Tatuajes de No Resucitar: ¿Son válidos?

Un reciente artículo del New England Journal of Medicine presentaba un caso en el que un tatuaje de «No Resucitar» (véase la figura 1) creaba un dilema ético para los médicos de urgencias y de cuidados intensivos que atendían al paciente, que se guiaban por una recomendación cuestionable de sus asesores de ética.1 El paciente desconocido acudió al servicio de urgencias inconsciente y en estado crítico. «No resucitar» estaba tatuado en la pared torácica anterior, acompañado de su presunta firma.

Sin la orientación de los familiares o el papeleo de la directiva avanzada, el equipo de atención médica inicialmente decidió no honrar el tatuaje de DNR. Sin embargo, más tarde revirtieron su decisión y honraron el tatuaje después de una consulta de ética. Los consultores de ética concluyeron que se podía presumir que el tatuaje representaba las auténticas preferencias del paciente y que la «ley a veces no es lo suficientemente ágil como para apoyar la atención centrada en el paciente y el respeto a sus mejores intereses». La conclusión de los consultores de ética no debería sentar un precedente para futuros casos similares, ya que el tatuaje de DNR no era ni legal ni éticamente suficiente para guiar la atención médica.

Antes de profundizar en las insuficiencias específicas del tatuaje, es útil revisar la planificación anticipada de la atención (ACP). Existen dos formas principales de documentos de PCA: las directivas anticipadas (AD) y las órdenes médicas para el tratamiento de mantenimiento de la vida (POLST). Las AD son documentos legales que pueden completarse en cualquier momento de la vida para guiar los cuidados futuros y/o designar a un sustituto en la toma de decisiones. Los AD deben ser completados por la persona (ella misma) y requieren un testigo o un notario, dependiendo del estado. Los formularios POLST son órdenes médicas para la atención al final de la vida (EOL) diseñadas para ser transferidas entre instituciones de atención médica. Son para pacientes gravemente enfermos o frágiles que están cerca de la EFV y pueden completarse con la ayuda de un sustituto. La tabla 1 resume las diferencias entre los AD y las POLST.

(haga clic para ampliar la imagen) Tabla 1: Comparación de los AD y las POLST

El tatuaje de «No Resucitar» que aparece en el artículo no es legal ni éticamente suficiente para guiar la atención médica por las siguientes razones:

1. Los tatuajes no son AD legales ni POLST, que son los dos documentos ACP transferibles entre instituciones en Estados Unidos. El tatuaje no puede considerarse un AD vestible, ya que no incluye un testigo o notario para completar la documentación legal.
2. No se puede presumir una toma de decisiones informada. Los estudios han informado de que los pacientes no entienden bien la terminología de los cuidados en la EFV, y sólo la mitad de los pacientes de los servicios de urgencias encuestados entendían correctamente el término «No Resucitar».2 No hay pruebas de que el tatuaje indique una comprensión clara del estado de DNR.
3. El tatuaje no contiene información suficiente para guiar el tratamiento médico. ¿Significa el paciente que no hay compresiones torácicas, ni intubación, ni vasopresores? Los AD y los POLST aclaran las preferencias para que los proveedores puedan interpretar mejor los deseos del paciente, aunque todavía puede surgir confusión en cuanto a si se desean intervenciones específicas.
4. Las preferencias de cuidados en la EFV son dinámicas. Dependiendo de factores como la edad, el estado de salud, el pronóstico y el avance de la tecnología médica, las preferencias de una persona en la EFV pueden cambiar.3 A diferencia de un tatuaje, los AD y los formularios POLST pueden modificarse fácilmente para reflejar los deseos actuales del paciente.
5. El arrepentimiento del tatuaje es común. Más del 50 por ciento de las personas se arrepienten posteriormente de sus tatuajes.4 La motivación más frecuente para la eliminación de un tatuaje es una mala toma de decisiones, a menudo resultado de una intoxicación, que conduce a un posterior arrepentimiento. Se ha informado previamente de un caso de un tatuaje de DNR que no representaba los deseos actuales de un paciente.5

Un principio ético importante que deben tener en cuenta los médicos de urgencias es que retener y retirar el tratamiento de mantenimiento de la vida se consideran éticamente equivalentes. Por lo tanto, ante la ambigüedad de los deseos de un paciente, los médicos de urgencias deben proceder a las intervenciones para salvar la vida. Cuando se obtenga más información, la atención del paciente puede reducirse adecuadamente de acuerdo con sus preferencias.