AMA Journal of Ethics

Case

Dr. James este un tânăr medic de îngrijire primară care își începe activitatea în comunitatea rurală Cedar, unde împarte cabinetul cu un alt medic; cel mai apropiat centru de îngrijire ambulatorie se află la 35 de mile distanță. Dr. James era extrem de necesar în Cedar. Colegul său are o pregătire minimă în obstetrică și ginecologie, iar doctorul James are un interes și o pregătire specială în domeniul sănătății femeilor. Îi place dimensiunea comunității și crede că face o diferență în ceea ce privește sănătatea pacienților săi. A devenit medicul de medicină sportivă al liceului Cedar și este voluntar la alte evenimente civice din cadrul comunității. Dr. James este homosexual și, deși a fost declarat homosexual în timpul facultății de medicină și al rezidențiatului, nu a fost deschis cu privire la orientarea sa sexuală în cadrul comunității din Cedar de teama recepției pe care ar putea să o primească.

Dr. James o vede des pe doamna Raymond. Ea este o femeie prietenoasă care are o sarcină plină de complicații. Într-o zi, după examinarea ei, doamna Raymond și doctorul James discutau despre liceul Cedar, unde copilul cel mare al doamnei Raymond urma să înceapă peste câteva luni. Doamna Raymond a făcut aluzie la o controversă recentă într-un oraș din apropiere cu privire la dorința unui elev de a aduce o parteneră de același sex la balul de absolvire și a spus: „Sunt doar îngrijorată… cum putem fi siguri că copiii de aici nu sunt… așa? Dr. James, puteți face ceva pentru a vă asigura că nu se întâmplă așa ceva la liceul Cedar? Încerci să-ți ții copiii în siguranță, să-i protejezi, dar nu știi niciodată ce influențe rele sunt acolo.” Dr. James nu a vorbit, așa că doamna Raymond a continuat: „Adică, dacă aș afla vreodată că a fost unul dintre ei aici – în special un profesor sau un antrenor – nu știu ce aș face.”

Comentarii

Acest caz ridică câteva întrebări etice fundamentale despre relația pacient-medic, inclusiv: Ce constituie informațiile private ale medicilor? Sunt aceste informații relevante pentru consimțământul în cunoștință de cauză sau pentru comunicarea cu pacientul și sunt pacienții îndreptățiți să cunoască detalii private despre medicii lor? Au medicii obligația de a dezvălui astfel de informații? Care sunt avantajele și dezavantajele dezvăluirii?

Homofobia în relația pacient-medic

Pentru a înțelege nuanțele dezvăluirii orientării sexuale de către profesioniștii din domeniul sănătății, este important să se analizeze impactul homofobiei asupra asistenței medicale. Homosexualitatea a fost considerată o tulburare patologică de către Manualul diagnostic și statistic al tulburărilor mentale până în 1973 . Până în prezent, prejudecățile societății împotriva medicilor homosexuali persistă. Într-un studiu din 1998, mai mult de unul din 10 pacienți a răspuns că ar refuza să consulte un medic homosexual, lesbian sau bisexual („GLB”). Mai mult de 50 la sută dintre cei 346 de respondenți au declarat că „medicii GLB ar fi incompetenți” și că ei (respondenții) s-ar simți „inconfortabil cu un medic GLB” . Zece ani mai târziu, Lee et al. au constatat că mai mult de 30 la sută dintre respondenți și-ar schimba medicul dacă ar afla că al lor este homosexual și mai mult de 35 la sută și-ar schimba furnizorii dacă clinicieni homosexuali ar fi angajați acolo unde au primit asistență medicală .

Dezvăluirea orientării sexuale oferă o oportunitate pentru discuții și educație cu privire la gen, sexualitate și alți factori sociali care contribuie la starea de sănătate. Cu toate acestea, au medicii datoria de a se angaja într-un astfel de discurs atunci când acesta se referă la ei înșiși și nu la pacienți? Multe considerente intră în această decizie foarte personală, inclusiv nivelul de confort al unei persoane în ceea ce privește discuția despre orientarea sexuală în general, sentimentul de amenințare percepută și dorința de a dezvălui caracteristici și informații personale.

Physician Privacy: Ce este?

În timp ce unele legi și coduri asigură o anumită măsură de confidențialitate profesională pentru informații despre performanțele, finanțele și practicile clinice ale medicilor, nu există nicio prevedere legală existentă pentru confidențialitatea personală a medicilor – de ex, protecția informațiilor sau a detaliilor care nu decurg din sau nu țin de calificările și obligațiile profesionale ale medicului sau de cunoștințele, performanțele și judecata clinică a medicului – probabil pentru că aceste informații nu sunt legate de performanță.

Este necesară dezvăluirea personală pentru consimțământul informat al pacientului?

Nu există niciun motiv să se creadă că orientarea sexuală a unui medic ar avea un impact asupra ratelor de performanță sau a rezultatelor în materie de sănătate mai mult decât alte caracteristici, de exemplu, sexul medicului. Ceea ce poate afecta orientarea sexuală este confortul perceput de unii pacienți și comportamentele de sănătate. Pe de o parte, dezvăluirea unui pacient homosexual poate demonstra afinitate și poate duce la o comunicare îmbunătățită și la o relație pacient-medic îmbunătățită; pe de altă parte, în cazul unui pacient conservator, o astfel de dezvăluire poate duce la solicitări de însoțitori sau de medici de sex concordant.

Dar în ce măsură ar trebui să fie îngăduite eventualele niveluri de confort ale anumitor pacienți? Pacienții nu au niciun motiv medical pentru a cunoaște orientarea sexuală a îngrijitorului lor sau orice altă caracteristică invizibilă care nu afectează îngrijirea sau rezultatul pacientului.

Alte consecințe de luat în considerare

Deși doctorul James nu are obligația de a o informa pe doamna Raymond despre orientarea sa sexuală, întrebarea ei despre homosexualii din Cedar ar trebui să îl determine să se gândească la strategia sa pe termen lung pentru gestionarea suprapunerii dintre rolul său profesional și viața personală. Într-o comunitate conservatoare, dezvăluirea orientării sexuale poate ruina practica unui medic homosexual dacă pacienții cu convingeri homofobe decid să caute îngrijire în altă parte. Medicii care sunt homosexuali sau bisexuali s-ar putea confrunta cu discriminarea, pierderea practicii și pierderea veniturilor sau, cel puțin, ar putea tensiona relația medic-pacient. Dacă doctorul James este singurul medic care oferă îngrijire obstetricală în comunitate, este mai puțin probabil ca pacientele gravide să-i părăsească cabinetul, dar potențialul de discriminare din partea acestei paciente și a altora rămâne.

În același timp, costurile nedivulgării nu sunt de neglijat. Pierderea integrității personale, costurile emoționale și psihologice ale „schimbării pronumelui” și gestionarea activă a propriei prezentări pot fi consumatoare de timp și epuizante. Evițările și omisiunile unor subiecte discutate în mod obișnuit în situații sociale pot adăuga un plus de stânjeneală în relația pacient-medic. Întrebările sociale și prietenoase nevinovate pot duce la necesitatea de a dezvălui sau de a minți. Abha Agrawal scrie despre provocările de a răspunde la întrebările unui pacient cu privire la viața sa personală – ea trăia cu partenera sa de 20 de ani și se considera căsătorită – în timpul unui examen pelvian. După ce i-a spus pacientului în cauză că este căsătorită, i s-au pus întrebări suplimentare despre „soțul” ei și, în toiul momentului, a răspuns ca și cum partenerul ei ar fi fost bărbat. „În acea fracțiune de secundă, a fost cea mai bună decizie pe care puteam să o iau. Ar fi fost mai bine să-i spun adevărul?”

Într-un editorial din 2004 din British Medical Journal, David Hughes scrie

Deși profesioniștii din domeniul sănătății pot hotărî în prealabil fie să fie deschiși în legătură cu orientarea lor sexuală (să se „scoată” pe ei înșiși), fie să evite dezvăluirea… ar fi nerealist să credem că fiecare consultație de rutină ar putea fi precedată de o explicație a preferințelor sexuale. Cei mai mulți practicieni se trezesc negociind cu atenție drumul lor prin interacțiuni, luând decizii de la un moment la altul cu privire la cât de relevantă poate fi identitatea lor sexuală pentru situație și cât de deschiși să fie .

Pe partea pozitivă, Jennifer Potter scrie că a fi „out” față de pacienții săi poate fi împuternicitor. „Îmi permite să fiu eu însămi, să-mi integrez viața publică și cea privată, să-mi exprim opiniile și să-mi sărbătoresc toate realizările și să lucrez cu pasiune pentru a crește toleranța și acceptarea” . Mai mult decât atât, relația medic-pacient se bazează pe încredere, iar „dezvăluirea directă evită stânjenirea persoanelor care altfel ar putea presupune heterosexualitatea” .

Dr. James, într-un fel, este norocos în ceea ce privește circumstanțele în care a apărut acest subiect. Ar fi ușor să ocolească subiectul cu doamna Raymond în acest moment particular din cauza modului în care l-a ridicat, dar ce se întâmplă dacă următorul pacient întreabă despre soția sa? El trebuie să se pregătească pentru viitor. În mod ideal, un medic care plănuiește să profeseze într-un oraș foarte unit – în special într-unul conservator – ar trebui să se pregătească pentru întrebări precum „Sunteți căsătorit?” pentru a evita să fie nevoit să ia decizii pe loc. De asemenea, ar putea fi înțelept să investigheze atmosfera generală a unui oraș și să o ia în considerare înainte de a se muta acolo.

Decizia doctorului James de a-și dezvălui orientarea sexuală este una personală, subiectivă și complicată, cu riscuri și beneficii pe care numai el le poate cântări. El trebuie să-și pună următoarele întrebări – și poate și altele:

• Cine știe că este homosexual? Partenerul său de afaceri știe? Alte persoane din oraș? (Implicația pare a fi că nimeni nu știe, dar poate că prietenii personali ai doctorului James știu.)
• Vrea ca doamna Raymond să știe? (Trebuie să cântărească reacția ei potențială în acest moment.)
• Vrea ca alți oameni să știe? (Nu se poate aștepta ca ea să nu spună nimănui.)
• Poate suporta să o piardă ca pacient?
• Poate suporta să piardă alți pacienți?
• Cum ar reacționa partenerul său de cabinet? Și-ar putea pierde cu totul cabinetul?
• A mințit sau a indus în eroare oamenii din Cedar cu privire la viața sa personală (de exemplu, punând o fotografie a unei femei pe birou) – ceea ce i-ar pune în pericol credibilitatea dacă sau când ar decide să iasă la iveală – sau pur și simplu a fost privat în ceea ce privește viața sa personală?
• Este pregătit să facă față celor mai grave consecințe potențiale? (Pierderea locului de muncă, ostracizarea socială și așa mai departe.)
• Este într-o relație cu cineva? Dacă da, partenerul este dornic să fie recunoscut sau dorește să păstreze relația privată sau este ambivalent? Care sunt factorii de stres asupra acestei relații din cauza faptului că este ascuns? În plus, locuiesc împreună? Cum este recunoscută public această coabitare? („Colegii de cameră”?)
• Există și alți homosexuali din oraș care ar beneficia de pe urma ieșirii în evidență a unei autorități profesionale respectate în oraș – inclusiv pacienți homosexuali, despre care el știe sau nu și care ar putea beneficia (în general sau în ceea ce privește comportamentul de sănătate) dacă ar ști că medicul lor este homosexual? Are Dr. James vreo obligație, în orice măsură, de a pleda pentru alți homosexuali?
• Își pune el însuși sau vreun partener sau prieten în pericol fizic prin faptul că iese în evidență? (adică, cât de violent homofobe pot deveni lucrurile în acest oraș?) Există măsuri pe care le poate lua înainte sau după ce face coming out pentru a se proteja pe sine și pe ceilalți, dacă este nevoie?
• Cât timp plănuia inițial să locuiască și să profeseze în Cedar? Își construiește o viață acolo? Doar rezistă câțiva ani înainte de a căuta să practice în altă parte? Ar putea să locuiască în alt oraș, dar să-și păstreze cabinetul în Cedar?

Dr. James ar trebui să iasă în evidență „ori de câte ori și oriunde se simte în siguranță… medicii lesbiene, homosexuali și bisexuali se alătură celorlalți la locul de muncă în conversațiile ocazionale și sincere care se referă la carieră, familie și alegeri personale” . Din ceea ce au spus și alte persoane citate aici, se pare că cel mai bine ar fi ca Dr. James să nu creeze o înșelăciune pe care apoi trebuie să și-o amintească și să o completeze, riscând în cele din urmă orice credibilitate dacă mai târziu decide să își schimbe povestea personală. Dr. James mai are mult de lucru pentru a descoperi ce vrea pentru el însuși pe termen lung – dar ieșirea nu este o destinație. Este un proces; se va întâmpla în mod repetat de-a lungul vieții sale personale și profesionale, iar toți factorii discutați mai sus vor fi în joc de fiecare dată când se va întâmpla, dar fiecare situație este diferită. Probabil că cel mai bine este să fii consecvent, dar mai important este să ții cont de siguranța lui în fiecare circumstanță.