AMA Journal of Ethics

Case

Le Dr James est un jeune médecin de soins primaires qui débute dans la communauté rurale de Cedar, où il partage un cabinet avec un autre médecin ; le centre de soins ambulatoires le plus proche se trouve à 35 miles. Le Dr James était très attendu à Cedar. Son collègue a une formation minimale en obstétrique et en gynécologie, et le Dr James a un intérêt et une formation particuliers pour la santé des femmes. Il aime la taille de la communauté et croit qu’il fait une différence dans la santé de ses patients. Il est devenu le médecin des sports de la Cedar High School et fait du bénévolat lors d’autres événements civiques au sein de la communauté. Le Dr James est homosexuel et, bien qu’il l’ait révélé pendant ses études de médecine et sa résidence, il n’a pas parlé ouvertement de son orientation sexuelle au sein de la communauté de Cedar par crainte de l’accueil qu’il pourrait recevoir.

Le Dr James voit souvent Mme Raymond. C’est une femme sympathique dont la grossesse est émaillée de complications. Un jour après son examen, Mme Raymond et le Dr James discutent de Cedar High, où l’aîné des enfants de Mme Raymond doit commencer dans quelques mois. Mme Raymond a fait allusion à une récente controverse dans une ville voisine concernant le désir d’un élève d’amener une personne du même sexe à son bal de fin d’année et a dit : « Je suis juste inquiète… comment pouvons-nous être sûrs que les enfants ici ne sont pas… de cette façon ? Dr. James, pouvez-vous faire quelque chose pour vous assurer que rien de tel ne se passe à Cedar High ? Vous essayez de garder vos enfants en sécurité, de les protéger, mais vous ne savez jamais quelles sont les mauvaises influences qui existent. » Le Dr James n’a pas parlé, alors Mme Raymond a continué : « Je veux dire, si jamais je découvrais qu’il y avait l’un d’entre eux ici – surtout un enseignant ou un entraîneur – je ne sais pas ce que je ferais. »

Commentaire

Cette affaire soulève des questions éthiques fondamentales sur la relation patient-médecin, notamment : Qu’est-ce qui constitue des informations privées des médecins ? Ces informations sont-elles pertinentes pour le consentement éclairé ou la communication avec le patient, et les patients ont-ils le droit de connaître les détails privés de leurs médecins ? Les médecins ont-ils le devoir de divulguer ces informations ? Quels sont les avantages et les inconvénients de la divulgation ?

L’homophobie dans la relation patient-médecin

Pour comprendre les nuances de la divulgation de l’orientation sexuelle par les professionnels de la santé, il est important de revoir l’impact de l’homophobie sur les soins de santé. L’homosexualité a été considérée comme un trouble pathologique par le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux jusqu’en 1973 . Aujourd’hui encore, les préjugés de la société à l’égard des médecins homosexuels persistent. Dans une étude réalisée en 1998, plus d’un patient sur dix a répondu qu’il refuserait de consulter un médecin gay, lesbien ou bisexuel (« GLB »). Plus de 50 % des 346 personnes interrogées ont déclaré que « les médecins GLB seraient incompétents » et qu’elles (les personnes interrogées) se sentiraient « mal à l’aise avec un médecin GLB ». Dix ans plus tard, Lee et al. ont constaté que plus de 30 pour cent des répondants changeraient de médecin s’ils découvraient que le leur était gay, et plus de 35 pour cent changeraient de prestataire si des cliniciens gays étaient employés là où ils recevaient des soins de santé .

La divulgation de l’orientation sexuelle offre une opportunité de discussion et d’éducation sur le genre, la sexualité et d’autres contributeurs sociaux à l’état de santé. Pourtant, les médecins ont-ils le devoir de s’engager dans un tel discours lorsqu’il s’agit d’eux-mêmes et non des patients ? De nombreuses considérations entrent en ligne de compte dans cette décision très personnelle, notamment le niveau de confort d’une personne à discuter de son orientation sexuelle en général, son sentiment de menace perçue et sa volonté de divulguer des caractéristiques et des informations personnelles.

La vie privée des médecins : Qu’est-ce que c’est ?

Bien que certaines lois et certains codes garantissent une certaine mesure de confidentialité professionnelle pour les informations sur les performances, les finances et les pratiques cliniques des médecins, il n’existe aucune disposition légale existante pour la confidentialité personnelle des médecins – c’est-à-dire, la protection des informations ou des détails qui ne découlent pas ou ne se rapportent pas aux qualifications et obligations professionnelles du médecin ou aux connaissances cliniques, à la performance et au jugement – probablement parce que ces informations ne sont pas liées à la performance.

La divulgation personnelle est-elle nécessaire pour le consentement éclairé du patient ?

Il n’y a aucune raison de croire que l’orientation sexuelle d’un médecin aurait un impact sur les taux de performance ou les résultats de santé plus que d’autres caractéristiques, par exemple le sexe du médecin. Ce que l’orientation sexuelle peut affecter, c’est la perception de confort et les comportements de santé de certains patients. D’une part, la divulgation à un patient gay peut démontrer une affinité et conduire à une meilleure communication et à une relation patient-médecin améliorée ; d’autre part, avec un patient conservateur, une telle divulgation peut conduire à des demandes de chaperons ou de cliniciens de sexe concordant.

Mais jusqu’à quel point les niveaux de confort possibles de patients particuliers doivent-ils être indulgents ? Les patients n’ont aucune raison médicale de connaître l’orientation sexuelle de leur soignant ou toute autre caractéristique invisible qui n’affecte pas les soins ou les résultats du patient.

Autres conséquences à considérer

Bien que le Dr James n’ait pas l’obligation d’informer Mme Raymond de son orientation sexuelle, sa question sur les gays à Cedar devrait l’amener à considérer sa stratégie à long terme pour gérer le chevauchement entre son rôle professionnel et sa vie personnelle. Dans une communauté conservatrice, la révélation de l’orientation sexuelle peut ruiner la pratique d’un médecin gay si les patients ayant des convictions homophobes décident de se faire soigner ailleurs. Les médecins homosexuels ou bisexuels risquent d’être victimes de discrimination, de perdre leur pratique et leurs revenus ou, du moins, de mettre à mal la relation patient-médecin. Si le Dr James est le seul médecin qui fournit des soins obstétriques dans la communauté, il est moins probable que les patientes enceintes quittent son cabinet, mais le risque de discrimination de la part de ce patient et d’autres personnes demeure.

Dans le même temps, les coûts de la non-divulgation ne sont pas à négliger. La perte d’intégrité personnelle, les coûts émotionnels et psychologiques du « changement de pronom » et la gestion active de sa présentation peuvent prendre beaucoup de temps et être épuisants. Les esquives et les omissions de sujets couramment abordés dans des situations sociales peuvent ajouter à la gêne dans la relation patient-médecin. Des questions sociales et amicales anodines peuvent conduire à la nécessité de divulguer ou de mentir. Abha Agrawal raconte les difficultés qu’elle a rencontrées pour répondre aux questions d’un patient sur sa vie privée – elle vivait avec sa compagne depuis 20 ans et se considérait comme mariée – lors d’un examen pelvien. Après avoir dit à la patiente en question qu’elle était mariée, on lui a posé des questions complémentaires sur son « mari » et, dans le feu de l’action, elle a répondu comme si son partenaire était un homme : « À cette fraction de seconde, c’était la meilleure décision que je pouvais prendre. Aurait-il été préférable de lui dire la vérité ? » ?

Dans un éditorial publié en 2004 dans le British Medical Journal, David Hughes écrit

Bien que les professionnels de la santé puissent décider à l’avance d’être ouverts sur leur orientation sexuelle (de faire leur « out ») ou d’éviter de la révéler… il serait irréaliste de penser que chaque consultation de routine pourrait être précédée d’une explication de la préférence sexuelle. La plupart des praticiens se retrouvent à négocier soigneusement leur chemin à travers les interactions, prenant des décisions d’un moment à l’autre sur la pertinence de leur identité sexuelle dans la situation et sur le degré d’ouverture qu’il convient d’avoir.

Du côté positif, Jennifer Potter écrit que le fait d’être « out » avec ses patients peut être responsabilisant. « Cela me permet d’être moi-même, d’intégrer mes vies publiques et privées, d’exprimer mes opinions et de célébrer toutes mes réalisations, et de travailler passionnément à accroître la tolérance et l’acceptation » . De plus, la relation patient-médecin est basée sur la confiance, et « une divulgation franche évite d’embarrasser les personnes qui pourraient autrement supposer l’hétérosexualité » .

Dr James, d’une certaine manière, est chanceux des circonstances dans lesquelles le sujet a été soulevé. Il serait facile d’éluder le sujet avec Mme Raymond dans ce moment particulier en raison de la façon dont elle l’a soulevé, mais que se passera-t-il si le prochain patient pose des questions sur sa femme ? Il doit se préparer à l’avenir. Idéalement, un médecin qui prévoit d’exercer dans une ville très unie – en particulier une ville conservatrice – devrait se préparer à des questions comme « Êtes-vous marié ? » pour éviter d’avoir à prendre des décisions sur-le-champ. Il peut également être sage d’enquêter sur l’atmosphère générale d’une ville et d’y réfléchir avant de s’y installer.

La décision du Dr James de révéler son orientation sexuelle est une décision personnelle, subjective et compliquée, avec des risques et des avantages que lui seul peut peser. Il doit se poser les questions suivantes – et peut-être d’autres :

• Qui sait qu’il est homosexuel ? Son partenaire commercial le sait-il ? D’autres personnes en ville ? (L’implication semble être que personne ne le sait, mais peut-être que les amis personnels du Dr. James le savent.)
• Est-ce qu’il veut que Mme Raymond le sache ? (Il doit évaluer sa réaction potentielle sur le moment.)
• Est-ce qu’il veut que d’autres personnes le sachent ? (Il ne peut pas s’attendre à ce qu’elle ne le dise à personne.)
• Peut-il supporter de la perdre comme patiente ?
• Peut-il supporter de perdre d’autres patients ?
• Comment son associé réagirait-il ? A-t-il menti ou trompé les gens de Cedar sur sa vie personnelle (par exemple, en mettant la photo d’une femme sur son bureau), ce qui mettrait en danger sa crédibilité s’il décidait de faire son coming-out, ou a-t-il simplement été discret sur sa vie personnelle ? (Perte d’emploi, ostracisme social, et ainsi de suite.)
• Est-il en relation avec quelqu’un ? Si oui, le partenaire est-il désireux d’être reconnu ou souhaite-t-il garder la relation privée ou est-il ambivalent ? Quels sont les facteurs de stress sur cette relation du fait de la clandestinité ? En outre, vivent-ils ensemble ? Comment cette cohabitation est-elle reconnue publiquement ? (« Colocataires » ?)
• Y a-t-il d’autres gays en ville qui bénéficieraient du fait qu’une autorité professionnelle respectée en ville fasse son coming out ? y compris des patients gays, dont il peut ou non avoir connaissance et qui pourraient bénéficier (de manière générale ou en termes de comportement de santé) de savoir que leur médecin est gay ? Le Dr James a-t-il l’obligation, à quelque degré que ce soit, de défendre les intérêts d’autres personnes homosexuelles ? (c’est-à-dire, jusqu’à quel point les choses peuvent-elles devenir violemment homophobes dans cette ville ?) Y a-t-il des mesures qu’il peut prendre avant ou après son coming out pour se protéger et protéger les autres, si nécessaire ?
• Combien de temps prévoyait-il initialement de vivre et de pratiquer à Cedar ? Est-ce qu’il construit une vie là-bas ? Juste endurer quelques années avant de chercher à pratiquer ailleurs ? Pourrait-il vivre dans une autre ville tout en conservant son cabinet à Cedar ?

Le Dr James devrait faire son coming out « quand et où il se sent en sécurité… les médecins lesbiennes, gays et bisexuels rejoignent les autres sur le lieu de travail dans les conversations informelles et honnêtes qui concernent la carrière, la famille et les choix personnels » . D’après ce que d’autres personnes citées ici ont dit, il semble préférable que le Dr James ne crée pas une tromperie dont il devra ensuite se souvenir et à laquelle il devra ajouter des éléments, risquant ainsi toute crédibilité s’il décide plus tard de changer son histoire personnelle. Le Dr James a encore du travail à faire pour découvrir ce qu’il veut pour lui-même à long terme, mais le coming out n’est pas une destination. C’est un processus ; il se produira à plusieurs reprises au cours de sa vie personnelle et professionnelle, et tous les facteurs évoqués ci-dessus seront en jeu à chaque fois, mais chaque situation est différente. Il est probablement préférable d’être cohérent, mais plus important encore de prendre en compte sa sécurité dans chaque circonstance.