AMA Journal of Ethics

Case

El Dr. James es un joven médico de atención primaria que está empezando en la comunidad rural de Cedar, donde comparte consulta con otro médico; el siguiente centro de atención ambulatoria más cercano está a 35 millas. El Dr. James era muy necesario en Cedar. Su colega tiene una formación mínima en obstetricia y ginecología, y el Dr. James tiene un interés y una formación especial en la salud de la mujer. Le gusta el tamaño de la comunidad y cree que marca la diferencia en la salud de sus pacientes. Se ha convertido en el médico de medicina deportiva de la escuela secundaria Cedar y es voluntario en otros eventos cívicos dentro de la comunidad. El Dr. James es gay, y aunque salió del armario durante la facultad de medicina y la residencia, no ha hablado abiertamente de su orientación sexual dentro de la comunidad de Cedar por miedo a la recepción que podría recibir.

El Dr. James ve a la Sra. Raymond con frecuencia. Es una mujer simpática que tiene un embarazo plagado de complicaciones. Un día, después de su examen, la Sra. Raymond y el Dr. James estuvieron charlando sobre el instituto Cedar, donde el hijo mayor de la Sra. Raymond iba a empezar en un par de meses. La Sra. Raymond aludió a una reciente controversia en un pueblo cercano sobre el deseo de un estudiante de llevar una pareja del mismo sexo a su baile de graduación y dijo: «Estoy preocupada… ¿cómo podemos estar seguros de que los chicos de aquí no son… así? Dr. James, ¿hay algo que pueda hacer para asegurarse de que no haya nada de eso en el instituto Cedar? Uno trata de mantener a sus hijos a salvo, de protegerlos, pero nunca se sabe qué malas influencias hay por ahí». El Dr. James no habló, así que la Sra. Raymond continuó: «Quiero decir, si alguna vez me enterara de que hay uno de ellos aquí -especialmente un profesor o un entrenador- no sé lo que haría.»

Comentario

Este caso plantea algunas cuestiones éticas fundamentales sobre la relación médico-paciente, incluyendo: ¿Qué constituye la información privada de los médicos? ¿Es esta información relevante para el consentimiento informado o la comunicación con el paciente, y tienen los pacientes derecho a conocer detalles privados sobre sus médicos? ¿Tienen los médicos la obligación de revelar dicha información? ¿Cuáles son los pros y los contras de la divulgación?

La homofobia en la relación médico-paciente

Para entender los matices de la divulgación de la orientación sexual por parte de los profesionales sanitarios, es importante revisar el impacto de la homofobia en la atención sanitaria. La homosexualidad fue considerada un trastorno patológico por el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales hasta 1973 . A día de hoy, los prejuicios sociales contra los médicos homosexuales persisten. En un estudio de 1998, más de uno de cada diez pacientes respondió que se negaría a ver a un médico gay, lesbiana o bisexual («GLB»). Más del 50% de los 346 encuestados afirmaron que «los médicos GLB serían incompetentes» y que ellos (los encuestados) se sentirían «incómodos con un médico GLB» . Diez años más tarde, Lee et al. descubrieron que más del 30% de los encuestados cambiarían de médico si descubrieran que el suyo era gay, y más del 35% cambiarían de proveedor si hubiera médicos homosexuales en el lugar donde recibían atención sanitaria.

La revelación de la orientación sexual ofrece una oportunidad para debatir y educar sobre el género, la sexualidad y otros factores sociales que contribuyen al estado de salud. Sin embargo, ¿tienen los médicos el deber de participar en ese discurso cuando se trata de ellos mismos y no de los pacientes? Hay muchas consideraciones que influyen en esta decisión tan personal, como el nivel de comodidad de cada uno al hablar de la orientación sexual en general, la sensación de amenaza percibida y la disposición a revelar características e información personales.

Privacidad del médico: ¿Qué es?

Aunque algunas leyes y códigos garantizan una medida de privacidad profesional para la información sobre el rendimiento, las finanzas y las prácticas clínicas de los médicos, no existe ninguna disposición legal para la privacidad personal de los médicos, es decir, la protección de la información o los detalles que no se derivan de las cualificaciones y obligaciones profesionales del médico o de sus conocimientos clínicos, su desempeño y su juicio, probablemente porque esa información no está relacionada con el desempeño.

¿Es necesaria la revelación personal para el consentimiento informado del paciente?

No hay razón para creer que la orientación sexual de un médico pueda afectar a los índices de desempeño o a los resultados sanitarios más que otras características, por ejemplo, el sexo del médico. Lo que sí puede afectar la orientación sexual es la comodidad percibida por algunos pacientes y las conductas de salud. Por un lado, la revelación a un paciente gay puede demostrar afinidad y conducir a una mejor comunicación y a una mejor relación médico-paciente; por otro lado, con un paciente conservador, dicha revelación puede conducir a la solicitud de acompañantes o de médicos de género concordante.

Pero, ¿hasta qué punto hay que complacer los posibles niveles de comodidad de determinados pacientes? Los pacientes no tienen ninguna razón médica para conocer la orientación sexual de su cuidador o cualquier otra característica invisible que no afecte a la atención o al resultado del paciente.

Otras consecuencias a tener en cuenta

Aunque el Dr. James no tiene la obligación de informar a la Sra. Raymond de su orientación sexual, su pregunta sobre los homosexuales en el Cedro debería llevarle a considerar su estrategia a largo plazo para gestionar la superposición entre su papel profesional y su vida personal. En una comunidad conservadora, la revelación de la orientación sexual puede arruinar la consulta de un médico gay si los pacientes con creencias homófobas deciden buscar atención en otra parte. Los médicos que son homosexuales o bisexuales podrían enfrentarse a la discriminación, la pérdida de la práctica y la pérdida de ingresos o, al menos, tensar la relación médico-paciente. Si el Dr. James es el único médico que presta atención obstétrica en la comunidad, es menos probable que las pacientes embarazadas abandonen su consulta, pero el potencial de discriminación por parte de esta paciente y de otras sigue existiendo.

Al mismo tiempo, no hay que descartar los costes de la no revelación. La pérdida de la integridad personal, los costes emocionales y psicológicos del «cambio de pronombre» y la gestión activa de la propia presentación pueden llevar mucho tiempo y ser agotadores. Las evasiones y omisiones de temas comúnmente discutidos en situaciones sociales pueden aumentar la incomodidad en la relación médico-paciente. Las preguntas sociales y amistosas inocuas pueden llevar a la necesidad de revelar o mentir. Abha Agrawal escribe sobre los retos de responder a las preguntas de un paciente sobre su vida personal -había vivido con su pareja durante 20 años y se consideraba casada- durante un examen pélvico. Después de decirle a la paciente en cuestión que estaba casada, le hicieron preguntas de seguimiento sobre su «marido» y, en el calor del momento, respondió como si su pareja fuera un hombre: «En esa fracción de segundo, fue la mejor decisión que pude tomar. ¿Habría sido mejor decirle la verdad?»

En un editorial de 2004 en el British Medical Journal, David Hughes escribe

Aunque los profesionales de la salud pueden decidirse de antemano a ser abiertos en cuanto a su orientación sexual (para «salir del armario») o a evitar la revelación… sería poco realista pensar que todas las consultas rutinarias podrían ir precedidas de una explicación de la preferencia sexual. La mayoría de los profesionales se encuentran negociando cuidadosamente su camino a través de las interacciones, tomando decisiones de un momento a otro sobre lo relevante que puede ser su identidad sexual para la situación y lo abiertos que deben ser.

En el lado positivo, Jennifer Potter escribe que estar «fuera» con sus pacientes puede ser empoderador. «Me permite ser yo misma, integrar mi vida pública y privada, expresar mis opiniones y celebrar todos mis logros, y trabajar apasionadamente para aumentar la tolerancia y la aceptación» . Además, la relación médico-paciente se basa en la confianza, y «la revelación por adelantado evita avergonzar a las personas que, de otro modo, podrían asumir la heterosexualidad».

La Dra. James, en cierto modo, es afortunada por las circunstancias en las que ha surgido el tema. Sería fácil eludir el tema con la Sra. Raymond en este momento concreto por la forma en que lo ha planteado, pero ¿y si el próximo paciente le pregunta por su mujer? Debe prepararse para el futuro. Lo ideal sería que un médico que planea ejercer en una ciudad muy unida -sobre todo en una conservadora- se preparara para preguntas como «¿Está usted casado?» para evitar tener que tomar decisiones en el momento. También puede ser inteligente investigar el ambiente general de una ciudad y considerarlo antes de trasladarse allí.

La decisión del Dr. James de revelar su orientación sexual es personal, subjetiva y complicada, con riesgos y beneficios que sólo él puede sopesar. Debe hacerse las siguientes preguntas, y quizás otras:

• ¿Quién sabe que es gay? ¿Lo sabe su socio? ¿Otras personas de la ciudad? (La implicación parece ser que nadie lo sabe, pero tal vez los amigos personales del Dr. James sí.)
• ¿Quiere que la Sra. Raymond lo sepa? (Debe sopesar su posible reacción en el momento.)
• ¿Quiere que otras personas lo sepan? (No puede esperar que ella no se lo cuente a nadie.)
• ¿Puede soportar perderla como paciente?
• ¿Puede soportar perder a otros pacientes?
• ¿Cómo reaccionaría su compañero de consulta? ¿Podría perder su consulta por completo?
• ¿Ha mentido o engañado a la gente en Cedar sobre su vida personal (por ejemplo, poniendo una foto de una mujer en su escritorio) -lo que pondría en peligro su credibilidad si o cuando decidiera salir a la luz- o simplemente ha sido reservado en cuanto a su vida personal?
• ¿Está preparado para hacer frente a las posibles consecuencias del peor caso? (Pérdida de trabajo, ostracismo social, etc.)
• ¿Tiene una relación con alguien? Si es así, ¿está la pareja deseosa de ser reconocida o desea mantener la relación en privado o son ambivalentes? ¿Cuáles son las tensiones en esa relación por estar en el armario? Además, ¿conviven juntos? ¿Cómo se reconoce públicamente esa convivencia? («¿Compañeros de piso?»)
• ¿Hay otras personas homosexuales en la ciudad que se beneficiarían de que una autoridad profesional respetada en la ciudad saliera del armario? -incluidos los pacientes homosexuales, de los que él puede o no saber y que podrían beneficiarse (en general o en términos de comportamiento de salud) de saber que su médico es gay? ¿Tiene el Dr. James la obligación de defender a otras personas homosexuales?
• ¿Se está poniendo a sí mismo o a sus compañeros o amigos en peligro físico al salir del armario? (es decir, ¿hasta qué punto pueden ser violentamente homofóbicas las cosas en esta ciudad?) ¿Hay alguna medida que pueda tomar antes o después de salir del armario para protegerse a sí mismo y a los demás, si es necesario?
• ¿Cuánto tiempo tenía previsto originalmente vivir y ejercer en Cedar? ¿Está construyendo una vida allí? ¿Sólo aguantando unos años antes de buscar practicar en otro lugar? ¿Podría vivir en otra ciudad pero mantener su práctica en Cedar?

El Dr. James debería salir del armario «cuando y donde se sienta seguro… los médicos lesbianas, gays y bisexuales se unen a otros en el lugar de trabajo en las conversaciones casuales y honestas que pertenecen a la carrera, la familia y las opciones personales» . Por lo que han dicho otras personas citadas aquí, parece que lo mejor es que el Dr. James no cree un engaño que luego tenga que recordar y añadir, arriesgando en última instancia toda la credibilidad si luego decide cambiar su historia personal. El Dr. James tiene más trabajo que hacer para descubrir lo que quiere para sí mismo a largo plazo, pero salir del armario no es un destino. Es un proceso; ocurrirá repetidamente a lo largo de su vida personal y profesional, y todos los factores comentados anteriormente entrarán en juego cada vez que lo haga, pero cada situación es diferente. Probablemente lo mejor sea ser coherente, pero lo más importante es tener en cuenta su seguridad en cada circunstancia.