Ei saa elvyttää -tatuoinnit: Ovatko ne voimassa?

Tuoreessa New England Journal of Medicine -lehden artikkelissa esiteltiin tapaus, jossa DNR-tatuointi (Do Not Resuscitate, älä elvytä) (ks. kuva 1) aiheutti eettisen dilemman potilasta hoitaneille päivystys- ja tehohoitolääkäreille, joita ohjasi eettisten neuvonantajiensa kyseenalainen suositus.1 Tuntemattomaksi jäänyt potilas esiteltiin ensiapupoliklinikalle tajuttomana ja kriittisessä tilassa. ”Do Not Resuscitate” (Älä elvytä) oli tatuoitu hänen rintakehänsä etuseinämän poikki, ja siihen oli liitetty hänen oletettu allekirjoituksensa.

Ilman lähiomaisen ohjausta tai pitkälle kehitetyn direktiivin papereita terveydenhuoltotiimi päätti aluksi olla kunnioittamatta DNR-tatuointia. Myöhemmin he kuitenkin kumosivat päätöksensä ja kunnioittivat tatuointia eettisen konsultaation jälkeen. Eettiset konsultit totesivat, että tatuoinnin voitiin olettaa edustavan potilaan aitoja mieltymyksiä ja että ”laki ei toisinaan ole tarpeeksi ketterä tukemaan potilaskeskeistä hoitoa ja potilaiden etujen kunnioittamista”. Eettisten konsulttien johtopäätös ei saisi muodostaa ennakkotapausta tulevia vastaavia tapauksia varten, sillä DNR-tatuointi ei ollut oikeudellisesti eikä eettisesti riittävä ohjaamaan lääketieteellistä hoitoa.

Ennen kuin syvennytään tatuoinnin erityisiin puutteisiin, on hyödyllistä tarkastella etukäteissuunnittelua (ACP). ACP-asiakirjoja on kahta päämuotoa: etukäteisohjeet (AD) ja lääkärin määräykset elämää ylläpitävästä hoidosta (POLST). AD:t ovat oikeudellisia asiakirjoja, jotka voidaan täyttää milloin tahansa elämän aikana tulevan hoidon ohjaamiseksi ja/tai sijaispäätöksentekijän nimeämiseksi. AD:n on oltava henkilön itsensä täyttämä, ja se edellyttää osavaltiosta riippuen joko todistajan tai notaarin läsnäoloa. POLST-lomakkeet ovat elämän loppuvaiheen hoitoa koskevia lääkärin määräyksiä, jotka on tarkoitettu siirrettäviksi terveydenhuollon laitosten välillä. Ne on tarkoitettu vakavasti sairaille tai heikkokuntoisille potilaille, jotka ovat lähellä EOL-hetkeä, ja ne voidaan täyttää sijaisen avustuksella. Taulukossa 1 esitetään yhteenveto AD:n ja POLST:n eroista.

(klikkaa isompaa kuvaa) Taulukko 1: AD:n ja POLST:n vertailu

Artikkelissa esitetty ”Älä elvytä” -tatuointi ei ole juridisesti eikä eettisesti riittävä lääketieteellisen hoidon ohjaamiseen seuraavista syistä:

1. Tatuoinnit eivät ole laillisia AD:ita eivätkä POLST:iä, jotka ovat ACP:n kaksi asiakirjaa, jotka ovat siirrettävissä laitosten välillä Yhdysvalloissa. Tatuointia ei voida pitää puettavana AD:nä, koska siinä ei ole todistajaa tai notaaria täyttämässä oikeudellista asiakirjaa.
2. Tietoista päätöksentekoa ei voida olettaa. Tutkimuksissa on raportoitu, että potilaat ymmärtävät huonosti EOL-hoidon terminologiaa, ja vain noin puolet tutkituista päivystyspoliklinikan potilaista ymmärsi oikein termin ”Do Not Resuscitate” (Älä elvytä).2 Ei ole näyttöä siitä, että tatuointi osoittaisi selkeää ymmärrystä DNR-statuksesta.
3. Tatuointi sisältää riittämättömiä tietoja lääketieteellisen hoidon ohjaamiseksi. Tarkoittaako potilas, että ei rintakehän paineluita, ei intubaatiota, ei vasopressoreita? AD:t ja POLST:t selventävät preferenssejä, jotta palveluntarjoajat voivat paremmin tulkita potilaan toiveita, vaikka epäselvyyttä voi edelleen syntyä siitä, halutaanko tiettyjä toimenpiteitä.
4. EOL-hoitoon liittyvät preferenssit ovat dynaamisia. Tekijöistä, kuten iästä, terveydentilasta, ennusteesta ja lääketieteellisen tekniikan kehittymisestä riippuen henkilön EOL-toiveet voivat muuttua.3 Toisin kuin tatuointi, AD- ja POLST-lomakkeita voidaan helposti muuttaa vastaamaan potilaan nykyisiä toiveita.
5. Tatuoinnin katuminen on yleistä. Yli 50 prosenttia henkilöistä katuu myöhemmin tatuointejaan.4 Yleisin syy tatuoinnin poistamiseen on huono päätöksenteko, joka on usein seurausta päihtymyksestä ja joka johtaa myöhempään katumukseen. Aiemmin on raportoitu tapaus DNR-tatuoinnista, joka ei vastannut potilaan tämänhetkisiä toiveita.5

Tärkeä eettinen periaate, joka ensihoitolääkärin on otettava huomioon, on se, että elämää ylläpitävän hoidon epäämistä ja peruuttamista pidetään eettisesti samanarvoisina. Siksi ensihoitolääkäreiden tulisi potilaan toiveiden ollessa epäselviä ryhtyä henkeä pelastaviin toimenpiteisiin. Kun lisätietoa saadaan, potilaan hoitoa voidaan asianmukaisesti vähentää hänen toiveidensa mukaisesti.