 71: 244-245, 1996.

75. SCOTTO, G.; SAVASTANO, A.M.; FAZIO, V. et al. – Hepatiitti C -virusinfektion seksuaalinen siirtyminen. Europ. J. Epidem., 12: 241-244, 1996.

76. SHEPARD, C.W.; FINELLI, L. & ALTER, M.J. – C-hepatiittivirusinfektion maailmanlaajuinen epidemiologia. Lancet infect. Dis., 5: 558-567, 2005.

77. SHEV, S.; HERMODSSON, S.; LINDHOLM, A. et al. – Riskitekijäaltistuminen hepatiitti C -viruksen RNA-positiivisten ruotsalaisten verenluovuttajien keskuudessa – parenteraalisen ja seksuaalisen siirtymisen merkitys. Scand. J. infect. Dis., 27: 99-104, 1995.

78. SILVERMAN, A.L.; PUCCIO, J.E.; KULESZA, G.W.; McCRAY, D.G. & GORDON, S.C. – HCV:n RNA:ta esiintyy kroonista C-hepatiitti-infektiota sairastavien naisten kuukautisveressä. Amer. J. Gastroent., 89: 1201-1202, 1994.

79. SOTO, B.; RODRIGO, L.; GARCIA-BENGOECHEA, M. et al. – C-hepatiittiviruksen heteroseksuaalinen siirtyminen ja samanaikaisen ihmisen immuunikatovirusinfektion mahdollinen merkitys indeksitapauksessa. Monikeskustutkimus 423 parisuhteesta. J. intern. Med., 236: 515-519, 1994.

80. SOUTO, F.J.; FONTES, C.J.; MARTINELLI, C.M. ym. et al. – Hepatiitti C -viruksen esiintyvyys eteläisen Amazonin alueelle Brasiliaan saapuneessa maahanmuuttajayhteisössä. Mem. Inst. Oswaldo Cruz, 94: 719-723, 1999.

81. STROFFOLINI, T.; LORENZONI, U.; MENNITI-IPPOLITO, F.; INFANTOLINO, D. & CHIARAMONTE, M. – Hepatiitti C -virusinfektio puolisoilla: seksuaalinen siirtyminen vai yhteinen altistuminen samoille riskitekijöille? Amer. J. Gastroent., 96: 3138-3141, 2001.

82. TANAKA, K.; STUVER, S.O.; IKEMATSU, H. et al. – Hepatiitti C -viruksen heteroseksuaalinen siirtyminen avioparien keskuudessa Lounais-Japanissa. Int. J. Cancer, 72: 50-55, 1997.

83. TAHAN, V.; KARACA, C.; YILDIRIM, B. et al. – HCV:n seksuaalinen siirtyminen puolisoiden välillä. Amer. J. Gastroent., 100: 821-824, 2005.

84. Rev. Inst. Med. trop. S. Paulo, 43: 133-137, 2001.

85. TERRAULT, N.A. – Seksuaalinen aktiivisuus C-hepatiitin riskitekijänä. Hepatology, 36 (5 suppl. 1): S99-S105, 2002.

86. THOMAS, D.L. & LEMON, S.M. – C-hepatiitti. In: MANDELL, G.L.; BENNETT, J.E. & DOLIN, R., toim. Tartuntatautien periaatteet ja käytäntö. 5. painos. New York, Churchill Livingstone, 2000. s. 1736-1753.

87. THOMAS, D.L.; ZENILMAN, J.M.; ALTER, H.J. et al. – Hepatiitti C -viruksen seksuaalinen siirtyminen Baltimoren sukupuolitautiklinikoilla käyvien potilaiden keskuudessa – analyysi 309 seksikumppanuudesta. J. infect. Dis., 171: 768-775, 1995.

88. UTSUMI, T.; HASHIMOTO, E.; OKUMURA, Y. et al. – Heteroseksuaalinen toiminta C-hepatiittiviruksen tarttumisen riskitekijänä. J. med. Virol., 46: 122-125, 1995.

89. WALSH, K. & ALEXANDER, G.J. – Kroonisen virushepatiitin päivitys. Postgrad Med. J., 77: 498-505, 2001.

90. WILLIANS, I.T.; NAINAN, O.; ARAGON, T. et al. – Hepatiitti C -viruksen (HCV) infektoimat seksikumppanit akuuttia hepatiitti C:tä sairastavien henkilöiden tartuntalähteenä. In: INTERNATIONAL SYMPOSIUM ON VIRAL HEPATITIS & LIVER DISEASE (kansainvälinen symposium virushepatiitista & maksasairauksista), 11., Sydney, 2003. Abstracts. s. 57.

91. YEN, T.; KEEFFE, E.B. & AHMED, A. – C-hepatiittivirusinfektion epidemiologia. J. clin. Gastroent., 36: 47-53, 2003.

92. ZYLBERBERG, H.; THIERS, V.; LAGORCE, D. et al. – Epidemiologinen ja virologinen analyysi C-hepatiittiviruksen saaneista pariskunnista. GUT, 45: 112-116, 1999.